استفاده از فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت طی درمان لقاح آزمایشگاهی

سوال مطالعه مروری

ارزیابی ایمنی و سودمندی تجویز فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت (granulocyte-colony stimulating factor; G-CSF) در زنانی که تحت لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) قرار می‌گیرند.

پیشینه

پیشنهاد شده در زنانی که همیشه آندومتر (پوشش داخلی رحم) نازک دارند یا کسانی که چندین بار شکست IVF داشته‌اند، تجویز G-CSF در طول درمان ممکن است پیامدهای IVF را بهبود بخشد. G-CSF نوعی فاکتور رشد است که مغز استخوان را برای تولید انواع خاصی از سلول‌های سفید خون تحریک می‌کند. G-CSF در آندومتر فعالیت احیاء‌کنندگی سلول‌ها را بیشتر کرده و به افزایش جریان خون کمک می‌کند. تصور می‌شود G-CSF ممکن است موفقیت IVF را با کمک به بهبود لانه‌گزینی جنین (چسبندگی به پوشش رحم) و تسهیل ادامه بارداری، افزایش دهد. این عامل درمانی می‌تواند با تزریق به داخل رحم به کمک یک سرنگ در حول‌وحوش زمان انتقال جنین یا به صورت زیر-جلدی (زیر-پوستی) پس از انتقال جنین تجویز شود.

ویژگی‌های مطالعه

ما 13 کارآزمایی (1070 زن) را یافتیم که به مقایسه G-CSF با دارونما (placebo) یا عدم درمان پرداختند. نه کارآزمایی نقش G-CSF را در زنان تحت IVF ارزیابی کردند، اکثریت کارآزمایی‌ها شامل زنانی با دو یا چند تلاش شکست خورده IVF بودند. چهار کارآزمایی باقی‌مانده نقش G-CSF را در زنان مبتلا به آندومتر نازک که تحت IVF قرار گرفتند، بررسی کردند. شواهد تا فوریه 2019 به‌روز است.

نتایج کلیدی

ما مطمئن نیستیم که تجویز G-CSF در مقایسه با دارونما یا عدم درمان در زنان تحت IVF، شانس بارداری ادامه‌دار یا نرخ کلی بارداری بالینی را بهبود بخشد یا باعث کاهش نرخ سقط جنین شود. برای یک کلینیک معمول با 16% میزان بارداری ادامه‌دار، انتظار می‌رود تجویز G-CSF منجر به نرخ بارداری ادامه‌دار بین 14% و 50% شود. هیچ مطالعه‌ای نرخ بارداری چند-قلویی را گزارش نکرد. فقط چهار کارآزمایی عوارض جانبی را به عنوان یک پیامد گزارش کردند، و هیچ یک از آنها هیچ گزارشی را از عوارض جانبی ماژور پس از تجویز G-CSF یا دارونما/عدم درمان ارائه ندادند.

کیفیت شواهد

بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که تجویز G-CSF در زنان تحت IVF، بارداری ادامه‌دار را بهبود می‌بخشد یا میزان سقط جنین را کاهش می‌دهد یا خیر. کیفیت شواهد به دلیل خطر سوگیری (bias) کاهش یافت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که تجویز G-CSF در مقایسه با عدم درمان یا دارونما، باعث بهبود بارداری ادامه‌دار یا نرخ کلی بارداری بالینی یا کاهش میزان سقط جنین در زنان نابارور تحت ART، چه در تمام زنان یا در کسانی که آندومتر نازک دارند، شود. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که تجویز G-CSF ممکن است نرخ بارداری بالینی را در زنان با دو یا چند شکست قبلی در IVF بهبود بخشد، اما مطالعات وارد شده پنهان‏‌سازی تخصیص نامشخص داشته یا در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد قرار داشتند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

به نظر می‌رسد فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت (granulocyte-colony stimulating factor; G-CSF) نقش مهمی را در روند لانه‌گزینی جنین و تداوم بارداری ایفا می‌کند. این عامل دارویی در طول درمان لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) برای زنان نابارور که به‌طور مزمنی آندومتر نازک داشته و کسانی که قبلا شکست‌های متعدد IVF داشته‌اند، استفاده می‌شود. در حال حاضر مشخص نیست که G-CSF در بهبود نتایج پس از فن‌آوری کمک‌باروری (assisted reproductive technology; ART) موثر است یا خیر.

اهداف: 

بررسی اثربخشی و ایمنی G-CSF در زنانی که تحت ART قرار دارند.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را در فوریه 2019 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کرده و مجموعه مقالات کنفرانس‌های مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه تجویز G-CSF در مقابل عدم درمان یا دارونما (placebo) در زنان نابارور تحت درمان IVF پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربال کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از نرخ تولد زنده و نرخ سقط جنین به دنبال تجویز G-CSF. ما نرخ بارداری ادامه‌دار را در مواردی گزارش کرده‌ایم که مطالعات تولد زنده را گزارش نکردند، در عوض به گزارش بارداری ادامه‌دار پرداختند. پیامدهای ثانویه شامل نرخ بارداری بالینی، نرخ بارداری چند-قلویی، عوارض جانبی، نرخ بارداری اکتوپیک، کوچک بودن نوزاد برای سن بارداری در بدو تولد، جفت چسبنده غیر-طبیعی، و نرخ ناهنجاری مادرزادی بودند. داده‌ها را با استفاده از خطر نسبی (RR)، نسبت شانس Peto و مدل اثر ثابت آنالیز کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از معیار GRADE ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 13 کارآزمایی را شامل 522 زن که G-CSF و 528 زن که دارونما را دریافت کرده یا هیچ درمان اضافی را در طول IVF دریافت نکردند، وارد کردیم. محدودیت‌های اصلی در کیفیت شواهد عبارت بودند از گزارش‌دهی ناکافی از روش‌های انجام مطالعه و خطر بالای سوگیری عملکرد به دلیل عدم کورسازی. فقط دو مورد از 13 کارآزمایی‌ وارد شده را در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، پیامد اولیه اثربخشی را در مورد نرخ تولد زنده گزارش نکردند.

ما مطمئن نیستیم که تجویز G-CSF باعث بهبود میزان بارداری ادامه‌دار در مقایسه با کنترل در زنان ناباروری می‌شود که تحت AR‌T قرار می‌گیرند یا خیر (RR: 1.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 3.08؛ 1 RCT؛ شرکت‏‌کنندگان = 150؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). برای یک کلینیک معمول با 16% میزان بارداری ادامه‌دار، انتظار می‌رود تجویز G-CSF منجر به نرخ بارداری ادامه‌دار بین 14% و 50% شود. ما مطمئن نیستیم که تجویز G-CSF در مقایسه با کنترل، در زنان ناباروری که تحت AR‌T قرار می‌گیرند، میزان سقط جنین را کاهش می‌دهد یا خیر (نسبت شانس Peto؛ 0.40؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.77؛ 2 RCT؛ شرکت‏‌کنندگان = 291؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ما مطمئن نیستیم که تجویز G-CSF در مقایسه با کنترل باعث بهبود نرخ بارداری بالینی کلی در زنان ناباروری می‌شود که تحت AR‌T قرار می‌گیرند یا خیر (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 1.32 تا 2.06؛ 12 RCT؛ شرکت‏‌کنندگان = 1050؛ I² = 19%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). برای یک کلینیک معمول با 18% نرخ بارداری بالینی، انتظار می‌رود تجویز G-CSF منجر به نرخ بارداری بالینی بین 23% و 37% شود. ما مطمئن نیستیم که تجویز G-CSF در مقایسه با کنترل باعث بهبود نرخ بارداری بالینی در جمعیت انتخاب نشده IVF شود (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.68؛ 2 RCT؛ شرکت‏‌کنندگان = 291؛ I² = 32%؛ شواهد با کیفیت پائین).

تجزیه‌وتحلیل حساسیت محدود به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری نشان می‌دهد هیچ شواهدی از تفاوت در بارداری بالینی پس از تجویز G-CSF در مقابل گروه کنترل در جمعیت انتخاب نشده IVF وجود ندارد (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.81 تا 2.65؛ 1 RCT؛ شرکت‌کنندگان = 150).

تجویز G-CSF در مقایسه با گروه کنترل ممکن است باعث بهبود نرخ بارداری بالینی کلی در زنانی شود که دو یا چند شکست ‌قبلی در IVF داشته‌اند (RR: 2.10؛ 95% CI؛ 1.53 تا 2.89؛ 6 RCT؛ شرکت‏‌کنندگان = 553؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، تجزیه‌وتحلیل حساسیت محدود به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری انتخاب نشان می‌دهد هیچ شواهدی از تفاوت در نرخ بارداری بالینی پس از تجویز G-CSF در مقابل گروه کنترل در زنانی با دو یا چند شکست ‌قبلی در IVF وجود ندارد (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.75 تا 5.33؛ 1 RCT؛ شرکت‌کنندگان = 100). در زنان ناباروری که آندومتر نازک داشته و تحت ART قرار می‌گیرند، مطمئن نیستیم که تجویز G-CSF در مقایسه با کنترل باعث بهبود نرخ بارداری بالینی شود (RR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.63؛ 4 RCT؛ شرکت‏‌کنندگان = 206؛ I² = 30%؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای در این زیرگروه در یک تجزیه‌وتحلیل حساسیت محدود به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری انتخاب باقی نماند.

هیچ مطالعه‌ای نرخ بارداری چند-قلویی را گزارش نکرد. فقط چهار کارآزمایی عوارض جانبی را به عنوان یک پیامد گزارش کردند، و هیچ یک از آنها هیچ گزارشی را از عوارض جانبی ماژور پس از تجویز G-CSF یا دارونما/عدم درمان ارائه ندادند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری