چرا بهبود تشخیص سرطان پوست مهم است؟
انواع مختلفی از سرطان پوست وجود دارد. ملانوم (melanoma) یکی از خطرناک‌ترین انواع سرطان است و شناسایی زودهنگام آن مهم است تا بتوان آن را برداشت. اگر هنگام اولین مراجعه به پزشکان تشخیص داده نشود (تحت عنوان یک نتیجه تست منفی کاذب نیز شناخته می‌شود) درمان ممکن است به تعویق افتاده و باعث انتشار ملانوم به سایر اعضای بدن و احتمالا باعث مرگ‌ومیر زودهنگام شود. کارسینوم سلول سنگفرشی پوست (cutaneous squamous cell carcinoma; cSCC) و کارسینوم سلول پایه‌ای (basal cell carcinoma; BCC) معمولا سرطان موضعی پوست هستند، با این حال cSCC ممکن است به سایر قسمت‌های بدن گسترش یابد و BCC ممکن است در صورت عدم تشخیص زودهنگام منجر به بدشکلی شود. نامیدن چیزی به نام سرطان پوست، زمانی که در واقع سرطان پوست نیست (یک نتیجه مثبت کاذب) ممکن است منجر به جراحی غیر-ضروری و تحقیقات دیگری شود که باعث ایجاد استرس و نگرانی برای بیمار شود. تشخیص صحیح مهم است. تشخیص اشتباه یک سرطان پوست می‌تواند منجر به درمان اشتباه یا منجر به تاخیر در درمان موثر شود.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم تله‌درماتولوژی برای شناسایی افرادی که دارای ضایعات پوستی نیازمند ارجاع به یک متخصص درماتولوژیست (پزشک مربوط به بیماری پوست) هستند به اندازه کافی دقیق است یا خیر و اینکه چه کسی می‌تواند اطمینان بدهد که ضایعه آنها (آسیب یا تغییر پوست) بدخیم نیست. 22 مطالعه را برای پاسخ به این سوال وارد کردیم.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
تله‌درماتولوژی به معنی ارسال تصاویر ضایعات پوستی یا بثورات به متخصص پوست برای مشاوره در تشخیص یا مدیریت است. این یک راه برای پزشکان مراقبت‌های اولیه (پزشکان عمومی (general practitioners; GPs)) است تا نظر متخصص درماتولوژیست را بدون ارجاع بیماران از طریق روش طبیعی ارجاع به دست بیاورند. این روش درمان می‌تواند شامل ارسال عکس یا تصاویر بزرگ از یک ضایعه پوستی گرفته شده با یک دوربین خاص (درماتوسکوپ) به یک متخصص پوست برای دیدن یا ممکن است شامل بحث فوری در مورد ضایعه پوستی بین یک GP و یک متخصص پوست با استفاده از ویدئوکنفرانس باشد.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مرور شامل 22 مطالعه بود، 16 مطالعه که به مقایسه تشخیص‌های تله‌درماتولوژی با تشخیص‌های قطعی نهایی (دقت تشخیصی) برای 4057 ضایعه و 879 مورد بدخیم پرداختند و پنج مطالعه به مقایسه تصمیمات تله‌درماتولوژی با تصمیماتی پرداختند که با حضور بیمار (دقت ارجاع) برای 1449 ضایعه و 270 مورد «مثبت» انجام شد.
مطالعات از نظر نوع افراد مبتلا به ضایعات مشکوک سرطان پوست وارد شده و نوع استفاده از تله‌درماتولوژی با یکدیگر متفاوت بودند. یک تخمین معتبر واحد از دقت تله‌درماتولوژی انجام نشد. برای تشخیص درست یک ضایعه به عنوان سرطان پوست، داده‌ها نشان دادند که کم‌تر از 7% از ضایعات پوستی بدخیم توسط تله‌درماتولوژی از دست رفتند. نتایج مطالعه متغیرتر از آن بودند که به ما بگویند چه تعداد از افراد به صورت غیر-ضروری پس از یک مشاوره تله‌درماتولوژی، به ملاقات با یک متخصص درماتولوژی ارجاع داده شدند. با این حال، بدون دسترسی به خدمات تله‌درماتولوژی، اکثر ضایعات وارد شده در این مطالعات احتمالا به یک درماتولوژیست ارجاع داده خواهند شد.
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابل اعتماد هستند؟
در مطالعات وارد شده، تشخیص نهایی سرطان پوست از طریق بیوپسی ضایعه انجام شد (نمونه‌برداری کوچک از ضایعه به‌طوری که بتوان آن را زیر یک میکروسکوپ بررسی کرد) و عدم وجود سرطان پوست از طریق بیوپسی یا پیگیری در طول زمان تایید شد تا اطمینان حاصل شود که ضایعه پوستی از نظر ملانوم منفی باقی مانده است. این احتمالا یک روش قابل اعتماد برای تصمیم‌گیری درباره این موضوع است که افراد واقعا سرطان پوست دارند یا خیر. در چند مطالعه، تشخیص عدم وجود سرطان پوست به جای بیوپسی توسط متخصص پوست انجام شد. احتمال کم‌تری وجود دارد که این یک روش قابل اعتماد برای تصمیم‌گیری درباره این موضوع باشد که افراد واقعا سرطان پوست داشتند یا خیر*. گزارش‌دهی ضعیف از آنچه که در این مطالعه انجام شد بیان اینکه نتایج این مطالعه چقدر قابل اعتماد است را دشوار کرد. ورود تعدادی از بیماران از کلینیک‌های تخصصی به جای مراکز مراقبت‌های اولیه همراه با راه‌های مختلف انجام تله‌درماتولوژی مشکلات شایعی بود.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات در: اروپا (64%)، آمریکای شمالی (18%)، آمریکای جنوبی (9%) یا اقیانوسیه (9%) انجام شدند. میانگین سن افراد مورد مطالعه 52 سال بود؛ با این حال، چندین مطالعه حداقل افراد زیر 16 سال را وارد کردند. درصد افراد مبتلا به سرطان پوست بین 2% تا 88% با میانگین 30% بود، که بسیار بیش‌تر از آنچه که در مراکز مراقبت‌های اولیه مشاهده شد، بوده است.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
تله‌درماتولوژی احتمالا راه خوبی برای کمک به GPها است تا تصمیم بگیرند که کدام ضایعات پوستی باید توسط متخصص پوست رویت شوند. مرور ما نشان می‌دهد که استفاده از تصاویر بزرگ، علاوه بر عکس‌های ضایعه، دقت را بهبود می‌بخشد. برای ایجاد بهترین روش ارائه خدمات تله‌درماتولوژی پژوهش بیش‌تری مورد نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجو و استفاده از مطالعاتی پرداختند که تا آگوست 2016 منتشر شدند.
*در این مطالعات، بیوپسی، پیگیری بالینی یا تشخیص پزشکان متخصص، جزو مقایسه‌های مرجع بودند.
مطالعات به‌طور کلی کوچک و ناهمگون بودند و به دلیل گزارش‌دهی ضعیف، قضاوت در مورد کیفیت روش‌شناسی دشوار بود. با توجه به نگرانی‌های مربوط به قابلیت کاربرد از شرکت‌کنندگان مطالعه و دریافت تصویر ضایعه در مراکز تخصصی، نتایج ما نشان می‌دهد که تله‌درماتولوژی می‌تواند بسیاری از ضایعات بدخیم را به درستی شناسایی کند. با استفاده از آستانه تعریف شده بسیار گسترده برای شناسایی موارد یا ضایعات «احتمالا» بدخیم که باید برای اکسیزیون در نظر گرفته شوند به احتمال زیاد تریاژ مناسب این ضایعات نیاز به ارزیابی رو-در-رو توسط یک متخصص دارد. علی‌رغم افزایش استفاده از تله‌درماتولوژی در سطح بین‌المللی، شواهد پایه برای حمایت از توانایی آن برای تشخیص دقیق ضایعات و ضایعات تریاژ از مراقبت‌های اولیه تا مراقبت‌های ثانویه وجود ندارد و نیازمند ارزیابی آینده‌نگر و عملی بیش‌تری است.
تشخیص زودهنگام دقیق تمام انواع سرطان پوست برای هدایت مدیریت مناسب و بهبود موربیدیتی و بقا ضروری است. ملانوم (melanoma) و کارسینوم سلول سنگفرشی (squamous cell carcinoma; SCC) سرطان‌های پوستی پر-خطری هستند که پتانسیل متاستاز دارند و در نهایت منجر به مرگ‌ومیر می‌شوند، در حالیکه کارسینوم سلول پایه‌ای (basal cell carcinoma; BCC) معمولا موضعی بوده و پتانسیل نفوذپذیری و آسیب را به بافت اطراف دارد. اضطراب در مورد از دست دادن موارد قابل درمان زودهنگام باید در برابر ارجاع نامناسب و اکسیزیون غیر-ضروری ضایعات خوش‌خیم متعادل شود. تله‌درماتولوژی (teledermatology)، برای پزشکان عمومی، دسترسی به نظر یک درماتولوژیست متخصص را برای ضایعات پوستی که مشکوک در نظر می‌گیرند، بدون ارجاع بیماران از طریق مسیر ارجاع طبیعی، فراهم می‌کند. مشاوره‌های تله‌درماتولوژی می‌تواند «ذخیره و ارسال» با تصاویر الکترونیکی دیجیتال از یک ضایعه باشد که برای یک درماتولوژیست ارسال می‌شود تا آن ضایعه را بعدا مرور کند، یا می‌تواند شامل مشاوره‌های زنده و تعاملی با استفاده از ویدئوکنفرانس باشد تا در یک زمان، بیمار، ارجاع دهنده و درماتولوژیست با یکدیگر ارتباط داشته باشند.
تعیین دقت تشخیصی تله‌درماتولوژی برای تشخیص هر نوع سرطان پوست (ملانوم، BCC یا کارسینوم سلول سنگفرشی پوست (cutaneous squamous cell carcinoma; cSCC)) در بزرگسالان و مقایسه دقت آن با تشخیص فردی.
یک جست‌وجوی جامع را در بانک‌های اطلاعاتی زیر از ابتدا تا آگوست 2016 انجام دادیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ CPCI؛ Zetoc؛ Index Citation Index؛ مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده؛ NIHR Clinical Research Network Portfolio Database و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. ما فهرست منابع را مطالعه و مقالات مرور سیستماتیک را منتشر کردیم.
مطالعات ارزیابی کننده تشخیص سرطان پوست برای تله‌درماتولوژی به تنهایی، یا در مقایسه با تشخیص رو-در-رو توسط یک پزشک متخصص، در مقایسه با استاندارد مرجع تایید هیستولوژیک یا پیگیری بالینی و نظر متخصص. هم‌چنین مطالعاتی را وارد کردیم که به ارزیابی دقت ارجاع تله‌درماتولوژی در مقایسه با استاندارد مرجع تشخیص رو-در-رو توسط یک پزشک متخصص پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد استخراج داده و ارزیابی کیفیت استخراج کردند (بر اساس QUADAS-2). با نویسندگان مطالعات وارد شده که اطلاعات مربوط به شرایط هدف هر نوع سرطان پوست از دست رفته را داشتند، تماس گرفتیم. اگر داده‌ها اجازه می‌دادند، ما خلاصه حساسیت‌ها و ویژگی‌ها را با استفاده از مدل سلسله مراتبی دو متغیره (bivariate hierarchical model) ارزیابی می‌کردیم. با توجه به کمبود داده، هیچ موردی را از تحقیقات covariate برای این مرور انجام ندادیم. برای اهداف توصیفی، تخمین‌های حساسیت و ویژگی را با نمودار انباشت (forest plot) جفتی برای آستانه تشخیص و شرایط هدف مورد نظر نمایش دادیم.
این مرور 22 مطالعه را وارد کرد که دقت تشخیصی داده‌های مربوط به 4057 ضایعه و 879 مورد بدخیم (16 مطالعه) و داده‌های دقیق ارجاع را برای داده‌های گزارش شده در مورد 1449 ضایعه و 270 مورد «مثبت» توسط تصمیم استاندارد مرجع رو-در-رو (شش مطالعه) گزارش کردند. کیفیت روش‌شناسی با توجه به گزارش‌دهی ضعیف که مانع ارزیابی شد، متغیر بود. خطر کلی سوگیری (bias) برای انتخاب شرکت‌کننده، استاندارد مرجع و جریان شرکت‌کننده و زمان‌بندی در حداقل نیمی از تمام مطالعات، بالا یا نامشخص بود؛ اغلب مطالعات از نظر تست شاخص در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. قابلیت کاربرد یافته‌های مطالعه به دلیل اینکه اغلب مطالعات در تمام حوزه‌های ارزیابی شده شرکت‌کنندگان را از مراکز مراقبت‌های ثانویه یا کلینیک‌های تخصصی به جای مراکز مراقبت‌های اولیه و مبتنی بر اجتماع به کار گرفته بودند که بسیار احتمال داشت در آنها تله‌درماتولوژی مورد استفاده قرار بگیرد و به دلیل گرفتن تصاویری از ضایعه توسط درماتولوژیست یا در مراکز تخصصی تصویربرداری به جای متخصصین مراقبت‌های اولیه، در معرض نگرانی بالا یا نامشخصی قرار داشتند.
هفت مطالعه داده‌هایی را مربوط به شرایط هدف اولیه هر نوع سرطان پوست ارائه کردند (1588 ضایعه و 638 مورد بدخیم). برای تشخیص صحیح ضایعات به عنوان بدخیم با استفاده از تصاویر فتوگرافیک، خلاصه حساسیت 94.9% (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 90.1% تا 97.4%) و خلاصه ویژگی 84.3%؛ (95% CI؛ 48.5% تا 96.8%) بود (از چهار مطالعه). تخمین مطالعه مجزا با استفاده از تصاویر درموسکوپیک یا ترکیبی از تصاویر فوتوگرافیک و درموسکوپیک عموما حساسیت‌های بالا را با ویژگی بسیار متغیری نشان داد. داده‌های مقایسه‌ای محدود، دقت تشخیصی مشابهی را بین ارزیابی تله‌درماتولوژی و تشخیص فردی توسط یک درماتولوژیست نشان داد؛ با این حال، داده‌ها برای نتیجه‌گیری‌های قطعی بسیار نادر بودند. حساسیت‌ها و ویژگی‌ها برای تشخیص ملانوم تهاجمی یا گونه‌های غیر-معمول ملانوسیت داخل اپیدرم بسیار متغیر بودند. حساسیت‌ها بین 59%؛ (95% CI؛ 42% تا 74%) تا 100%؛ (95% CI؛ 48% تا 100%) و ویژگی بین 30%؛ (95% CI؛ 22% تا 40%) تا 100%؛ (95% CI؛ 93% تا 100%)، با آستانه‌های تشخیصی گزارش شده از جمله تشخیص صحیح ملانوم، طبقه‌بندی ضایعات به عنوان «غیر-معمولی» یا «معمولی» و تصمیم به ارجاع یا برداشتن ضایعه بود.
داده‌های دقت ارجاع در مقایسه تله‌درماتولوژی در برابر یک استاندارد مرجع رو-در-رو، توافق خوبی برای ضایعاتی در نظر گرفته شد که نیاز به چند عمل مثبت با ارزیابی رو-در-رو دارند (حساسیت‌های بیش از 90%). هنگام ارزیابی رو-در-رو ضایعاتی که نگرانی کم‌تری در مورد آنها وجود دارد (به عنوان مثال برای ضایعاتی که اکسیزیون یا ارجاع برای آنها توصیه نمی‌شود)، توافق با ویژگی‌های تله‌درماتولوژی که از 57%؛ (95% CI؛ 39% تا 73%) تا 100%؛ (95% CI؛ 86% تا 100%) بسیار متغیر بود، نشان می‌دهد که ارزیابی از راه دور به احتمال زیاد برداشتن ضایعه، ارجاع یا پیگیری را در مقایسه با تصمیمات شخصی توصیه می‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.