چرا بهبود تشخیص سرطان پوست مهم است؟
چندین نوع سرطان پوست مختلف وجود دارد. شایع‌ترین آنها کارسینوم سلول بازال (basal cell carcinoma; BCC) است. BCC یک سرطان موضعی است که می‌تواند رشد کرده و پوست اطراف ضایعه را تخریب کند. آنها به ندرت مانند سایر سرطان‌ها در داخل بدن گسترش می‌یابند. BCCهای کم‌خطر سطحی یا کوچک می‌توانند به‌طور کلی به جای جراحی، با درمان‌هایی مانند کرم‌ها درمان شوند، در حالی که بهتر است BCCهایی که بیشتر احتمال دارد رشد کرده و گسترش یابند، از طریق جراحی برداشته شوند. در صورتی که BCCها بسیار بزرگ باشند یا امکان برداشتن آنها از طریق جراحی وجود نداشته باشد، پرتودرمانی (درمانی که در آن از تابش/اشعه برای کشتن سلول‌های سرطانی استفاده می‌شود) نیز می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد. کارسینوم سلول سنگفرشی پوست (cutaneous squamous cell carcinoma; cSCC) نیز معمولا یک سرطان موضعی پوست است. این نوع از سرطان در درصد اندکی از موارد ممکن است به سایر قسمت‌های بدن گسترش یابد، بنابراین بهترین درمان برداشتن آن از طریق جراحی است. ملانوم (melanoma) یکی از خطرناک‌ترین انواع سرطان پوست است زیرا پتانسیل بالایی برای گسترش به سایر قسمت‌های بدن دارد، و از این رو، تشخیص و برداشتن زودهنگام آن حیاتی است. اگر افراد مبتلا به BCC تشخیص درستی دریافت نکنند (نتیجه تست منفی-کاذب نامیده می‌شود)، درمان آنها می‌تواند به تعویق افتد و پروسیجر جراحی پیچیده‌تر شود. تشخیص BCC زمانی که در واقع چیزی دیگری است (نتیجه مثبت-کاذب) ممکن است منجر به درمان غیر--ضروری، جراحی یا سایر بررسی‌ها و در نهایت، منجر به استرس و اضطراب بیمار شود. اگر BCC در فردی که در واقع دارای یک cSCC یا ملانوم است به درستی تشخیص داده نشود، درمان موثر می‌تواند به تاخیر افتد و این امر ممکن است منجر به افزایش احتمال گسترش cSCC یا ملانوم به سایر اندام‌های بدن شود، که می‌توانند بسیار جدی باشند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم تکنیکی که «سیتولوژی اگزفولیاتیو (exfoliative cytology)» نامیده می‌شود برای تشخیص سرطان پوست چقدر دقیق است. محققان در کاکرین نه مطالعه را برای پاسخ به این سوال یافتند. نه مطالعه مربوط به تشخیص BCC، دو مطالعه در رابطه با تشخیص cSCC و یک مطالعه در رابطه با تشخیص ملانوم صورت گرفتند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
سیتولوژی اگزفولیاتیو به معنی اسکراپ سطح مشکوک به سرطان پوست با چاقو و سپس قرار دادن لایه کوچکی از سطح اسکراپ شده روی یک اسلاید شیشه‌ای است تا سلول‌های موجود در اسکراپ رنگ‌آمیزی شده و زیر یک میکروسکوپ بررسی شوند. این عمل نسبت به بیوپسی پوست کمتر تهاجمی است و به سرعت انجام می‌شود، و نتایج بلافاصله در دسترس قرار می‌گیرند. این کار می‌تواند بیماران را از ویزیت اضافی در کلینیک برای دریافت نتایج بیوپسی پوست بی‌نیاز کند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
در این مرور نه مطالعه در مجموع با 1655 ضایعه (یک خال یا ناحیه از پوست با ظاهر غیر-معمول در مقایسه با پوست اطراف) مورد بررسی قرار گرفت تا تشخیص‌های نهایی ارائه شود*: 1120 مورد BCCs؛ 41 مورد cSCCs و 10 مورد ملانوم.
برای شناسایی BCC، هفت مطالعه تاثیر استفاده از سیتولوژی اگزفولیاتیو را برای تایید BCC در ضایعاتی که پزشکان در حال حاضر مشکوک به BCC بودن آنها بودند، نشان می‌دهند. در یک گروه با 1000 مورد از چنین ضایعاتی، که 860 مورد (86%) در واقع BCC دارند، بنابراین:
- تخمین زده شده که 853 نفر یک نتیجه سیتولوژی اگزفولیاتیو خواهند داشت که وجود BCC را تایید کند. از این تعداد 14 مورد (16%) در واقع BCC نخواهند داشت (نتیجه مثبت-کاذب)؛
- از 147 نفر با نتیجه سیتولوژی اگزفولیاتیو نشان می‌دهد که BCC وجود ندارد، 21 مورد (14%) در حقیقت واقعا BCC دارند (نتیجه منفی-کاذب).
یک مطالعه دقت سیتولوژی اگزفولیاتیو را با استفاده از میکروسکوپ دستی (درموسکوپی) برای تشخیص BCC مقایسه کرد اما از روش‌های مختلفی برای برداشتن سلول‌ها استفاده و بیمارانی را انتخاب کرد که در معرض خطر بالاتر ملانوم نسبت به هشت مطالعه دیگر بودند.
شواهد کافی برای تعیین دقت سیتولوژی اگزفولیاتیو برای تشخیص cSCC یا ملانوم وجود نداشت.
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابل اعتماد هستند؟
تعداد کم مطالعات وارد شده در این مرور، توصیف ضعیف از چگونگی انتخاب بیماران در این مطالعه، و اطلاعات محدود از نحوه استفاده از نتایج این تست برای تشخیص، باعث کاهش قابلیت اطمینان نتایج ما شد.
این مطالعات در مورد اینکه چگونه بیماران به تست سیتولوژی اگزفولیاتیو ارجاع داده شدند، توضیحی ارائه نکردند. از همه مهم‌تر اینکه، این تست فقط در افرادی استفاده شد که پزشکان قبلا از طریق نگاه به ضایعه پوستی BCC را تشخیص داده بودند. به عبارت دیگر، این تست برای تایید تشخیص پزشک مورد استفاده قرار گرفت. اکثر مطالعات افراد کافی را که دارای ضایعات پوستی با ظاهری مشابه با BCC هستند، انتخاب نکردند تا مطمئن شوند که این تست به درستی BCC را شناسایی می‌کند. این امر ممکن است باعث شود که سیتولوژی اگزفولیاتیو دقیق‌تر از آنچه که در عمل واقعی است، به نظر برسد.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات در انگلستان، اروپا و استرالیا انجام شدند. نویسندگان مطالعه به ندرت ویژگی‌های بیمار، مانند سن و محل ضایعه را توصیف کردند. درصد افرادی که در مطالعات با تشخیص نهایی BCC وارد شدند بین 18% تا 90% بودند (نه مطالعه). این میزان برای cSCC برابر با 4% و 18% (دو مطالعه)، و برای ملانوم 5% (یک مطالعه) بود. بر اساس مطالعات انجام شده اینکه بتوان گفت پزشکان چگونه تصمیم گرفته بودند که شرکت‌کنندگان مطالعه دارای ضایعه ممکن بود سرطان پوست داشته باشند، امکان‌پذیر نبود.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
در هیچ یک از پژوهش‌ها برای تشخیص سرطان پوستی که در آن بیمار برای اولین بار توسط یک پزشک معاینه می‌شد، از سیتولوژی اگزفولیاتیو استفاده نشد. نتایج این مرور نشان می‌دهد که سیتولوژی اگزفولیاتیو می‌تواند به تایید BCC در بیماران دارای ضایعات پوستی که پزشک در حال حاضر به BCC بودن آن مشکوک است، کمک کند. این تست می‌تواند برای بیماران مبتلا به BCC نیازمند به درمان‌های غیر-جراحی مانند پرتودرمانی مفید باشد، تشخیص بافت پیش از درمان باید مورد توجه قرار گیرد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجو و استفاده از مطالعاتی پرداختند که تا آگوست 2016 منتشر شدند.
*در این مطالعات، بیوپسی استاندارد مرجع (ابزار تایید تشخیص نهایی) بود.
استفاده از سیتولوژی اگزفولیاتیو برای تشخیص اولیه سرطان پوست ناشناخته است، چرا که تمام مطالعات وارد شده بر استفاده از این تکنیک برای تایید تشخیص‌های بالینی بسیار مشکوک متمرکز بودند. برای تایید BCC در ضایعات دارای نمای بالینی بسیار مشکوک، شواهدی از حساسیت و ویژگی بالا وجود دارد. از آن‌جایی که تصمیم‌گیری برای درمان BCCهای کم خطر بعید است که در عمل نیاز به تایید تشخیصی داشته باشد با توجه به این که تردید بالینی در حال حاضر بالا است، سیتولوژی اگزفولیاتیو ممکن است برای مواردی از BCC که در آن درمان بر اساس تشخیص بافت در نظر گرفته می‌شوند (به عنوان مثال پرتودرمانی) مفید باشد. تعداد کم مطالعات وارد شده، گزارش‌دهی ضعیف و کیفیت روش‌شناسی متفاوت مانع از نتیجه‌گیری‌های قوی در مورد هدایت عملکرد بالینی می‌شود. علیرغم داده‌های ناکافی در مورد استفاده از سیتولوژی برای cSCC یا ملانوم، بعید است که سیتولوژی در این زمینه‌ها مفید باشد، زیرا حفظ شکل کل ضایعه که از طریق بیوپسی در دسترس است اطلاعات مهم تشخیصی را ارائه می‌کند. با توجه به کمبود داده‌های با کیفیت خوب، مطالعات به‌خوبی طراحی شده مقایسه‌ای آینده‌نگر برای ارزیابی ارزش تشخیصی سیتولوژی اگزفولیاتیو در مقایسه با درموسکوپی و ارزش تاییدی آن در جمعیت‌های به مقدار کافی گزارش شده با احتمال بالای BCC برنامه‌ریزی شده برای درمان بیشتر که نیازمند تشخیص بافت باشند، مورد نیاز است.
تشخیص دقیق و زودهنگام تمام انواع سرطان پوست برای هدایت مدیریت مناسب، کاهش موربیدیتی و بهبود بقا ضروری است. کارسینوم سلول پایه‌ای (basal cell carcinoma; BCC) معمولا محدود به پوست است اما دارای پتانسیل نفوذپذیری و آسیب به بافت اطراف است، در حالی که کارسینوم سلول سنگفرشی پوست (cutaneous squamous cell carcinoma; cSCC) و ملانوم (melanoma) پتانسیل بالایی برای متاستاز دارند و در نهایت منجر به مرگ‌ومیر بیمار می‌شوند. سیتولوژی اگزفولیاتیو (exfoliative cytology) یک تست غیر-تهاجمی است که برای شناسایی بیماری از تکنیک اسمیر تزانک (Tzanck smear) با بررسی ساختار سلول‌های حاصل از نمونه‌های اسکراپ شده استفاده می‌کند. این پروسیجر ساده نسبت به بیوپسی پوست یک تست تشخیصی کمتر تهاجمی است و این امکان وجود دارد که برای BCC یک تشخیص فوری ارائه دهد تا از ویزیت بالینی اضافی برای دریافت نتایج بیوپسی پوست اجتناب شود. این ممکن است برای بیمارانی که برای جراحی میکروگرافیک Mohs یا درمان‌های غیر-جراحی مانند پرتودرمانی برنامه‌ریزی شده بودند، مزیتی به همراه داشته باشد. با این وجود، اسکراپ سیتولوژی هرگز نمی‌تواند اطلاعاتی را همانند اطلاعات بیوپسی پوست ارائه دهد، بنابراین مهم است که به خوبی بدانیم در کدام شرایط سرطانی ممکن است مفید باشد.
تعیین دقت تشخیص سیتولوژی اگزفولیاتیو برای تشخیص کارسینوم سلول پایه‌ای (BCC) در بزرگسالان، و مقایسه دقت آن با عملکرد تشخیصی استاندارد (معاینه بصری با یا بدون درموسکوپی (dermoscopy)). اهداف ثانویه عبارت بودند از: تعیین دقت تشخیص سیتولوژی اگزفولیاتیو برای تشخیص cSCC، ملانوم تهاجمی و گونه‌های غیر-معمولی ملانوسیت داخل اپیدرم و هر نوع سرطان دیگر پوست و برای هر یک از این شرایط ثانویه، مقایسه دقت سیتولوژی اگزفولیاتیو با بررسی بصری با یا بدون درموسکوپی در مقایسه مستقیم تست‌ها و تعیین تاثیر تجربه ناظر.
ما یک جست‌وجوی جامع را در بانک‌های اطلاعاتی زیر از ابتدا تا آگوست 2016 انجام دادیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CPCI؛ Zetoc؛ Science Citation Index؛ مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده؛ NIHR Clinical Research Network Portfolio Database و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرور سیستماتیک منتشر شده را بررسی کردیم.
مطالعات ارزیابی کننده سیتولوژی اگزفولیاتیو در بزرگسالان مبتلا به ضایعات مشکوک به BCC؛ cSCC یا ملانوم، در مقایسه با استاندارد مرجع با تایید هیستولوژیک (بافت‌شناسی).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد شده استخراج داده و ارزیابی کیفیت (بر اساس QUADAS-2) استخراج کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، با استفاده از مدل سلسله مراتبی دو متغیره (bivariate hierarchical model)، حساسیت‌ها و ویژگی‌های خلاصه را تخمین زدیم.
نتایج حاصل از نه مطالعه را که در مجموع شامل 1655 ضایعه در تجزیهوتحلیل ما بود، سنتز کردیم، شامل 1120 مورد BCCs (14 مجموعه داده)، 41 مورد cSCCs (از جمله 401 ضایعه در 2 مجموعه داده) و 10 مورد ملانوم (از جمله 200 ضایعه در 1 مجموعه داده). سه مورد از این مجموعه داده‌ها (هر یک برای BCC، ملانوم و هر نوع بیماری بدخیم) از یک مطالعه به دست آمدند که یک مقایسه مستقیم را با درموسکوپی نیز انجام دادند. مطالعات دارای کیفیت متوسط تا ضعیفی بودند، توصیف‌های کافی از انتخاب شرکت‌کننده، آستانه‌های مورد استفاده برای تشخیص سیتولوژیک و هیستولوژیک و کورسازی ارائه نکردند. گزارش‌دهی روش‌های ارجاع قبلی شرکت‌کنندگان بسیار ضعیف بود، چرا که توصیف معیار سیتولوژیک استفاده شده برای تشخیص بود. هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی استفاده از سیتولوژی اگزفولیاتیو به عنوان تست تشخیصی اولیه برای تشخیص BCC یا سایر سرطان‌های پوست در ضایعات مشکوک به سرطان پوست نپرداخت. داده‌های تجمعی از هفت مطالعه که از معیار سیتومورفولوژیک استاندارد (اما با روش‌های مختلف رنگ‌آمیزی) برای تشخیص BCC در شرکت‌کنندگان با نمای بالینی BCC مشکوک استفاده کردند، حساسیت و ویژگی سیتولوژی اگزفولیاتیو را به ترتیب 97.5%؛ (95% CI؛ 94.5% تا 98.9%) و 90.1%؛ (95% CI؛ 81.1% تا 95.1%) تخمین زدند. هنگامی که سیتولوژی اگزفولیاتیو در یک جمعیت فرضی با 1000 ضایعه BCC بالینی مشکوک با میانه 86% شیوع BCC مشاهده شده اعمال شد، 21 مورد BCC را از دست داد و منجر به 14 تشخیص مثبت-کاذب BCC شد. هیچ مورد مثبت کاذبی از نظر هیستولوژیکی به عنوان ملانوم تایید نشد. داده‌های کافی برای ارائه توضیح خلاصه‌وار در مورد دقت سیتولوژی اگزفولیاتیو در تشخیص ملانوم یا cSCC، یا دقت آن در مقایسه با درموسکوپی وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.