脱落细胞学(“皮肤刮除”细胞学)方法在诊断成人基底细胞癌和其他皮肤癌时有多精确?

为什么改进皮肤癌的诊断方式尤为重要?

皮肤癌有多种不同的类型。最常见的是基底细胞癌(BCC)。BCC是一种局部癌症,可以生长并破坏周围的皮肤。它们很少像其他癌症一样扩散到体内。非常小的或浅表的低风险BCC通常可以通过乳霜类的方法治疗,不必手术,但是容易生长和扩散的BCC,最好通过手术切除。很大或无法通过手术切除的BCC,也可以通过放射疗法(一种通过辐射杀死癌细胞的疗法)治疗。皮肤鳞状细胞癌(cSCC)也通常是一种局部皮肤癌。在少数情况下,它可以扩散到身体其他部位,因此最好的治疗方法是通过手术将其切除。黑色素瘤是最危险的皮肤癌之一,因为它更容易扩散到身体其他部位,所以尽早识别并切除它非常重要。如果BCC患者未能得到正确诊断(即假阴性检查结果),他们的治疗会被耽误,从而使手术过程变得更复杂。如果其他疾病被诊断为BCC(假阳性结果),则可能导致不必要的治疗、手术或其他检查,并且可能导致患者的紧张和焦虑。如果将实际患有cSCC或黑色素瘤的患者误诊为BCC,则可能耽误有效治疗,导致cSCC或黑色素瘤有更大可能扩散到体内其他器官,后果非常严重。

本综述目的是什么?

此Cochrane综述旨在评价“脱落细胞学”技术在皮肤癌诊断中的准确性。本系统综述的研究者发现了9项研究来回答这一问题。九项研究涉及BCC的诊断,2项研究涉及cSCC的诊断,1项涉及黑色素瘤的诊断。

本综述的研究内容是什么?

脱落细胞学是指用刀刮擦可疑的皮肤癌表面,并将一小层刮擦物铺在载玻片上,对刮擦物中的细胞进行染色并在显微镜下观察。与皮肤活检相比,这种方法创伤更小,操作迅速,可立即得到结果。这让患者不必为了取皮肤活检结果,而额外去一次门诊。

本综述的主要结果是什么?

该综述纳入了9项研究,共涉及1655例病变(与周围皮肤相比外观不正常的一块皮肤或痣),它们的最终诊断如下*:1120例BCC,41例cSCC,10例黑色素瘤。

关于识别BCC,7项研究展示了使用脱落细胞学方法为已被医生怀疑为BCC的病变确诊的效果。在包含1000例此类病变的组中,860例(86%)确实患有BCC,则:

-估计有853人的脱落细胞学检查结果会确诊患有BCC。在这当中,14例(1.6%)实际上并没有患BCC(假阳性结果);

-在脱落细胞学检查结果表明没有患BCC的147人中,21人(14%)实际上患有BCC(假阴性结果)。

一项研究对比了脱落细胞学方法和使用手持式显微镜(皮肤镜)在诊断BCC时的准确性,但是这项研究使用了不同的去除细胞的方法,并且与其他八项研究相比,纳入了患黑色素瘤风险更高的患者。

没有足够的证据以确定脱落细胞学方法诊断cSCC或黑色素瘤的准确性。

本综述中各项研究结果的可信度如何?

本综述纳入的研究数量少,纳入研究对如何选择纳入患者的描述不充分,且关于如何使用检查结果做出诊断的信息有限,这些因素降低了本综述结果的可靠性。

这些研究没有说明如何说服患者去做脱落细胞学检查。最重要的是,这种检查方法仅被用于医生只通过查看皮肤病变就已诊断出BCC的患者。换句话说,这种检查方法是用来确认医生的诊断的。大多数研究没有纳入足够数量的皮肤病变外观与BCC相似的患者,无法确保这种检查方法能正确鉴别出BCC。这可能导致脱落细胞学方法比实际应用中看起来准确性更高。

本综述研究结果的受众有哪些?

研究在英国、整个欧洲和澳大利亚进行。研究作者对年龄、病变部位等患者特征的描述很少。研究中纳入患者的最终诊断为BCC的百分比为18%至90%(9项研究)。最终诊断为cSCC的百分比为4%和18%(2项研究),最终诊断为黑色素瘤的百分比为5%(仅1项研究)。从研究中无法判断临床医生如何确定研究受试者的病变可能为皮肤癌。

本综述的启示是什么?

没有研究在医生初诊患者时就使用脱落细胞学方法来诊断皮肤癌。本综述的结果表明,脱落细胞学方法有助于将医生已怀疑为BCC的皮肤病变确诊为BCC。这种检查对需要放疗等非手术疗法进行治疗的BCC患者可能有效,在进行这些治疗前,需要进行组织诊断。

这篇综述的时效性如何?

综述作者检索并纳入了截至2016年8月发表的研究。

在这些研究中,活检是参考标准(最终确诊的方法)。

作者结论: 

脱落细胞学方法在皮肤癌初步诊断中的用途尚不清楚,因为所有纳入研究都集中于使用这种技术确认高度怀疑的临床诊断。关于在临床高度可疑BCC的确诊,有高敏感性和特异性的证据提供支持。由于临床上对低风险基底细胞癌的怀疑已经很高,因此在实践中不太可能需要对其进行诊断确认,所以脱落细胞学方法对于拟使用的治疗方法需要组织诊断(如放疗)的BCC可能最有效。纳入文献数量少,报告情况不佳,且方法学质量参差不齐,所以我们无法得出强有力的结论来指导临床实践。尽管有关细胞学方法用于cSCC或黑色素瘤的数据不足,细胞学方法在这些情况下不太可能有效,因为组织活检获得的保存的整个病变结构提供了重要的诊断信息。考虑到缺乏高质量数据,可能需要设计恰当的前瞻性对照研究来评价脱落细胞学方法和皮肤镜对照的诊断价值,以及它在充分报告的计划组织诊断和进一步治疗的高度可疑BCC人群中的确诊价值。

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研究背景: 

早期准确地检测所有类型的皮肤癌对指导适当治疗、降低发病率和提高生存率至关重要。基底细胞癌(BCC)通常病位在皮肤,但是有可能浸润和破坏周围组织,而皮肤鳞状细胞癌(cSCC)和黑色素瘤更有可能转移并最终导致死亡。脱落细胞学是一种非侵入性的检查,使用Tzanck涂片技术,通过检测从刮取样本中获得的细胞结构来确诊疾病。这种简单的过程是一种比皮肤活检侵入性更小的诊断检查,对于BCC来说,它有可能提供迅速诊断,从而避免了再去门诊取皮肤活检结果的麻烦。这可能使计划进行莫氏显微外科手术或非手术治疗(例如放疗)的患者受益。然而,细胞学刮片无法提供与皮肤活检相同的信息,所以更好的理解细胞学刮片可能在哪些皮肤癌情况下有效非常重要。

研究目的: 

确定脱落细胞学方法检测成人基底细胞癌(BCC)的诊断准确性,并且将其准确性与标准诊断方法(带或不带皮肤镜的外观检查)的准确性进行比较。次要目标:确定脱落细胞学方法检测cSCC、侵袭性黑色素瘤、非典型表皮内黑素细胞变异及其他任何皮肤癌的诊断准确性;在每一种情景中,将脱落细胞学方法的准确性和有无皮肤镜的外观检查进行比较;确定观察者经验的影响。

检索策略: 

我们全面检索了以下数据库,时间为从建库至2016年8月:Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials);MEDLINE;Embase;CINAHL;CPCI;Zetoc;科学引文索引(Science Citation Index);美国国立卫生研究院正在进行的试验注册库(US National Institutes of Health Ongoing Trials Register);NIHR临床研究网络组合数据库(NIHR Clinical Research Network Portfolio Database);和世界卫生组织国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)。我们还检索了已发表的系统综述文章的参考文献列表。

纳入排除标准: 

以疑患BCC、cSCC、黑色素瘤病变的成人为研究对象,以组织学确诊的参考标准为对照,评价脱落细胞学方法效果的研究。

资料收集与分析: 

两位综述作者使用标准化资料提取和质量评估表(基于QUADAS-2)独立提取所有资料。在可能的情况下,我们使用双变量分层模型估算总体的敏感性和特异性。

主要结果: 

我们综合了9项研究的结果,为我们的研究提供了共1655处病变,包括1120例BCC(14个数据集)、41例cSCC(2个数据集中的401处病变)和10例黑色素瘤(1个数据集中的200处病变)。这之中3个数据集(BCC、黑色素瘤和任一恶性疾病各一个)来自1项研究,该研究也以皮肤镜为直接对照。纳入研究为低至中等质量,对受试者选择、细胞学和组织学诊断阈值及盲法的描述不充分。对受试者之前的转诊途径报告非常不充分,对用于作出诊断的细胞诊断标准报告也非常不充分。没有研究评价脱落细胞学方法作为主要诊断检查在检测BCC或其他可疑皮肤癌的皮肤病变时的作用。七项研究使用了标准的细胞形态学标准(但是染色方法不同)检测临床高度怀疑为BCC的患者的BCC患病情况,这7项研究的合并数据评价了脱落细胞学方法的敏感性和特异性,分别为97.5%(95%CI[94.5%, 98.9%])和90.1%(95%CI[81.1%, 95.1%])。当脱落细胞学方法被应用于1000例临床可疑BCC病变患者时(观察到的BCC中位患病率为86%),21例BCC患者会被漏诊,且会造成14例BCC假阳性诊断。无假阳性病例在组织学上被证实是黑色素瘤。关于脱落细胞学方法检测黑色素瘤或cSCC的精确性,以及其与皮肤镜相比的精确性,没有足够的数据可作出概括性描述。

翻译备注: 

译者:尚亚西,审校:朱思佳,北京中医药大学循证医学中心。2019年12月29日

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