تنگی شریان کاروتید (carotid artery stenosis; CAS) باریک شدن سطح مقطع لومن (فضای داخلی) شریان کاروتید (معمولا به دلیل رسوبات کلسترول به نام پلاک) است. CAS مسوول بروز 8% از سکته‌های مغزی ناشی از انسداد عروق خونی (سکته‌های مغزی ایسکمیک) بوده و با احتمال بالای عود همراه است. در چنین شرایطی، درمان شامل برقراری مجدد جریان خون کافی (با جراحی یا روش‌های دیگر برای باز کردن شریان) به منظور پیشگیری از اپیزودهای نورولوژیکی بیشتر است. اولتراسوند داپلکس (duplex ultrasound; DUS) می‌تواند به شناسایی بیماران مناسبی که درمان تهاجمی‌تر مزیتی برایشان دارد و کسانی که باید فقط از دارو استفاده کنند، کمک کند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
تعیین میزان دقت DUS برای تشخیص درجات مختلف CAS در افراد مبتلا به نشانه‌های نورولوژیکی.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
DUS در عملکرد بالینی به عنوان اولین تست برای تشخیص تنگی شریان کاروتید استفاده می‌شود، که معمولا نتیجه آن توسط سایر تست‌های گران‌تر و تهاجمی‌تر مانند آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری (computed tomography angiography; CTA)، آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance angiography; MRA) یا آنژیوگرافی تفاضلی دیجیتال (subtraction angiography; DSA) تائید می‌شود. مزیت DUS این است که هزینه کمتری دارد و به کاهش زمان مورد نیاز برای انتخاب بیماران برای درمان کمک می‌کند. در این مرور مطالعاتی را وارد کردیم که دقت DUS را در مقایسه با DSA؛ MRA یا CTA در بیماران مبتلا به نشانه‌های سکته مغزی اخیر ارزیابی کردند. نتایج حاصل از مطالعاتی را گروه‌بندی کردیم که تقریبا از همان روش و حد آستانه برای ارزیابی دقت طبقه‌بندی‌های زیر از میزان تنگی شریان کاروتید استفاده کردند: < 50%؛ 50% تا 99%؛ 50% تا 69%؛ 70% تا 99%، و اکلوژن (انسداد کامل رگ).
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مرور شامل 22 مطالعه بود (4957 شریان کاروتید تست شدند). جست‌وجوها در 15 فوریه 2021 انجام شدند. نتایج حاکی از موارد زیر است: اگر قرار باشد DUS در یک گروه کوهورت استاندارد شده شامل 1000 بیمار استفاده شود:
DUS در برابر DSA
CAS کمتر از 50% (4 مطالعه، 1495 شریان کاروتید): تخمین زده می‌شود که 299 بیمار دارای نتیجه DUS هستند که نشان‌دهنده وجود CAS غیر-قابل‌توجه است، از این تعداد هشت نفر (2.7%) به اشتباه طبقه‌بندی شدند. از 701 نفری که نتیجه تست در آنها حاکی از عدم وجود تنگی کاروتید < 50% است، 169 نفر (24.1%) به اشتباه طبقه‌بندی شدند.
CAS بین 50% و 99% (5 مطالعه، 1536 شریان کاروتید): تخمین زده شده که 642 بیمار دارای نتیجه DUS حاکی از وجود CAS بین 50% و 99% هستند، از این تعداد 147 نفر (22.8%) به اشتباه طبقه‌بندی شدند. از 358 نفری که نتیجه تست حاکی از عدم وجود تنگی کاروتید به میزان 50% تا 99% است، 15 نفر (4.2%) به اشتباه طبقه‌بندی شدند.
CAS بین 70% و 99% (9 مطالعه، 2770 شریان کاروتید): تخمین زده شده که 390 بیمار دارای نتیجه DUS حاکی از وجود CAS بین 70% و 99% هستند، از این تعداد هشت نفر (2%) به اشتباه طبقه‌بندی شدند. از 610 نفری که نتیجه تست حاکی از عدم وجود 70% تا 99% تنگی کاروتید است، 68 نفر (11.1%) به اشتباه طبقه‌بندی شدند.
اکلوژن (7 مطالعه، 1212 شریان کاروتید): تخمین زده شده که 205 بیمار دارای نتیجه DUS هستند که نشان‌دهنده وجود اکلوژن شریان کاروتید است، از این تعداد 41 نفر (20%) به اشتباه طبقه‌بندی شدند. از 795 نفری که نتیجه تست حاکی از عدم وجود اکلوژن کاروتید است، 16 نفر (2%) به اشتباه طبقه‌بندی شدند.
DUS در برابر CTA
اکلوژن (3 مطالعه، 833 شریان کاروتید): تخمین زده شده که 606 بیمار دارای نتیجه DUS حاکی از وجود اکلوژن شریان کاروتید است، از این تعداد 36 نفر (6%) به اشتباه طبقه‌بندی شدند. از 394 نفری که نتیجه تست حاکی از عدم وجود اکلوژن کاروتید است، 30 نفر (8%) به اشتباه طبقه‌بندی شدند.
DUS در برابر MRA
متاآنالیز انجام نشد.
نتایج مطالعات این مرور تا چه اندازه قابل اعتماد هستند؟
مشکلاتی در نحوه انجام مطالعات وجود داشت که می‌توانست تخمین صحیح را از دقت تشخیص مختل کند. بسیاری از مطالعات کیفیت ضعیف یا نامشخصی داشتند.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
نتایج مرتبط با بیماران مبتلا به نشانه‌های نورولوژیکی است که مشکوک به تنگی شریان کاروتید هستند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
دقت تشخیصی DUS بالا است، به ویژه در تمایز بین وجود یا عدم وجود تنگی قابل‌توجه شریان کاروتید. این شواهد، به علاوه ماهیت کمتر تهاجمی آن، از استفاده اولیه از DUS برای تشخیص تنگی شریان کاروتید حمایت می‌کند.
این مرور شواهدی را ارائه می‌دهد که دقت تشخیصی DUS بالا است، به ویژه در تمایز بین وجود یا عدم وجود تنگی قابل‌توجه شریان کاروتید (< 50% یا 50% تا 99%). این شواهد، به علاوه ماهیت کمتر تهاجمی آن، از استفاده اولیه از DUS برای تشخیص تنگی شریان کاروتید حمایت می‌کند. دقت در تشخیص تنگی شریان کاروتید به میزان 70% تا 99% و اکلوژن در سطح بالا است. متخصصان بالینی باید هنگام استفاده از DUS به عنوان روش تشخیصی واحد پیش از جراحی احتیاط کنند و باید محدودیت‌های آن در نظر گرفته شود. شواهد کمی حاکی از دقت DUS در مقایسه با CTA یا MRA بود. نتایج این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا بر اساس مطالعاتی با کیفیت روش‌شناسی پائین هستند، که عمدتا به روش انتخاب بیمار بازمی‌گردد. مشکلات روش‌شناسی در معیارهای ورود شرکت‌کنندگان از مطالعات مورد بحث در بالا ظاهرا بر تخمین بیش‌ازحد مقادیر شیوع تاثیر گذاشت. اکثر مطالعات وارد شده در این مرور، معیارهای ورود و تست‌های قبلی را به‌طور دقیق توصیف نکردند. مطالعات دقت تشخیصی آینده باید شامل مقایسه‌های مستقیم روش‌های مختلف تست‌های تشخیصی (عمدتا DUS؛ CTA، و MRA) برای تنگی شریان کاروتید باشند، زیرا DSA دیگر بهترین روش برای تشخیص تنگی کاروتید در نظر گرفته نمی‌شود و اکنون از تست‌های کمتر-تهاجمی به عنوان استانداردهای مرجع در عملکرد بالینی استفاده می‌شود. هم‌چنین، برای مطالعات آتی، معیارهای ورود شرکت‌کنندگان نیازمند توجه دقیق است.
تنگی شریان کاروتید (carotid artery stenosis) یک علت مهم برای وقوع سکته مغزی و حمله ایسکمیک گذرا است. شناسایی صحیح و سریع بیماران مبتلا به تنگی علامت‌دار شریان کاروتید جهت دریافت درمان کافی همراه با انجام زودهنگام ریواسکولاریزاسیون مغزی ضروری است. تردید در مورد ارزش تشخیصی دقت اولتراسوند داپلکس (duplex ultrasound ; DUS) و امکان استفاده از DUS به عنوان یک تست تشخیصی واحد پیش از انجام ریواسکولاریزاسیون کاروتید هم‌چنان مورد بحث است.
هدف از این مرور، تخمین دقت DUS در افراد مبتلا به تنگی علامت‌دار کاروتید تائید شده به روش آنژیوگرافی تفاضلی دیجیتال (subtraction angiography; DSA)، آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری (computed tomography angiography; CTA)، یا آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance angiography; MRA) بود.
CRDTAS؛ CENTRAL؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ ISI Web of Science؛ HTA؛ DARE، و LILACS را تا 15 فوریه 2021 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع همه مطالعات وارد شده و دیگر مقالات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کرده و با کارشناسان این حوزه تماس گرفتیم تا مطالعات بیشتر یا داده‌های منتشر نشده را شناسایی کنیم.
مطالعاتی را وارد کردیم که به ارزیابی دقت DUS در برابر یک استاندارد مرجع قابل قبول (DSA؛ MRA، یا CTA) در بیماران علامت‌دار پرداختند. طبقه‌بندی تنگی کاروتید را با استفاده از DUS تعریف شده بر اساس معیارهای سرعت داپلکس معتبر، و معیارهای NASCET برای اندازه‌گیری تنگی کاروتید در DSA؛ MRA و CTA در نظر گرفتیم. مطالعاتی را کنار گذاشتیم که < 70% از بیماران علامت‌دار را وارد کردند؛ زمان بین اجرای تست شاخص و استاندارد مرجع بیش از چهار هفته بود یا توصیف نشده بود، یا هیچ معیار عینی را برای تخمین تنگی کاروتید ارائه نکردند.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم مقالات را غربال کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) و نگرانی‌های موجود را در مورد قابلیت کاربرد تست‌ها با استفاده از فهرست دامنه QUADAS‐2 ارزیابی کردند. داده‌ها را با تلاش برای تکمیل یک جدول 2×2 (مثبت واقعی، منفی واقعی، مثبت کاذب، و منفی کاذب) برای هر یک از طبقه‌بندی‌های مختلف تنگی کاروتید و استانداردهای مرجع، استخراج کردیم. برای خلاصه‌سازی داده‌ها، نمودار انباشت (forest plot) و خلاصه نمودارهای ویژگی عملکرد گیرنده (receiver operating characteristic; ROC) را ایجاد کردیم. در جایی که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر بود، از یک مدل متاآنالیز دو-متغیره استفاده کردیم.
تعداد 25,087 مطالعه منحصربه‌فرد را شناسایی کردیم که از این میان 22 مورد واجد شرایط برای ورود در نظر گرفته شدند (4957 شریان کاروتید). خطر سوگیری (bias) بین مطالعات به‌طور قابل‌توجهی متفاوت بود، مطالعات در کل از کیفیت متوسط تا پائینی برخوردار بودند. در هفت مطالعه‌ای که در آنها معیارهای مورد استفاده برای تعیین تنگی بسیار متفاوت از معیارهای سرعت داپلکس پیشنهاد شده در پروتکل ما بود یا مطالعاتی که داده‌های کافی را برای تکمیل جدول 2×2 برای حداقل یک طبقه‌بندی از تنگی ارائه نکردند، نتایج را بدون انجام متاآنالیز به صورت نقل قول (narrative) توصیف کردیم. نه مطالعه (2770 شریان کاروتید) نتایج DUS را در برابر DSA برای تنگی شریان کاروتید به میزان 70% تا 99%، و دو مطالعه (685 شریان کاروتید) نتایج DUS را در برابر CTA در این طبقه‌بندی ارائه کردند. هفت مطالعه نتایجی را برای اکلوژن با DSA به عنوان استاندارد مرجع و سه مطالعه با CTA به عنوان استاندارد مرجع ارائه کردند. پنج مطالعه DUS را در برابر DSA برای تنگی شریان کاروتید به میزان 50% تا 99% مقایسه کردند. فقط یک مطالعه نتایجی را در رابطه با تنگی شریان کاروتید به میزان 50% تا 69% ارائه کرد.
برای DUS در برابر DSA، برای تنگی شریان کاروتید < 50%، حساسیت خلاصه برابر با 0.63؛ (95% فاصله اطمینان [CI]: 0.48 تا 0.76) و ویژگی خلاصه 0.99؛ (95% CI؛ 0.96 تا 0.99) بود؛ برای تنگی بین 50% و 69%، فقط یک مطالعه وارد شد و متاآنالیزی انجام نشد؛ برای تنگی بین 50% و 99%، حساسیت خلاصه 0.97؛ (95% CI؛ 0.95 تا 0.98) و ویژگی خلاصه 0.70؛ (95% CI؛ 0.67 تا 0.73) گزارش شد؛ برای تنگی بین 70% و 99%، حساسیت خلاصه 0.85؛ (95% CI؛ 0.77 تا 0.91) و ویژگی خلاصه 0.98؛ (95% CI؛ 0.74 تا 0.90) بود؛ برای اکلوژن، حساسیت خلاصه 0.91؛ (95% CI؛ 0.81 تا 0.97) و ویژگی خلاصه 0.95؛ (95% CI؛ 0.76 تا 0.99) بود.
برای آنالیز حساسیت، حذف مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان بر اساس وجود اکلوژن در DUS انتخاب شد، عدد ویژگی را تحت تاثیر قرار داد: 0.98؛ (95% CI؛ 0.97 تا 0.99). برای DUS در برابر CTA، دو مطالعه را برای تنگی بین 70% و 99% پیدا کردیم؛ حساسیت از 0.57 تا 0.94 و ویژگی از 0.87 تا 0.98 متغیر بود. برای اکلوژن، حساسیت خلاصه 0.95؛ (95% CI؛ 0.80 تا 0.99) و ویژگی خلاصه 0.91؛ (95% CI؛ 0.09 تا 0.99) بود. برای DUS در برابر MRA، یک مطالعه با نتایجی برای تنگی شریان کاروتید به میزان 50% تا 99%، با حساسیت 0.88؛ (95% CI؛ 0.70 تا 0.98) و ویژگی 0.60؛ (95% CI؛ 0.15 تا 0.95) وجود داشت؛ برای تنگی بین 70% و 99%، دو مطالعه وارد شدند، حساسیت از 0.54 تا 0.99 و ویژگی از 0.78 تا 0.89 متغیر بود. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات وارد شده، توانستیم فقط تعدادی از آنالیزهای حساسیت پیشنهادی را انجام دهیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.