سوال مطالعه مروری: کدام امولسیون‌های لیپیدی (چربی) (lipid (fat) emulsion; LE) بهترین پیامدها را برای نوزادان ترم و پره‌ترم دیرهنگام (بارداری بیش از 34 هفته (زمان بین باردار شدن و زایمان)) با یا بدون بیماری کبدی قبلی و شرایط جراحی، به همراه دارند؟
پیشینه: به نوزادانی که نیاز به تغذیه از طریق یک خط داخل وریدی دارند (لوله داخل رگ) به‌طور معمول امولسیون لیپیدی با پایه روغن سویای خالص داده شد. با این حال، محتوای اسیدهای چرب غیراشباع چندگانه (polyunsaturated fatty acid; PUFA) بالا و فیتوسترول‌ها (phytosterol) در LEهای مبتنی بر روغن سویای خالص ممکن است مضر باشند و می‌توانند منجر به بیماری کبدی مرتبط با تغذیه تزریقی (parenteral nutrition-associated liver disease; PNALD) و سایر عوارض جانبی شوند. LEهای جدیدتر از سایر منابع لیپیدی از جمله روغن ماهی، می‌توانند به‌طور بالقوه پیامدهای بالینی را در نوزادان ترم و پره‌ترم دیرهنگام با کاهش محتوای PUFA و ارائه منافع خاص بهبود ببخشند.
ویژگی‌های مطالعه:نویسندگان مرور، منابع پزشکی را جست‌وجو کرده و نه مطالعه واجد شرایط (شامل 273 نوزاد پره‌ترم) را شناسایی کردند. شواهد تا 18 جون 2018 به‌روز است.
کمبود تحقیق در این زمینه با تعداد محدودی از مطالعات وجود دارد، که بسیاری از آنها زودهنگام خاتمه یافتند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین و محدود وجود دارد که نشان می‌دهد LE با پایه روغن ماهی ممکن است برخی از پیامدهای مرتبط را با بیماری کبدی در نوزادان مبتلا به بیماری کبدی قبلی بهبود ببخشد. با این حال، این شواهد بر اساس تعداد بسیار محدودی شرکت‌کننده از دو مطالعه کوچک بود، یکی از آنها زودهنگام خاتمه یافت، به‌طوری که نمی‌توان نتیجه قطعی گرفت. شواهدی از منفعت در مورد سایر پیامدهای بالینی مهم، به عنوان مثال، سپسیس، میزان رشد یا مرگ‌ومیر با هر نوع LE از جمله LE روغن ماهی نسبت به یک LE دیگر، در نوزادان ترم و پره‌ترم دیرهنگام با شرایط جراحی یا بیماری کبدی، وجود ندارد. ما هیچ مطالعه‌ای را در مورد نوزادان بدون شرایط جراحی یا بیماری کبدی قبلی نیافتیم.
نتیجه‌گیری‌ها: ما دریافتیم که در جمعیت نوزادان ترم و پره‌ترم دیرهنگام (بارداری بیش از 34 هفته) با بیماری کبدی قبلی یا شرایط جراحی، در حال حاضر شواهد کافی از مطالعات به‌خوبی طراحی شده برای تعیین اثرات مفید هر نوع LE از جمله LEهای حاوی روغن ماهی نسبت به LE دیگر برای پیشگیری یا رفع بیماری کبدی یا سایر پیامدهای بالینی مهم وجود ندارد.
بر اساس مرور فعلی، داده‌های کافی از مطالعات تصادفی‌سازی شده وجود ندارد تا بتوان با اطمینان خاطر، منفعت بالقوه هر نوع LE را از جمله LEهای حاوی روغن ماهی نسبت به LE دیگر در پیشگیری یا رفع PNALD/کلستاز یا هرگونه پیامد دیگر در نوزادان ترم و پره‌ترم دیرهنگام تحت شرایط جراحی یا کلستاز نشان داد. هیچ مطالعه‌ای در مورد نوزادان بدون شرایط جراحی یا کلستاز وجود نداشت.
انجام تحقیقات بیشتری برای تعیین نقش روغن ماهی یا لیپیدها از منابع دیگر در LEها برای بهبود PNALD/کلستاز و سایر پیامدهای بالینی در نوزادان ترم و پره‌ترم دیرهنگام تغذیه شده به صورت تزریقی مورد نیاز است.
امولسیون‌های لیپیدی (lipid emulsion; LE) برای نوزادان شدیدا بدحال، پره‌ترم دیرهنگام یا ترم، به خصوص نوزادان مبتلا به نارسایی گوارشی، یک جزء حیاتی از تغذیه نوزادان محسوب می‌شوند. LE با پایه روغن دانه سویا (soybean oil-based LE; S-LE) که به‌طور معمول استفاده می‌شود دارای مقدار زیادی اسیدهای چرب غیراشباع چندگانه (polyunsaturated fatty acid; PUFA) و فیتوسترول‌ها (phytosterols) است، که ممکن است با عوارض جانبی مانند بیماری کبدی مرتبط با استفاده از تغذیه تزریقی (parenteral nutrition-associated liver disease; PNALD) همراه باشد.
مقایسه ایمنی و اثربخشی همه LEها برای استفاده از تغذیه تزریقی (parenteral nutrition; PN) در نوزادان ترم و پره‌ترم دیرهنگام (بین 34 هفته بارداری و 36 هفته و شش روز بارداری) با یا بدون شرایط جراحی یا PNALD طی شش ماه اول زندگی، با استفاده از تمام مقایسه‌های احتمالی مستقیم.
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجوی پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 5، 2018)؛ MEDLINE (1946 تا 18 جون 2018)؛ Embase (1974 تا 18 جون 2018)؛ CINAHL (1982 تا 18 جون 2018)؛ MIDRIS (1971 تا 31 می 2018)؛ مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها (ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت؛ فهرست منابع مقالات بازیابی شده برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، استفاده کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره نوزادان ترم و پره‌ترم دیرهنگام، با یا بدون شرایط جراحی یا PNALD.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها با روش گروه نوزادان در کاکرین مطابقت داشت. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای مهم، علاوه بر گزارش معمول معنی‌داری آماری نتایج، استفاده کردیم.
این مرور شامل نه مطالعه تصادفی‌سازی شده بود (n = 273). LE در سه گروه گسترده طبقه‌بندی شد: 1. تمام LEهای حاوی روغن ماهی از جمله LE با روغن ماهی (fish oil-LE; F-LE) خالص و LE با چند منبع (برای مثال تری‌گلیسیریدها با زنجیره متوسط (medium-chain triglycerides; MCT)–روغن زیتون–ماهی-سویا-LE؛ (MCT-olive-fish-soybean oil-LE; MOFS‐LE)؛ MCT-روغن ماهی–سویا-LE؛ (MCT-fish-soybean oil-LE; MFS‐LE) و روغن زیتون–ماهی– سویا-LE؛ (olive-fish-soybean oil-LE; OFS‐LE)؛ 2. S-LE معمول؛ 3. LE جایگزین (به‌عنوان مثال MCT-روغن سویا-LE؛ (MCT-soybean oil-LE; MS‐LE)، روغن زیتون–سویا-LE و LE با پایه روغن گل گاوزبان).
ما چهار مقایسه گسترده را در نظر گرفتیم: 1. همه LEهای روغن ماهی در مقابل LE روغن غیر-ماهی (6 مطالعه؛ 182 = n)؛ 2. LE روغن ماهی در مقابل یک LE روغن ماهی دیگر (0 مطالعه)؛ 3. LE جایگزین در مقابل S-LE (3 مطالعه؛ 91 = n)؛ 4. LE جایگزین در مقابل LE جایگزین دیگر (0 مطالعه) در نوزادان ترم و پره‌ترم دیرهنگام (0 مطالعه)، نوزادان ترم و پره‌ترم دیرهنگام با شرایط جراحی (7 مطالعه؛ 233 = n) و نوزادان ترم و پره‌ترم دیرهنگام مبتلا به PNALD/کلستاز (2 مطالعه؛ 40 = n).
PNALD/کلستاز به‌صورت بیلی‌روبین کونژوگه (Cbil) معادل 2 میلی‌گرم/دسی‌لیتر یا بیش‌تر و رفع PNALD/کلستاز به‌صورت Cbil کمتر از 2 میلی‌گرم/دسی‌لیتر تعریف شدند. ما هیچ محدودیتی را در زمان‌بندی تشخیص PNALD اعمال نکردیم. در تعاریف و نقاط زمانی برای تشخیص PNALD در مطالعات واردشده، ناهمگونی وجود داشت.
ما یک مطالعه را درباره نوزادان تحت جراحی و نوزادان مبتلا به کلستاز یافتیم، هیچ شواهدی از تفاوت در بروز یا رفع PNALD/کلستاز (نقطه برش Cbil: 2 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) با استفاده از LE حاوی روغن ماهی در مقایسه با S- LE دیده نشد.
ما پیامدی را در نظر گرفتیم که به هر تعریفی از PNALD (سطوح مختلف نقطه برش Cbil) اجازه می‌داد. در نوزادان با شرایط جراحی و بدون PNALD قبلی، متاآنالیز هیچ تفاوتی را در میزان بروز PNALD/کلستاز (با هر تعریفی)، با استفاده از LE حاوی روغن ماهی در مقایسه با S-LE نشان نداد (خطر نسبی (RR) معمول: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 3.76؛ خطر تفاوت (RD) معمول: 0.03؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.20؛ 2 مطالعه؛ 68 = n؛ شواهد با کیفیت پائین). در نوزادان مبتلا به PNALD/کلستاز (با هر تعریفی)، استفاده از LEهای روغن ماهی در مقایسه با گروه S‐LE، به‌طور معنی‌داری با کلستاز پائین همراه بود (خطر نسبی (RR) معمول: 0.54؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.91؛ خطر تفاوت (RD) معمول: 0.39-؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.12-؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 3؛ (%95 CI؛ 2 تا 9؛ 2 مطالعه؛ 40 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این پیامد دارای تعداد بسیار اندکی شرکت‌کننده از دو مطالعه کوچک با تفاوت در روش‌شناسی مطالعه و خاتمه زودهنگام در یک مطالعه بود، که عدم قطعیت را در مورد برآوردهای اثر افزایش داد.
یک مطالعه درباره نوزادان مبتلا به کلستاز، وزن‌گیری قابل توجهی را با LE روغن ماهی خالص در مقایسه با 10 درصد S‐LE (45 گرم/هفته؛ 95% CI؛ 15.0 تا 75.0؛ 16 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) گزارش کرد. تفاوت معنی‌داری در پارامترهای رشد در مطالعات با جمعیت جراحی وجود نداشت.
برای پیامدهای ثانویه، در نوزادان مبتلا به کلستاز، یک مطالعه (n = 24) سطوح بیلی‌روبین کونژوگه را به‌طور قابل توجهی پائین‌تر گزارش کرد اما سطوح گاما گلوتامیل ترانسفراز بالاتری را با MOFS-LE؛ (SMOFlipid) در مقابل S‐LE؛ (Intralipid) و مطالعه دیگر (n = 16)، که زودهنگام خاتمه یافت، سطوح آلانین آمینو‌ترانسفراز (ALT) و بیلی‌روبین کونژوگه را در گروه S-LE در مقایسه با F-LE خالص (Omegaven) به میزان قابل توجهی بالاتر گزارش کرد.
در نوزادان جراحی، دو مطالعه هر کدام سطوح هیپرتری‌گلیسیریدمی و Cbil را گزارش کردند به‌طوری که یک مطالعه درباره هر پیامد، منفعت معنی‌داری را با استفاده از F-LE نشان داد و مطالعه دیگر هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها نشان نداد. برای هر یک از این پیامدها، متاآنالیز انجام نشد، زیرا فقط دو مطالعه وجود داشت که نتایج متضاد را با ناهمگونی بالا بین مطالعات نشان می‌داد.
شواهدی از تفاوت در سطوح مرگ‌ومیر، سپسیس، آلکالین فسفاتاز (alkaline phosphatase) و ALT در نوزادان با شرایط جراحی یا کلستاز وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود ندارد.
یک مطالعه، پیامدهای تکامل عصبی را در شش و 24 ماه در نوزادان با شرایط جراحی (n = 11) بدون هیچ شواهدی از تفاوت با استفاده از F-LE خالص در مقابل S-LE گزارش کرد. مطالعه دیگر در نوزادان مبتلا به کلستاز (n = 16) هیچ تفاوتی را در سرعت رشد سر بین F-LE خالص و S-LE گزارش نکرد.
از آنجایی که مطالعات وارد شده، مطالعات کوچک تک-مرکزی بودند، کیفیت GRADE شواهد از پائین تا بسیار پائین متغیر بود. سه مورد از شش مطالعه که داده‌ها را برای این مرور ارائه کردند، به دلایل مختلفی زودهنگام خاتمه یافتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.