Revisión sistemática de emulsiones lipídicas para la nutrición intravenosa de lactantes a término y prematuros tardíos.

Pregunta de la revisión: ¿con qué emulsiones lipídicas (de grasa) (EL) se obtienen los mejores resultados en lactantes a término y prematuros tardíos (más de 34 semanas de gestación [tiempo entre quedarse embarazada y dar a luz]), con o sin enfermedad hepática y enfermedades quirúrgicas preexistentes?

Antecedentes: a los lactantes que necesitan nutrición a través de un catéter intravenoso (tubo en una vena) se les administran convencionalmente emulsiones lipídicas a base de aceite de soja pura. Sin embargo, el alto contenido de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) y de fitoesteroles en las emulsiones grasas a base de aceite de soya puro puede ser perjudicial y relacionarse con la hepatopatía asociada con la nutrición parenteral (HPANP) y otros efectos secundarios. Las EL más nuevas de otras fuentes de lípidos, como el aceite de pescado, pueden mejorar los resultados clínicos en lactantes a término y prematuros tardíos al reducir el contenido de AGPI y brindar beneficios específicos.

Características de los estudios: los autores de la revisión realizaron búsquedas en la literatura médica e identificaron nueve estudios elegibles (que incluyeron 273 lactantes prematuros). La evidencia está actualizada hasta el 18 de junio de 2018.

Hallazgos principales: hay una escasez de estudios de investigación en este campo con un número limitado de estudios, muchos de los cuales se interrumpieron precozmente. La evidencia existente es limitada y de calidad muy baja para indicar que la EL a base de aceite de pescado puede mejorar algunos resultados relacionados con las enfermedades del hígado en los lactantes con enfermedad hepática preexistente. Sin embargo, esta evidencia se basó en un número muy limitado de participantes de dos estudios pequeños; uno de los cuales se interrumpió precozmente, por lo que no se pudieron establecerse conclusiones en cuanto a estas variables. No hubo evidencia de beneficio en otros resultados clínicamente importantes, p.ej. la sepsis, la tasa de crecimiento o la muerte, con ninguna de las EL con LE-aceite de pescado en relación con otra EL en lactantes a término y prematuros tardíos con enfermedades quirúrgicas o enfermedad hepática. No se encontraron estudios en lactantes sin enfermedades quirúrgicas o hepáticas preexistentes.

Conclusiones: se encontró que, en la población de lactantes prematuros a término y tardíos (de más de 34 semanas de gestación) con enfermedad hepática o afecciones quirúrgicas preexistentes, actualmente no hay evidencia suficiente de estudios bien diseñados para determinar los efectos beneficiosos de cualquier EL, incluidas las EL que contienen aceite de pescado, sobre otra EL, para la prevención o resolución de la enfermedad hepática u otros resultados clínicamente importantes.

Conclusiones de los autores: 

Sobre la base de la revisión actual, no hay datos suficientes de los estudios aleatorizados para determinar con alguna certeza , el posible efecto beneficioso de cualquier EL, incluida la EL con aceite de pescado, en relación con otra EL, para la prevención o resolución de la HPANP/colestasis u otros resultados en lactantes a término y prematuros tardíos con colestasis o enfermedades quirúrgicas subyacentes. No hubo estudios en lactantes sin enfermedades quirúrgicas o colestasis.

Se necesita investigación adicional para establecer la función de los lípidos o el aceite de pescado a partir de otras fuentes de EL para mejorar la HPANP/colestasis y otros resultados clínicos en lactantes a término o prematuros tardíos alimentados por vía parenteral.

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Antecedentes: 

Las emulsiones lipídicas (EL) constituyen un componente vital de la nutrición infantil para lactantes a término o prematuros tardíos en estado grave, especialmente los que presentan fallo gastrointestinal. En la EL a base de aceite de soya (EL-S) de uso convencional, el contenido de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) y fitoesteroles es alto, lo que puede explicar los efectos adversos, como la hepatopatía asociada con la nutrición parenteral (HPANP).

Objetivos: 

Comparar la seguridad y la eficacia de la EL para la nutrición parenteral (NP) en lactantes a término y prematuros tardíos (entre 34 semanas, 36 semanas y seis días de gestación) con o sin enfermedades quirúrgicas o HPANP en los primeros seis meses de vida, mediante todas las comparaciones directas posibles.

Métodos de búsqueda: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL 2018, Número 5), MEDLINE (1946 hasta 18 de junio de 2018), Embase (1974 hasta 18 de junio de 2018), CINAHL (1982 hasta 18 de junio de 2018), MIDRIS (1971 hasta 31 de mayo de 2018), actas de congresos, registros de ensayos (ClinicalTrials.gov y el WHO's Trials Registry), y en las listas de referencias de los artículos recuperados para obtener ensayos controlados aleatorizados y ensayos cuasialeatorizados.

Criterios de selección: 

Estudios controlados aleatorizados o cuasialeatorizados en lactantes a término y prematuros tardíos, con o sin enfermedades quirúrgicas o HPANP.

Obtención y análisis de los datos: 

El análisis y la obtención de datos se ajustaron a los métodos del Grupo Cochrane de Neonatología. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de los resultados importantes, además de informar sobre la significación estadística convencional de los resultados.

Resultados principales: 

La revisión incluyó nueve estudios aleatorizados (n =273). Las emulsiones de lípidos se clasificaron en tres grandes grupos: 1. todas las EL que contienen aceite de pescado, incluida la EL de aceite de pescado puro (EL-P) y la EL de varias fuentes (p.ej. EL de triglicéridos de cadena media [TCM]-aceite de oliva-pescado-soya [EL-MOPS], EL de TCM-aceite de pescado-soja [EL-MPS] y EL de aceite de oliva-pescado-soja [EL-OPS]); 2. EL-S convencionales; 3. EL alternativas (p.ej. EL de TCM-aceite de soja [EL-MS], LE de aceite de oliva-soja y EL con aceite de borraja).

Se consideraron cuatro comparaciones principales: 1. todas la EL de aceite de pescado versus EL sin aceite de pescado de otros (seis estudios; n = 182); 2. EL de aceite de pescado versus otra EL de aceite de pescado (cero estudios); 3. EL alternativa versus EL-S (tres estudios; n = 91); 4. EL alternativa versus otra EL alternativa (cero estudios) en lactantes prematuros a término y tardíos (cero estudios), lactantes prematuros a término y tardíos con afecciones quirúrgicas (siete estudios; n = 233) y lactantes prematuros a término y tardíos con HPANP/colestasis (dos estudios; n = 40).

La HPANP/colestasis se definió como bilirrubina conjugada (BC) 2 mg/dl o mayor y resolución de la HPANP/colestasis como BC menor que 2 mg/dl. No hubo restricciones en cuanto al momento de la detección de la HPANP. En los estudios incluidos, las definiciones y los puntos temporales para la detección de la HPANP eran heterogéneos.

Se halló un estudio en lactantes quirúrgicos y uno en lactantes con colestasis, con ninguna evidencia de diferencias en la incidencia o resolución de la HPANP/colestasis (valor de corte de la BC: 2 mg/dl) con el uso de EL a base de aceite de pescado en comparación con la EL-S.

Se considera un resultado que permite cualquier definición de HPANP (diferentes niveles de valor de corte de la BC). En los lactantes con enfermedades quirúrgicas y ninguna HPANP preexistente, el metanálisis no mostró diferencias en la incidencia de HPANP/colestasis (cualquier definición) con el uso de EL con aceite de pescado en comparación con EL-S (riesgo relativo [RR] típico 1,20; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 3,76; diferencia de riesgos [DR] típica 0,03; IC del 95%: -0,14 a 0,20; dos estudios; n = 68; evidencia de calidad baja). En los lactantes con HPANP/colestasis (cualquier definición), el metanálisis mostró significativamente menos colestasis con la EL de aceite de pescado en comparación con la EL-S (RR típico 0,54; IC del 95%: 0,32 a 0,91; DR típica -0,39; IC del 95%: -0,65 a -0,12; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] 3; IC del 95%: 2 a 9; dos estudios; n = 40; evidencia de calidad muy baja). Este resultado tuvo un número de participantes muy reducido de dos estudios pequeños con diferencias en la metodología e interrupción precoz en un estudio, lo que implicó una mayor falta de certeza acerca del efecto.

Un estudio en lactantes con colestasis informó sobre un aumento de peso significativamente mejor con una EL de aceite de pescado puro, en comparación con el 10% con EL-S (45 g/semana, IC del 95%: 15,0 a 75,0; n = 16; evidencia de calidad muy baja). No hubo diferencias significativas en los parámetros de crecimiento en los estudios con poblaciones quirúrgicas.

Para los resultados secundarios, en los lactantes con colestasis, un estudio (n = 24) informó sobre niveles de bilirrubina conjugada significativamente inferiores, aunque los niveles de gammaglutamiltransferasa fueron más altos con EL-MOPS (MOPSlípido) versus EL-S (intralípido), y otro estudio (n = 16), que se interrumpió precozmente, informó de tasas significativamente mayores de aumento de los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y de bilirrubina conjugada en el grupo EL-S en comparación con EL-P puro (Omegaven).

En los lactantes quirúrgicos, dos estudios informaron sobre los niveles de hipertrigliceridemia y de BC; un estudio demostró un beneficio significativo en cada resultado con el uso de una EL-P y el otro no mostró diferencias entre los grupos. El metanálisis no se realizó para ninguno de estos resultados ya que había solo dos estudios que presentaron resultados incompatibles con la heterogeneidad alta entre los estudios.

No hubo evidencia de diferencias en la muerte, la sepsis, los niveles de fosfatasa alcalina ni de ALT en los lactantes con enfermedades quirúrgicas o colestasis (evidencia de calidad muy baja).

Un estudio informó sobre los resultados del desarrollo neurológico a los seis y 24 meses en lactantes con enfermedades quirúrgicas (n = 11) sin evidencia de diferencias con el uso EL-P puro versus EL-S. Otro estudio en lactantes con colestasis (n = 16) no informó de ninguna diferencia en la velocidad de crecimiento de la cabeza entre las EL-P versus EL-S.

La calidad de la evidencia según los criterios GRADE varió de baja a muy baja ya que los estudios incluidos eran estudios pequeños de único centro. Tres de los seis estudios que aportaron datos a la revisión fueron interrumpidos precozmente por diversas razones.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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