سوال مطالعه مروری: کدام امولسیون‌های لیپیدی (چربی) (lipid (fat) emulsions; LE) بهترین پیامدها را برای نوزادان پره‌ترم با و بدون بیماری کبدی و شرایط جراحی دارند؟
پیشینه: به نوزادانی که نیاز به تغذیه (غذا) از طریق خطوط داخل وریدی (داخل ورید؛ تغذیه تزریقی نامیده می‌شود) دارند، به‌طور معمول امولسیون‌های چربی با پایه روغن سویای خالص داده می‌شود. با این حال، محتوای بالای اسیدهای چرب غیراشباع چندگانه (polyunsaturated fatty acid; PUFA) و فیتوسترول‌ها (phytosterol) در امولسیون‌های چربی با پایه روغن سویای خالص ممکن است مضر بوده و منجر به بیماری کبدی مرتبط با تغذیه تزریقی (parenteral nutrition-associated liver disease; PNALD) شوند. امولسیون‌های لیپیدی جدیدتر (LE) از سایر منابع لیپیدی جایگزین، از جمله روغن ماهی، می‌توانند به‌طور بالقوه پیامدهای بالینی را در نوزادان پره‌ترم با کاهش محتوای PUFA و فراهم کردن منافع خاص منابع لیپیدی بهبود ببخشند.
ویژگی‌های مطالعه: ما منابع پزشکی را جست‌وجو کرده و 29 مطالعه (شامل 2037 نوزاد پره‌ترم) را شناسایی کردیم. شواهد تا 18 جون 2018 به‌روز است.
یافته‌های کلیدی: در جمعیت نوزادان پره‌ترم، بدون بیماری کبدی یا شرایط جراحی، هیچ LE خاصی برای رشد، بیماری کبدی، مرگ‌ومیر، رتینوپاتی (بیماری چشم)، عفونت و بیماری مزمن ریوی بهتر از LE دیگر نبود.
در حالی که شواهدی با کیفیت بسیار پائین و محدود وجود دارد که نشان می‌دهند LE مبتنی بر روغن ماهی ممکن است پیامدهای مرتبط با بیماری کبدی را در نوزادان مبتلا به بیماری کبدی قبلی بهبود ببخشد، این شواهد بر اساس تعداد محدودی از نوزادان از دو مطالعه کوچک بود، یکی از آن‌ها زودهنگام خاتمه یافت و نمی‌توان نتیجه قطعی گرفت.
نتیجه‌گیری‌ها: براساس این مرور، هیچ LE خاصی برای تغذیه داخل وریدی در نوزادان پره‌ترم بهتر از LE دیگر نیست. در حال حاضر شواهد کافی از مطالعات خوب طراحی شده در مورد منفعت LE روغن ماهی برای بهبود پیامدهای مرتبط با بیماری کبدی در نوزادان مبتلا به بیماری کبدی قبلی یا شرایط جراحی وجود ندارد. انجام تحقیقات بیش‌تری برای تعیین نقش LE روغن ماهی برای پیامدهای بیماری کبدی در نوزادان پره‌ترم و ترکیب ایده‌آل LE برای نوزادان پره‌ترم مورد نیاز است.
در مرور فعلی، ما هیچ LE خاصی را با یا بدون روغن ماهی، بهتر از LE دیگر در نوزادان پره‌ترم برای پیشگیری از PNALD/کلستاز، رشد، مرگ‌ومیر، ROP؛ BPD و دیگر پیامدهای نوزاد نیافتیم.
در رابطه با نوزادان پره‌ترم با شرایط جراحی یا کلستاز، در حال حاضر شواهد کافی از مطالعات تصادفی‌سازی شده وجود ندارد تا بتوان با اطمینان‌خاطر نشان داد که LEهای روغن ماهی در پیشگیری یا رفع کلستاز یا هرگونه پیامد بالینی دیگر منفعت دارند.
انجام تحقیقات بیش‌تر، با کارآزمایی‌های بزرگ خوب طراحی شده، برای ارزیابی ترکیب ایده‌آل LE در نوزادان پره‌ترم و نقش LEهای حاوی روغن ماهی و سایر LEها در پیشگیری و رفع PNALD؛ ROP و سایر پیامدهای بالینی ضروری است.
امولسیون لیپیدی با پایه روغن سویا (soybean oil-based lipid emulsion; S-LE) که به‌طور معمول استفاده می‌شود، دارای مقداری ااسیدهای چرب غیراشباع چندگانه (polyunsaturated fatty acid; PUFA) و فیتوسترول‌ها (phytosterols) است که ممکن است با عوارض جانبی در نوزادان پره‌ترم همراه باشد. امولسیون‌های لیپیدی (lipid emulsion; LE) جدیدتر از منابع مختلف چربی، در حال حاضر برای استفاده نوزادان پره‌ترم در دسترس هستند.
مقایسه ایمنی و اثربخشی همه LEها برای استفاده در تغذیه تزریقی (parenteral nutrition; PN) در نوزادان پره‌ترم (کمتر از 37 هفته بارداری) شامل نوزادان پره‌ترم با شرایط جراحی یا بیماری کبدی مرتبط با تغذیه تزریقی (parenteral nutrition-associated liver disease; PNALD)/کلستاز با استفاده از مقایسه‌های مستقیم و متاآنالیزهای جفتی (pair-wise).
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 5، 2018)؛ MEDLINE (1946 تا 18 جون 2018)؛ Embase (1974 تا 18 جون 2018)؛ CINAHL (1982 تا 18 جون 2018)؛ MIDRIS (1971 تا 31 می 2018)؛ مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها (ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت)، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده استفاده کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره نوزادان پره‌ترم، با یا بدون شرایط جراحی یا PNALD در شش ماه نخست زندگی.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها با روش‌های گروه نوزادان در کاکرین مطابقت داشت. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای مهم، علاوه‌بر گزارش معنی‌داری آماری نتایج، استفاده کردیم.
ما در این مرور 29 مطالعه (n = 2037) را وارد کردیم. LE در سه گروه گسترده طبقه‌بندی شد: 1. تمام LEهای حاوی روغن ماهی از جمله LE با روغن ماهی خالص (fish oil-LE; F-LE) و LE با چند منبع (برای مثال تری‌گلیسیریدها با زنجیره متوسط (medium-chain triglycerides; MCT)–روغن زیتون–ماهی-سویا-LE؛ (MCT-olive-fish-soybean oil-LE; MOFS‐LE)؛ MCT-روغن ماهی–سویا-LE؛ (MCT-fish-soybean oil-LE; MFS‐LE) و روغن زیتون–ماهی– سویا-LE؛ (olive-fish-soybean oil-LE; OFS‐LE)؛ 2. S-LE معمول؛ 3. LE جایگزین (به‌عنوان مثال MCT-روغن سویا-LE؛ (MCT-soybean oil-LE; MS‐LE)، روغن زیتون–سویا-LE و LE با پایه روغن گل گاوزبان).
ما مقایسه‌های گسترده زیر را در نظر گرفتیم: LE روغن ماهی در مقابل LE روغن غیر-ماهی؛ LE روغن ماهی در مقابل LE روغن ماهی دیگر؛ LE جایگزین در مقابل S-LE؛ LE جایگزین در مقابل LE جایگزین دیگر در نوزادان پره‌ترم کمتر از 37 هفته بارداری، نوزادان پره‌ترم با شرایط جراحی و نوزادان پره‌ترم مبتلا به PNALD/کلستاز. مقایسه‌های جداگانه زیرگروه‌ها با هر نوع از محصولات LE در این گروه‌های گسترده‌تر وارد شدند.
اغلب مطالعات در نوزادان پره‌ترم از PN با میانگین دوره چهار هفته‌ای یا کمتر و برای دوره طولانی‌تر در نوزادان مبتلا به کلستاز یا شرایط جراحی استفاده کردند.
ما پیامد اولیه PNALD/کلستاز را به‌صورت بیلی‌روبین کونژوگه (conjugated bilirubin; Cbil) 2 میلی‌گرم/دسی‌لیتر یا بیش‌تر و رفع PNALD/کلستاز را به‌صورت Cbil کمتر از 2 میلی‌گرم/دسی‌لیتر تعریف کردیم. در تعاریف استفاده شده در مطالعات وارد شده با نقاط برش Cbil از 17.1 میکرومول/لیتر (1 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) تا 50 میکرومول/لیتر (تقریبا 3 میلی‌گرم/دسی‌لیتر)، ناهمگونی وجود داشت.
در نوزادان پره‌ترم، متاآنالیزها هیچ شواهدی را از تفاوت در بروز PNALD/کلستاز (نقطه برش Cbil: 2 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) بین LEهای روغن ماهی و LEهای روغن غیر-ماهی نیافتند (خطر نسبی (RR) معمول: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 1.56؛ خطر تفاوت (RD) معمول: 0.03-؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.02؛ 4 مطالعه؛ 328 = n؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما هم‌چنین یک پیامد را در نظر گرفتیم که هر تعریفی را از PNALD (نقاط برش متفاوت Cbil) امکان‌پذیر می‌کرد. در متاآنالیز برای PNALD/کلستاز، از هر تعریفی استفاده و به مطالعاتی با خطر پائین یا نامشخص سوگیری محدود شد، هیچ شواهدی از تفاوت بین LE با روغن ماهی و LE روغن غیر-ماهی برای بروز کلستاز وجود نداشت (RR معمول: 0.80؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.21؛ RD معمول: 0.02-؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.02؛ 10 مطالعه؛ 1024 = n؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی از تفاوت در متاآنالیزهای زیرگروه انواع LE جداگانه در هر مقایسه‌ای وجود نداشت.
در نوزادان پره‌ترم با شرایط جراحی یا کلستاز، فقط یک مطالعه کوچک وجود داشت که شواهدی را مربوط به تفاوت در بروز یا رفع کلستاز به ترتیب با استفاده از F‐LE خالص در مقابل S‐LE (با استفاده از نقطه برش Cbil معادل 2 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) گزارش نکرد.
در نوزادان پره‌ترم با PNALD/کلستاز (با استفاده از هر تعریفی)، متاآنالیز با استفاده از LE با روغن ماهی در مقایسه با S-LE، کلستاز را به میزان قابل توجهی کمتر نشان داد (RR معمول: 0.54؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.91؛ RD معمول: 0.39-؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.12-؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 3؛ 95% CI؛ 2 تا 9؛ 2 مطالعه؛ 40 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با این حال، این پیامد دارای تعداد بسیار اندکی شرکت‌کننده از دو مطالعه کوچک با روش‌شناسی متفاوت بود، که یکی از آن‌ها زودهنگام خاتمه یافته و عدم قطعیت در مورد برآوردهای اثرات افزایش یافت.
تفاوتی بین انواع LE در متاآنالیزهای جفتی برای رشد در نوزادان پره‌ترم وجود نداشت. مطالعات اندکی درباره نوزادان پره‌ترم با شرایط جراحی یا کلستاز برای انجام متاآنالیز در زمینه رشد و بسیاری از پیامدهای دیگر وجود داشت.
در پیامدهای ثانویه نوزادان پره‌ترم، تفاوتی بین LE با روغن ماهی و LE روغن غیر-ماهی در متاآنالیز برای رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (retinopathy of prematurity; ROP) شدید وجود نداشت (مرحله 3 یا بالاتر، یا نیاز به عمل جراحی: RR معمول: 0.80؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.16؛ RD معمول: 0.03-؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.02؛ 7 مطالعه؛ 731 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در متاآنالیز جفتی، تفاوتی در انواع LE برای مرگ‌ومیر، دیسپلازی برونکلوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD)، مدت زمان ونتیلاسیون، مجرای شریانی باز، سپسیس، انتروکولیت نکروزان، خونریزی داخل بطنی، لوکومالاسی پری‌ونتریکولار، یرقان، هیپرگلیسمی، هیپرتری‌گلیسیریدمی، محتوای لیپید داخل سلول کبدی و سطوح بیلی‌روبین کونژوگه در هر مقایسه‌ای وجود نداشت.
در نوزادان جراحی، یک مطالعه (n = 19) هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر، میزان سپسیس، Cbil و پیامدهای تکامل عصبی با F-LE خالص در مقابل S-LE گزارش نکرد.
در نوزادان مبتلا به کلستاز، هیچ شواهدی از تفاوت‌ها در مرگ‌ومیر یا سپسیس در متاآنالیزها بین LE روغن ماهی و S-LE وجود نداشت (2 مطالعه؛ n = 40؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.