چرا این سؤال مهم است؟
کودکانی که با یک نقص قلبی متولد می‌شوند، یا پس از تولد دچار بیماری قلبی می‌شوند، ممکن است نیاز به جراحی قلب پیدا کنند. جراحان برای انجام جراحی معمولا باید فعالیت قلب و ریه‌ها را موقتا متوقف کنند. آن‌ها برای زنده نگه داشتن کودک، از دستگاه قلبی-ریوی استفاده می‌کنند که کار قلب و ریه‌ها را بر عهده می‌گیرد. دستگاه اکسیژن به خون اضافه می‌کند، دی‌اکسید کربن را از آن خارج می‌کند، و خون را دوباره به بدن کودک پمپ می‌کند.
ما می‌دانیم که جراحی قلب همراه با استفاده از دستگاه قلبی-ریوی باعث التهاب در سراسر بدن می‌شود. این وضعیت می‌تواند باعث وقوع عوارضی از کاهش فشار خون تا اختلال عملکرد اعضای اصلی شود. در بعضی موارد، بیماران ممکن است فوت کنند.
کورتیکواستروئیدها (نوعی داروی ضد-التهاب) به‌طور گسترده‌ای برای پیشگیری از التهاب در کودکانی که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرند و نیاز به دستگاه قلبی-ریوی دارند، استفاده شده، اما مزایا و خطرات آن‌ها مشخص نیست. برای فهمیدن اینکه این دسته از داروها از التهاب پیشگیری می‌کنند یا خیر و اینکه با اثرات ناخواسته‌ای (مانند بهبود ضعیف زخم، افزایش خطر عفونت یا افزایش خطر مرگ‌ومیر) همراه هستند یا خیر، شواهد مطالعات تحقیقاتی را بررسی کردیم.
چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم؟
ابتدا، در منابع علمی پزشکی به جست‌وجوی مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن‌ها افراد به‌طور تصادفی به گروه‌های درمانی مختلف تقسیم می‌شوند) پرداختیم، زیرا این مطالعات قوی‌ترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهند. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، ارزیابی کردیم که شواهد چقدر مطمئن بودند. عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعات و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات در نظر گرفتیم. بر اساس ارزیابی‌های ما، قطعیت شواهد در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی شدند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 13 مطالعه را با مجموع 1087 کودک پیدا کردیم. این مطالعات بین 14 ماه و 30 ماه طول کشیدند (طول دوره هفت مطالعه گزارش نشد). سه کورتیکواستروئید مورد بررسی قرار گرفتند: متیل‌پردنیزولون (پنج مطالعه)، هیدروکورتیزون (دو مطالعه) و دگزامتازون (شش مطالعه). مطالعات این کورتیکواستروئیدها را با دارونما (placebo) (دارویی که کاملا مشابه آن باشد، به جز آنکه داروی فعالی در آن وجود نداشته باشد) مقایسه کردند.
شواهد نشان می‌دهد که:
- کورتیکواستروئیدها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکانی ایجاد می‌کنند که پس از جراحی در بیمارستان فوت می‌کنند (پنج مطالعه، 313 کودک (شرکت‌کننده در مطالعات)، شواهد با قطعیت متوسط)؛
- با در نظر گرفتن طولانی‌ترین زمان پیگیری پس از جراحی، کورتیکواستروئیدها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکانی بر جای می‌گذارند که به هر علتی فوت می‌کنند (پنج مطالعه، 313 کودک، شواهد با اطمینان متوسط) یا به‌طور خاص در اثر مشکلات قلبی و گردش خون می‌میرند (سه مطالعه، 109 کودک، شواهد با اطمینان متوسط)؛
- کورتیکواستروئیدها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در جدا شدن این کودکان از دستگاه قلبی-ریوی پس از جراحی ایجاد کنند (یک مطالعه، 40 کودک، شواهد با قطعیت پائین)؛
- کورتیکواستروئیدها تعداد ساعاتی را که کودکان به دستگاه تنفس نیاز دارند، کاهش می‌دهند (شش مطالعه، 421 کودک، شواهد با قطعیت بالا)؛
- کورتیکواستروئیدها در مدت زمانی که کودکان در بخش مراقبت‌های ویژه می‌گذرانند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کنند (شش مطالعه، 421 کودک، شواهد با قطعیت بالا)؛
- کورتیکواستروئیدها احتمالا در کل مدت زمانی که کودکان پس از جراحی در بیمارستان می‌گذرانند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر جای می‌گذارند (پنج مطالعه، 176 کودک، شواهد با قطعیت متوسط).
مشخص نیست که کورتیکواستروئیدها با اثرات ناخواسته غیر-کشنده همراه هستند یا خیر، زیرا مطالعات به‌طور مداوم در مورد اثرات ناخواسته درمان گزارش نداده‌اند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
تجویز داروهای کورتیکواستروئیدی برای کودکانی که جراحی قلبی انجام می‌دهند و نیازمند استفاده از دستگاه قلبی-ریوی هستند:
- احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد موارد فوت شده پس از جراحی در هر نقطه (زمانی) یا به هر علتی ایجاد می‌کنند؛
- ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان جدا شدن کودکان از دستگاه قلبی-ریوی پس از جراحی ایجاد کنند؛
- احتمالا مدت زمان استفاده از دستگاه کمک تنفسی را پس از جراحی کاهش می‌دهند، اما این امر منجر به کوتاه شدن طول دوره بستری در بخش مراقبت‌های ویژه یا بیمارستان نمی‌شود.
مطالعات آینده نیاز به جمع‌آوری اطلاعات در مورد اثرات ناخواسته غیر-کشنده به روشی استاندارد دارند، تا بتوانیم خطرات کورتیکواستروئیدها را ارزیابی کنیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین، تا جون 2020 به‌روز است.
کورتیکواستروئیدها احتمالا خطر مورتالیتی را در کودکان تحت جراحی قلب با استفاده از CPB در هر زمان تغییر نمی‌دهند. آن‌ها احتمالا مدت زمان ونتیلاسیون پس از جراحی را در این زمینه کاهش می‌دهند، اما تأثیری تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کل طول مدت اقامت در ICU پس از جراحی یا کل دوره بستری در بیمارستان پس از جراحی دارند. در پیامد عوارض جانبی گزارش شده ناهمگونی وجود داشت که، در نتیجه، نمی‌توان آن‌ها را تجمیع کرد. بنابراین ارائه هرگونه مفهوم کاربردی از این یافته‌ها غیرممکن است و سیاست‌گذاران بدون ارائه شواهدی در مورد عوارض جانبی قادر به ارائه هرگونه توصیه برای کاربرد در بالین نخواهند بود. این مرور نیاز را به انجام RCTهای مناسب برای پیامدهای بالینی به منظور تأیید یا رد اثر کورتیکواستروئیدها در مقابل دارونما در کودکان تحت جراحی قلب با CPB، نشان داد. یک مجموعه اصلی پیامد برای حوادث جانبی در جراحی‌های بزرگ کودکان و شرایط مراقبت‌های ویژه مورد نیاز است.
کورتیکواستروئیدها به‌طور معمول برای بهبود پاسخ التهابی در کودکان تحت عمل جراحی قلبی همراه با بای‌پس قلبی-ریوی (cardiopulmonary bypass; CPB) تجویز می‌شوند. استفاده از آن‌ها هم‌چنان بحث برانگیز است و تصمیم برای انجام مداخله می‌تواند در مراکز مختلف یا توسط هر پزشک در آن مرکز متفاوت باشد.
این مرور برای ارزیابی مزایا و مضرات تجویز کورتیکواستروئیدهای پروفیلاکتیک در کودکان از بدو تولد تا 18 سالگی طراحی شد که تحت عمل جراحی قلب با CPB قرار گرفتند.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها را در جون 2020 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم و جست‌وجوی استنادی رو به عقب (backward) و رو به جلو (forward) را در مقاله‌های مرتبط انجام دادیم.
ما مطالعاتی را در زمینه تجویز کورتیکواستروئیدهای پروفیلاکتیک، از جمله تک دوزی و چند دوزی، و همه انواع روش‌های تجویز کورتیکواستروئیدها از هر مسیر و در هر زمان از دوره حول‌وحوش جراحی وارد کردیم. در صورت استفاده از استروئیدها به صورت درمانی، مطالعات را خارج کردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، با دو یا چند گروه (به عنوان مثال مقایسه چند-دارویی یا چند-دوزی با یک گروه کنترل) را وارد کردیم اما کارآزمایی‌های «سر-به-سر» بدون دارونما (placebo) یا گروهی که کورتیکواستروئید دریافت نکردند، وارد نشدند. مطالعات وارد شده روی کودکان، از بدو تولد تا 18 سالگی، شامل نوزادان نارس، تحت عمل جراحی قلب با استفاده از CPB، وارد شدند. هم‌چنین مطالعاتی را که روی بیماران تحت پیوند قلب یا ریه، یا هر، دو قرار گرفتند؛ مطالعات در بیمارانی که قبلا کورتیکواستروئید دریافت می‌کردند؛ در بیماران مبتلا به ناهنجاری‌های محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال؛ و در بیمارانی که در زمان جراحی قلب برای اندیکاسیون‌های دیگری غیر از جراحی قلب استروئید مصرف می‌کردند، خارج کردیم.
از مدیریت مرور سیستماتیک Covidence برای استخراج و مدیریت داده‌های این مرور استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود ارزیابی، دادهها را استخراج، و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرها را با اجماع یا با مشورت با نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 3748 مطالعه را پیدا کردیم که 888 مورد از آن‌ها رکوردهای تکراری بودند. دو مطالعه دارای شماره ثبت کارآزمایی بالینی یکسان بودند، اما جمعیت‌ها و مداخلات مختلف را گزارش کرده بودند. بنابراین هر کدام از آن‌ها را به عنوان یک مطالعه جداگانه وارد کردیم. عناوین و چکیده 2868 رکورد را غربال کرده و متن کامل 84 مطالعه را به منظور بررسی صلاحیت ورود به مطالعه، مرور کردیم. دادهها را برای 13 مطالعه استخراج کردیم. تجزیهوتحلیل تجمعی بر اساس هشت مطالعه انجام شد. پنج مطالعه باقیمانده را به دلیل نبود هیچ واقعه‌ای برای مداخله و دارونما در پیامدهای مورد نظر، به صورت روایت‌گونه (narrative) گزارش کردیم. بنابراین، متاآنالیز نهایی شامل هشت مطالعه با جمعیت ترکیبی 478 شرکت‌کننده بود.
خطر سوگیری در طول دامنه‌ها، پائین یا نامشخص بود. شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که کورتیکواستروئیدها خطر مرگ‌ومیر بیمارستانی را برای کودکانی که تحت عمل جراحی قلب با CPB قرار می‌گیرند، تغییر نمی‌دهند (پنج RCT؛ 313 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 2.07). شواهدی با قطعیت بالا به دست آمد که کورتیکواستروئیدها مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی را پس از جراحی کاهش می‌دهند (شش RCT؛ 421 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): 11.37 ساعت کمتر؛ 95% CI؛ 20.29- تا 2.45-). شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که مداخله احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت اقامت در بخش مراقبت ویژه (intensive care unit; ICU) پس از جراحی (شش RCT؛ 421 شرکت‌کننده؛ MD؛ 0.28 روز کمتر؛ 95% CI؛ 0.79- تا 0.24) شده و شواهدی با قطعیت متوسط نیز حاکی از آن بود که مداخله احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان پس از جراحی ایجاد کرد (یک RCT؛ 176 شرکت‌کننده؛ میانگین مدت اقامت: 22 روز؛ MD؛ 0.70- روز؛ 95% CI؛ 2.62- تا 1.22). شواهدی با قطعیت متوسط برای عدم تاثیر مداخله بر مورتالیتی به هر علتی در طولانی‌ترین دوره پیگیری (پنج RCT؛ 313 شرکت‌کننده؛ RR؛ 0.83؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.07) یا مورتالیتی به علت حوادث قلبی‌عروقی در طولانی‌ترین زمان پیگیری (سه RCT؛ 109 شرکت‌کننده؛ RR؛ 0.40؛ 95% CI؛ 0.07 تا 2.46) وجود داشت. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد کورتیکواستروئیدها احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در جدا شدن کودکان از CPB ایجاد می‌کنند (یک RCT؛ 40 شرکت‌کننده؛ RR؛ 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.92). به دلیل ناهمگونی در گزارش‌دهی پیامدها، نتوانستیم اطلاعات مربوط به حوادث جانبی مداخله را گزارش دهیم.
به چند دلیل، از جمله عدم دقت به دلیل حجم نمونه پائین، وجود یک مطالعه تکی با ارائه دادهها برای یک پیامد تکی، گنجانده شدن مزایا و خطرات قابل توجه در فاصله اطمینان، و سوگیری انتشار، قطعیت شواهد را پائین آوردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.