پیشینه
آمبولی حاد ریوی چیست؟
آمبولی حاد ریوی (acute pulmonary embolism; APE) یکی از دلایل اصلی مرگ‌ومیر و بیماری در افراد بستری در بیمارستان است. APE زمانی رخ می‌دهد که یک قطعه لخته خونی (آمبولی) از یک لخته خونی در جای دیگر بدن جدا شود (ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis)) و در خون به سمت ریه‌ها حرکت کند. آمبولی در رگ(های) خونی ریه گیر کرده و عواقب آن از عدم بروز نشانه تا مرگ ناگهانی متغیر است. خطر مرگ ناشی از APE را می‌توان با ارزیابی بالینی، همراه با تصویربرداری پزشکی تخصصی و تست‌های خونی طبقه‌بندی کرد. خطر مرگ‌ومیر تعیین می‌کند که فرد مبتلا چه درمانی را باید دریافت کند.
آمبولی حاد ریوی چگونه درمان می‌شود؟
درمان اصلی APE داروهای رقیق‌کننده خون (آنتی‌کوآگولاسیون) است. این داروها از تشکیل لخته‌های خونی جدید جلوگیری می‌کنند در حالی که بدن به آرامی لخته خونی را حل می‌کند، اما از شر آن خلاص نمی‌شود. افراد مبتلا به APE پُر-خطر (massive) به قدری در معرض خطر هستند که استفاده از یک داروی لخته-شکن (ترومبولیتیک) کمکی - و هم‌چنین آنتی‌کوآگولاسیون - برای نجات جان آنها توصیه می‌شود. ترومبولیتیک معمولا از طریق قطره میکروست (drip) در ورید بازو داده می‌شود (ترومبولیز سیستمیک). ترومبولیتیک در خون به سمت ریه‌ها رفته و لخته خونی را از بین می‌برد. متاسفانه، اکثر افراد ترومبولیز سیستمیک دریافت نمی‌کنند زیرا دارای یک عامل خطرساز (مانند داشتن جراحی اخیر) هستند، که خطر خونریزی شدید پس از دریافت ترومبولیتیک را افزایش می‌دهد. ترومبولیز سیستمیک در 8% از افرادی که آن را دریافت می‌کنند موثر نیست، بنابراین نیاز به دریافت دوز دیگر یا درمان جایگزین دارند. جراحی برای APE یک درمان نجات جایگزین است، اما به‌طور گسترده‌ای در دسترس قرار ندارد.
برای APE با خطر متوسط (submassive)، تجویز داروی ترومبولیتیک توصیه نمی‌شود زیرا خطر خونریزی شدید بیشتر از مزیت آن است. این افراد عموما فقط آنتی‌کوآگولاسیون دریافت می‌کنند. با این حال، برخی از افراد در معرض خطر متوسط بدتر شدن وضعیت بالینی و مرگ قرار دارند. شناسایی این زیر-گروه پُر-خطر برای اینکه بتوانند درمان تهاجمی‌تری را دریافت کنند، ممکن است مرگ‌ومیر و بیماری را کاهش دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
علاقه زیادی به درمان‌های جدید هدایت‌شده با کاتتر که به‌طور خاص برای درمان APE طراحی شده‌اند، وجود دارد. دستگاه کاتتر یک لوله پلاستیکی کوچک و انعطاف‌پذیر است که از طریق یک برش کوچک در ورید گردن یا کشاله ران وارد بدن می‌شود. پزشک معالج صفحه نمایشگر را تماشا می‌کند تا لوله را بدون درد از طریق وریدهای فرد به سمت لخته خونی در ریه‌ها با استفاده از راهنمایی اشعه ایکس هدایت کند. این کار از هرگونه بریدگی بزرگ جلوگیری کرده و معمولا نیازی به بی‌هوشی عمومی ندارد. کاتتر داروی ترومبولیتیک را مستقیما وارد لخته خونی می‌کند. این روش ممکن است در حل کردن لخته‌های خونی موثرتر از داروهایی باشد که از طریق بازو وارد جریان خون شده و معمولا به سمت رگ‌هایی دورتر از رگ‌های مسدود شده هدایت می‌شوند. دوز بسیار کمتری (حدود 10% تا 20%) از داروی ترومبولیتیک را می‌توان در مقایسه با دوز تزریق شده به ورید بازو استفاده کرد. این کار ممکن است احتمال خونریزی شدید را کاهش دهد، اما با مزیت مشابهی در حل کردن لخته خونی همراه است. دیگر دستگاه‌های کاتتر می‌توانند لخته خونی را مستقیما از رگ خونی مسدود شده ساکشن کنند (کاتتر آمبولکتومی (catheter embolectomy)). این کار نیز ممکن است برای افرادی که نمی‌توانند ترومبولیز دریافت کنند (به عنوان مثال به دلیل داشتن جراحی اخیر، سکته مغزی قبلی یا بارداری) یا اگر ترومبولیز برایشان موثر نبوده، مفید باشد. برخی از مطالعات نشان می‌دهند که هرچه لخته‌های خونی بیشتری از ریه‌ها پاک شوند، احتمال ابتلای فرد به مشکلات مزمن سلامت در آینده کمتر است.
متاسفانه، نمی‌دانیم که درمان‌های مبتنی بر کاتتر چگونه با دیگر درمان‌ها برای افراد مبتلا به APE پُر-خطر و با خطر متوسط مقایسه می‌شوند. دستگاه‌های کاتتر گران بوده و عوارض خاص خود را دارند. باید اطلاعات بیشتری در مورد بهترین درمان‌های APE برای نجات جان انسان‌ها و پیشگیری از آسیب‌های تصادفی داشته باشیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از درمان‌های هدایت‌شده با کاتتر برای مدیریت درمانی APE پُر-خطر (massive) و با خطر متوسط (submassive)، جست‌وجوی دقیقی را در متون علمی انجام دادیم. RCTها را انتخاب کردیم زیرا بالاترین استاندارد شواهد را برای تدوین دستورالعمل‌های بالینی درمان ارائه می‌کنند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
یک کارآزمایی با معیارهای ورود ما مطابقت داشت. این کارآزمایی به بررسی مزایای افزودن ترومبولیز با هدایت کاتتر به آنتی‌کوآگولاسیون با هپارین در 59 فرد مبتلا به APE با خطر متوسط پرداخت. کارآزمایی مذکور تفاوت بارزی را بین ترومبولیز با هدایت کاتتر به همراه آنتی‌کوآگولاسیون در برابر آنتی‌کوآگولاسیون بهتنهایی از نظر مرگ‌ومیر، خونریزی خفیف و شدید، عود APE و طول مدت بستری در بیمارستان نشان نداد. کیفیت زندگی مورد ارزیابی قرار نگرفت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد بسیار کمی به شواهد داریم زیرا کارکنان کارآزمایی و شرکت‌کنندگان از درمانی که شرکت‌کنندگان دریافت کردند، آگاهی داشتند و کارآزمایی شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان بود.
نتیجه‌گیری
شواهد محکمی برای آگاه کردن متخصصان بالینی، بیماران و تامین‌کنندگان مالی سیستم سلامت در مورد نقش درمان‌های مبتنی بر کاتتر در درمان APE پُر-خطر یا متوسط وجود ندارد.
شواهد تا مارچ 2022 به‌روز است.
شواهدی برای حمایت از پذیرش گسترده درمان‌های مداخله‌ای مبتنی بر کاتتر برای APE وجود ندارد. یک کارآزمایی کوچک را شناسایی کردیم که تفاوت بارزی را بین ترومبولیز با هدایت کاتتر و تقویت‌شده با اولتراسوند با آلتپلاز به علاوه هپارینه کردن سیستمیک در برابر هپارینه کردن سیستمیک تنها از نظر مورتالیتی به هر علتی، نرخ خونریزی شدید و خفیف، عود APE و طول مدت بستری در بیمارستان نشان نداد. کیفیت زندگی مورد ارزیابی قرار نگرفت.
چندین سری موارد (case series) گذشته‌نگر کوچک، پایگاه‌های ثبت بیماران به صورت آینده‌نگر و مطالعات تک-بازویی مزایای بالقوه درمان‌های مبتنی بر کاتتر را نشان می‌دهند، اما شواهد کافی را برای توصیه به استفاده از این رویکرد نسبت به دیگر درمان‌های مبتنی بر شواهد ارائه نمی‌دهند.
پژوهشگران باید پیامدهای اولیه مرتبط بالینی (مانند مورتالیتی و تحمل ورزش) را به جای نشانگرهای جایگزین (مثلا نسبت بطن راست به بطن چپ (RV:LV) یا بار (burden) ترومبوز) که کاربرد بالینی محدودی دارند، در نظر بگیرند. کارآزمایی‌ها باید شامل یک گروه کنترل باشند تا مشخص شود که تاثیرات مختص درمان است یا خیر.
آمبولی حاد ریوی (acute pulmonary embolism; APE) یکی از علل اصلی موربیدیتی حاد و مورتالیتی به شمار می‌رود. APE منجر به موربیدیتی طولانی-مدت در 50% از بازماندگان شده که تحت عنوان سندرم پس از آمبولی ریوی (post-PE) شناخته می‌شود.
APE را می‌توان بر اساس خطر مورتالیتی کوتاه-مدت (30-روز) بر مبنای انواع یافته‌های بالینی، تصویربرداری و آزمایشگاهی، طبقه‌بندی کرد. بیشتر مورتالیتی و موربیدیتی بر APE پُر-خطر (massive) و با خطر متوسط (submassive) متمرکز است. درمان خط-اول APE آنتی‌کوآگولاسیون سیستمیک است.
APE پُر-خطر (massive) کمتر از 10% از موارد APE را تشکیل داده و یک مورد اورژانسی پزشکی تهدید کننده زندگی به حساب می‌آید که برای پیشگیری از مرگ بیمار نیاز به درمان فوری پرفیوژن مجدد (reperfusion) دارد. ترومبولیز سیستمیک درمان توصیه‌شده برای APE پُر-خطر (massive) است. با این حال، فقط تعداد کمی از افراد مبتلا ترومبولیز سیستمیک دریافت می‌کنند، که دلیل آن کوموربیدیتی‌ها یا 10% خطر ابتلا به عوارض جانبی خونریزی‌دهنده است. از میان بیمارانی که ترومبولیز سیستمیک دریافت می‌کنند، 8% به موقع به درمان پاسخ نمی‌دهند. آمبولکتومی ریوی (pulmonary embolectomy) از طریق جراحی یک درمان جایگزین پرفیوژن مجدد است، اما به‌طور گسترده‌ای در دسترس قرار ندارد.
APE با خطر متوسط (submassive)، 45% تا 65% از موارد APE را شامل می‌شود، نرخ مورتالیتی کوتاه-مدت آن حدود 3% است. استفاده از ترومبولیز سیستمیک برای این گروه توصیه نمی‌شود، زیرا عوارض خونریزی‌دهنده شدید بیشتر از مزیت آن رخ می‌دهد. با این حال، احتمال مورتالیتی در کوتاه-مدت برای افراد در معرض خطر بالاتر درون این گروه حدود 12% است و این نشان می‌دهد آنتی‌کوآگولاسیون تنها، درمان مناسبی نیست. شناسایی و درمان تهاجمی‌تر برای افراد در معرض خطر متوسط تا بالا، که پروفایل خطر مطلوب‌تری برای درمان‌های پرفیوژن مجدد دارند، می‌تواند مورتالیتی کوتاه-مدت را کاهش داده و به‌طور بالقوه سندرم پس از PE را کم کند.
درمان‌های هدایت‌شده با کاتتر (ترومبولیز با هدایت کاتتر و کاتتر آمبولکتومی)، درمان‌های پرفیوژن مجدد با حداقل تهاجم برای APE با خطر بالا و متوسط هستند. درمان‌های هدایت‌شده با کاتتر را می‌توان به عنوان درمان اولیه یا به عنوان درمان نجات پس از شکست ترومبولیز سیستمیک استفاده کرد. ترومبولیز با هدایت کاتتر 10% تا 20% از دوز ترومبولیز سیستمیک را مستقیما به داخل ترومبوز در ریه‌ها وارد کرده و به‌طور بالقوه خطر عوارض جانبی خونریزی‌دهنده را کاهش می‌دهد. آمبولکتومی کاتتر به صورت مکانیکی ترومبوز را بدون نیاز به ترومبولیز خارج می‌کند و ممکن است برای افرادی که موارد منع ترومبولیز دارند، مفید باشد.
در حال حاضر، مزایای درمان‌های APE مبتنی بر کاتتر در مقایسه با درمان‌های دارویی و جراحی موجود، با وجود افزایش پذیرش درمان‌های کاتتر توسط تیم‌های پاسخ‌دهنده PE، نامشخص است. این مرور شواهد استفاده از درمان‌های هدایت‌شده با کاتتر را در APE با خطر بالا و متوسط بررسی می‌کند. این شواهد می‌تواند به راهنمایی درباره انتخاب استراتژی درمانی بهینه برای افرادی که تحت تاثیر این وضعیت شایع و تهدید کننده زندگی قرار دارند، کمک کند.
ارزیابی تاثیرات درمان‌های هدایت‌شده با کاتتر در برابر درمان‌های جایگزین برای APE پُر-خطر (massive) و با خطر متوسط (submassive).
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ انجام آخرین جست‌وجو 15 مارچ 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از درمان‌های هدایت‌شده با کاتتر برای مدیریت درمانی APE پُر-خطر (massive) و با خطر متوسط (submassive) وارد کردیم. درمان‌های هدایت‌شده با کاتتر را برای موارد غیر-PE حذف کردیم. هیچ محدودیتی را در مورد سن شرکت‌کننده یا تاریخ، زبان، یا وضعیت انتشار RCTها اعمال نکردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی، نرخ خونریزی شدید و خفیف مرتبط با درمان بر اساس دو تعریف بالینی معین، عود APE که نیاز به درمان مجدد یا تغییر به درمان دیگری از APE دارد، طول مدت بستری در بیمارستان، و کیفیت زندگی. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
یک RCT (59 شرکت‌کننده) را درباره ترومبولیز هدایت‌شده با کاتتر (با اولتراسوند تقویت شده) برای APE با خطر متوسط (submassive) شناسایی کردیم.
هیچ کارآزمایی را در مورد درمان‌های هدایت‌شده با کاتتر (ترومبکتومی یا ترومبولیز) در افراد مبتلا به APE پُر-خطر (massive) یا آمبولکتومی مبتنی بر کاتتر در افراد مبتلا به APE با خطر متوسط (submassive) نیافتیم.
کارآزمایی وارد شده، به مقایسه ترومبولیز با هدایت کاتتر و تقویت‌شده با اولتراسوند با داروی آلتپلاز (alteplase) و هپارینه کردن (heparinisation) سیستمیک در برابر هپارینه کردن سیستمیک تنها پرداخت. در گروه درمان، هر شرکت‌کننده اینفیوژن آلتپلاز را با دوز 10 یا 20 میلی‌گرم طی 15 ساعت دریافت کرد. خطر بالای سوگیری انتخاب و عملکرد، خطر پائین سوگیری تشخیص و گزارش‌دهی، و خطر نامشخص سوگیری ریزش نمونه (attrition)، و دیگر سوگیری‌ها را تشخیص دادیم. به دلیل خطر سوگیری (bias) و عدم-دقت، قطعیت شواهد در سطح بسیار پائین بود.
تا 90 روز، هیچ تفاوت بارزی در مورتالیتی به هر علتی بین گروه درمان و گروه کنترل وجود نداشت. یک مورد فوت بیمار در گروه کنترل در 20 روز پس از تصادفی‌سازی رخ داد، اما ارتباطی با درمان یا APE نداشت (نسبت شانس (OR): 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 7.96؛ 59 شرکت‌کننده).
تا 90 روز، وقوع هیچ اپیزودی از خونریزی شدید مرتبط با درمان در گروه درمان یا کنترل گزارش نشد. هیچ تفاوت بارزی در خونریزی خفیف مرتبط با درمان بین گروه درمان و گروه کنترل تا 90 روز دیده نشد (OR: 3.11؛ 95% CI؛ 0.30 تا 31.79؛ 59 شرکت‌کننده).
تا 90 روز، هیچ اپیزودی از APE مکرر که نیاز به درمان مجدد یا تغییر به درمان APE متفاوتی داشته باشد، در گروه درمان یا کنترل وجود نداشت.
تفاوت بارزی در میانگین مدت زمان کلی بستری در بیمارستان بین گروه‌های درمان و کنترل مشاهده نشد. میانگین بستری 8.9 روز (انحراف معیار (standard deviation; SD): 3.4) در گروه درمان در برابر 8.6 روز (SD: 3.9) در گروه کنترل بود (تفاوت میانگین (MD): 0.30؛ 95% CI؛ 1.57- تا 2.17؛ 59 شرکت‌کننده).
کارآزمایی وارد شده معیارهای کیفیت زندگی را بررسی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.