Antecedentes
¿Qué es la embolia pulmonar aguda?
La embolia pulmonar aguda (EPA) es una de las principales causas de muerte y enfermedad en las personas hospitalizadas. La EPA se produce cuando un trozo de coágulo sanguíneo (el émbolo) se desprende de un coágulo sanguíneo en otra parte del cuerpo (trombosis venosa profunda) y viaja por la sangre hasta los pulmones. El émbolo se atasca en los vasos sanguíneos pulmonares y las consecuencias van desde la ausencia de síntomas hasta la muerte súbita. El riesgo de muerte por EPA se puede clasificar mediante una evaluación clínica, junto con estudios de diagnóstico por imagen y análisis de sangre especializados. El riesgo de muerte determina el tratamiento que debe recibir la persona afectada.
¿Cómo se trata la embolia pulmonar aguda?
El principal tratamiento de la EPA es la medicación anticoagulante (anticoagulación). Esto impide que se formen nuevos coágulos de sangre mientras el cuerpo disuelve lentamente el coágulo, pero no se deshace de él. Las personas con EPA de alto riesgo (masiva) están tan enfermas que, para salvar sus vidas, se recomienda utilizar un medicamento adicional para romper el coágulo (trombolítico), además de la anticoagulación. El trombolítico se suele administrar por goteo en una vena del brazo (trombólisis sistémica). El trombolítico circula por la sangre hasta los pulmones y disuelve el coágulo. Desafortunadamente, la mayoría de las personas no reciben trombólisis sistémica porque tienen un factor de riesgo (como una cirugía reciente), lo que hace que el riesgo de hemorragia grave después de recibir el trombolítico sea demasiado grande. La trombólisis sistémica no funciona en el 8% de las personas que la reciben, por lo que necesitan otra dosis o un tratamiento alternativo. La cirugía para la EPA es un tratamiento de rescate alternativo, pero no está ampliamente disponible.
En el caso de una EPA de riesgo intermedio (submasiva), no se recomienda administrar el medicamento trombolítico porque el riesgo de hemorragia grave supera el beneficio. Estas personas generalmente sólo reciben anticoagulación. Sin embargo, algunas personas con riesgo intermedio empeorarán y morirán. Identificar este subgrupo de mayor riesgo para que pueda recibir un tratamiento más agresivo puede reducir la muerte y la enfermedad.
¿Qué se quería averiguar?
Existe un gran interés por los nuevos tratamientos dirigidos por catéteres diseñados específicamente para tratar la EPA. El catéter es un pequeño tubo de plástico flexible que se introduce a través de un pequeño corte en una vena del cuello o la ingle. El médico a cargo observa en una pantalla cómo dirige el tubo sin dolor a través de las venas de la persona hasta el coágulo de sangre en los pulmones, con la ayuda de radiografías. De esta forma se evitan los grandes cortes y no suele ser necesaria la anestesia general. El catéter administra el medicamento trombolítico directamente en el coágulo de sangre. Este método podría ser más eficaz para disolver los coágulos sanguíneos que los medicamentos administrados en la sangre a través del brazo, que normalmente se desvían de los vasos pulmonares bloqueados. Se puede utilizar una dosis mucho menor (entre el 10% y el 20%) del medicamento trombolítico, en comparación con la dosis administrada en la vena del brazo. Esto podría reducir la posibilidad de una hemorragia grave, pero con el mismo beneficio en la disolución del coágulo. Otros catéteres pueden aspirar el coágulo directamente del vaso sanguíneo obstruido (embolectomía por catéter). Esto podría ser útil para las personas que no pueden recibir trombólisis (p. ej., debido a una cirugía reciente, un ictus previo o un embarazo) o si la trombólisis no ha funcionado. Algunos estudios indican que cuanto más coágulos se eliminen de los pulmones, menor será la probabilidad de que la persona afectada desarrolle problemas de salud crónicos.
Desafortunadamente, se desconoce la comparación entre los tratamientos por catéteres con otros tratamientos en personas con EPA de riesgo alto e intermedio. Los catéteres son caros y tienen sus propias complicaciones. Es necesario conocer los mejores tratamientos de la EPA para salvar vidas y evitar los efectos perjudiciales accidentales.
¿Qué se hizo?
Se realizó una búsqueda bibliográfica detallada de ensayos controlados aleatorizados (ECA) de los tratamientos por catéter de la EPA de alto riesgo (masiva) y de riesgo intermedio (submasiva). Se eligieron los ECA porque proporcionan el más alto nivel de evidencia para informar las guías de tratamiento. Se compararon y resumieron los resultados, y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Un ensayo cumplió los criterios de inclusión. Este ensayo analizó el beneficio de agregar la trombólisis dirigida por catéter a la anticoagulación con heparina en 59 personas con EPA de riesgo intermedio. El ensayo no mostró diferencias claras entre la trombólisis dirigida por catéter más anticoagulación frente a la anticoagulación sola en cuanto a las muertes, las hemorragias graves y leves, la EPA recurrente ni la duración de la estancia hospitalaria. No se evaluó la calidad de vida.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene muy poca confianza en la evidencia porque el personal del ensayo y los participantes sabían qué tratamiento recibían los participantes y el ensayo incluyó un escaso número de participantes.
Conclusión
Falta evidencia sólida para informar a los médicos, los pacientes y los financiadores de los sistemas sanitarios sobre la función de los tratamientos por catéteres en la EPA de riesgo alto o intermedio.
La evidencia está actualizada hasta marzo de 2022.
Se carece de evidencia que apoye la adopción generalizada de terapias intervencionistas por catéteres para la EPA. Se identificó un ensayo pequeño que no mostró diferencias claras entre la trombólisis dirigida por catéter acelerada por ultrasonido con alteplasa más heparinización sistémica versus la heparinización sistémica sola en cuanto a la mortalidad por todas las causas, las tasas de hemorragia grave y leve, la EPA recurrente y la duración de la estancia hospitalaria. No se evaluó la calidad de vida.
Múltiples series de casos retrospectivas pequeñas, registros prospectivos de pacientes y estudios de un solo grupo indican efectos beneficiosos potenciales de los tratamientos por catéteres, pero no aportan evidencia suficiente para recomendar este enfoque en lugar de otros tratamientos basados en la evidencia.
Los investigadores deben tener en cuenta los desenlaces principales clínicamente relevantes (p. ej., la mortalidad y la tolerancia al ejercicio), en lugar de los marcadores indirectos (p. ej., cociente ventrículo derecho y ventrículo izquierdo [VD:VI] o la carga de trombos), que tienen una utilidad clínica limitada. Los ensayos deben incluir un grupo control para determinar si los efectos son específicos del tratamiento.
La embolia pulmonar aguda (EPA) es una causa importante de morbilidad y mortalidad aguda. La EPA da lugar a una morbilidad a largo plazo en hasta el 50% de los supervivientes, lo que se conoce como síndrome posterior a la embolia pulmonar (pos-EP).
La EPA se puede clasificar según el riesgo de mortalidad a corto plazo (30 días) según una serie de hallazgos clínicos, de diagnóstico por imagen y de laboratorio. La mayor parte de la mortalidad y la morbilidad se concentra en la EPA de alto riesgo (masiva) y de riesgo intermedio (submasiva). El tratamiento de primera línea para la EPA es la anticoagulación sistémica.
La EPA de alto riesgo (masiva) representa menos del 10% de los casos de EPA y es una urgencia médica que pone en peligro la vida y requiere un tratamiento de reperfusión inmediato para evitar la muerte. La trombólisis sistémica es el tratamiento recomendado para la EPA de alto riesgo (masiva). Sin embargo, sólo una minoría de los afectados recibe trombólisis sistémica, debido a las comorbilidades o al riesgo del 10% de efectos secundarios hemorrágicos importantes. De los que reciben trombólisis sistémica, el 8% no responde de forma oportuna. La embolectomía pulmonar quirúrgica es un tratamiento de reperfusión alternativo, pero no está ampliamente disponible.
La EPA de riesgo intermedio (submasiva) representa entre el 45% y el 65% de los casos de EPA, con una tasa de mortalidad a corto plazo de alrededor del 3%. La trombólisis sistémica no se recomienda en este grupo, ya que las complicaciones hemorrágicas graves superan el beneficio. Sin embargo, las personas de mayor riesgo dentro de este grupo tienen una mortalidad a corto plazo de alrededor del 12%, lo que indica que la anticoagulación por sí sola no es un tratamiento adecuado. La identificación y el tratamiento más agresivo de las personas con un riesgo intermedio o alto, que tienen un perfil de riesgo más favorable para los tratamientos de reperfusión, podrían reducir la mortalidad a corto plazo y potencialmente reducir el síndrome pos-EP.
Las terapias dirigidas por catéter (trombólisis dirigida por catéter y embolectomía por catéter) son tratamientos de reperfusión mínimamente invasivos para la EPA de riesgo alto e intermedio. Las terapias dirigidas por catéter se pueden utilizar como tratamiento primario o como tratamiento de rescate tras el fracaso de la trombólisis sistémica. La trombólisis dirigida por catéter administra entre el 10% y el 20% de la dosis de trombólisis sistémica directamente en el trombo de los pulmones, lo que reduce potencialmente los riesgos de efectos secundarios hemorrágicos. La embolectomía por catéter elimina mecánicamente el trombo sin necesidad de trombólisis y podría ser útil para personas con contraindicaciones para la trombólisis.
En la actualidad, no están claros los efectos beneficiosos de los tratamientos de la EPA por catéter en comparación con el tratamiento médico y quirúrgico existente, a pesar de la creciente adopción de los tratamientos por catéter por parte de los equipos de respuesta a la EP. Esta revisión examina la evidencia del uso de tratamientos dirigidos por catéter en la EPA de riesgo alto e intermedio. Esta evidencia podría ayudar a guiar la estrategia de tratamiento óptima de las personas afectadas por esta enfermedad común y potencialmente mortal.
Evaluar los efectos de las terapias dirigidas por catéter versus los tratamientos alternativos para la EPA de alto riesgo (masiva) y de riesgo intermedio (submasiva).
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándares de búsqueda de Cochrane. La última búsqueda se realizó el 15 de marzo de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de terapias dirigidas por catéter para el tratamiento de la EPA de alto riesgo (masiva) y de riesgo intermedio (submasiva). Se excluyeron los tratamientos dirigidos por catéter para los casos no relacionados con la EP. No se aplicaron restricciones sobre la edad de los participantes ni sobre la fecha, el idioma o el estado de publicación de los ECA.
Se utilizaron los métodos Cochrane estándares. Los desenlaces principales fueron la mortalidad por todas las causas, las tasas de hemorragias graves y leves asociadas con el tratamiento según dos definiciones clínicas establecidas, la EPA recurrente que requirió nuevo tratamiento o el cambio a un tratamiento diferente de la EPA, la duración de la estancia hospitalaria y la calidad de vida. Se utilizó GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada desenlace.
Se identificó un ECA (59 participantes) de trombólisis dirigida por catéter (acelerada por ultrasonido) para la EPA de riesgo intermedio (submasiva).
No se encontraron ensayos de ningún tratamiento dirigido por catéter (trombectomía o trombólisis) en personas con EPA de alto riesgo (masiva) ni de embolectomía por catéter en personas con EPA de riesgo intermedio (submasiva).
El ensayo incluido comparó la trombólisis dirigida por catéter y acelerada por ultrasonido con alteplasa y heparinización sistémica versus heparinización sistémica sola. En el grupo de tratamiento, cada participante recibió una infusión de alteplasa de 10 mg o 20 mg durante 15 horas. Se identificó un alto riesgo de sesgo de selección y realización, un bajo riesgo de sesgo de detección y notificación, y un riesgo incierto de desgaste y otros sesgos. La certeza de la evidencia fue muy baja debido al riesgo de sesgo y a la imprecisión.
A los 90 días, no hubo diferencias claras en la mortalidad por todas las causas entre el grupo de tratamiento y el grupo control. Se produjo una única muerte en el grupo control a los 20 días después de la asignación al azar, pero no estuvo relacionada con el tratamiento ni con la EPA (odds ratio [OR] 0,31; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,01 a 7,96; 59 participantes).
A los 90 días no hubo ningún episodio de hemorragia grave asociada con el tratamiento en el grupo de tratamiento ni en el grupo control. No hubo una diferencia clara en la hemorragia leve asociada con el tratamiento entre el grupo de tratamiento y el grupo control a los 90 días (OR 3,11; IC del 95%: 0,30 a 31,79; 59 participantes).
A los 90 días no hubo episodios de EPA recurrente que requiriera nuevo tratamiento ni cambio a un tratamiento diferente de la EPA en los grupos de tratamiento o control.
No hubo una diferencia clara en la duración de la estancia hospitalaria total media entre los grupos de tratamiento y control. La estancia media fue 8,9 (desviación estándar [DE] 3,4) días en el grupo de tratamiento versus 8,6 (DE 3,9) días en el grupo control (diferencia de medias 0,30; IC del 95%: -1,57 a 2,17; 59 participantes).
El ensayo incluido no investigó medidas de calidad de vida.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.