هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مطالعه مروری کاکرین این است که بفهمیم آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان اوتیت مدیای مزمن چرکی موثر هستند یا خیر و اینکه یک نوع درمان آنتی‌بیوتیک موضعی نسبت به سایر درمان‌ها موثرتر است یا خیر. ما همه مطالعات مرتبط را برای پاسخ دادن به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم.
پیام‌های کلیدی
در مورد این موضوع که آنتی‌بیوتیک‌های موضعی باعث برطرف شدن ترشحات گوش در بیماران مبتلا به اوتیت مدیای مزمن چرکی (CSOM) می‌شوند یا خیر، عدم قطعیت زیادی وجود دارد. با این‌حال، میان این عدم قطعیت شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی ممکن است در مقایسه با دارونما (placebo)، یا زمانی‌که علاوه بر آنتی‌بیوتیک سیستمیک (خوراکی یا تزریقی) مورد استفاده قرار می‌گیرند، موثر باشند. همچنین در مورد اینکه کدام نوع از آنتی‌بیوتیک موضعی بیش‌ترین تاثیر را دارد، عدم قطعیت زیادی وجود دارد. به‌طور کلی، قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟
اوتیت مدیای مزمن چرکی، که گاهی‌اوقات به آن اوتیت مدیای مزمن (COM) نیز گفته می‌شود، تورم و عفونت طولانی‌مدت (مزمن) گوش میانی، همراه با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از میان غشای سوراخ‌شده تمپانیک (پرده گوش) است. علائم اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست‌دادن شنوایی است. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (که به صورت قطره‌‌ها، پمادها، اسپری‌ها یا کرم‌های گوش در داخل کانال گوش تجویز می‌شوند) شایع‌ترین درمان‌های مورد استفاده برای CSOM هستند. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، میکروارگانیسم‌هایی را که ممکن است مسوول ایجاد عفونت باشند، از بین می‌برند یا رشد آنها را متوقف می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی می‌توانند بهتنهایی یا علاوه‌بر سایر درمان‌های CSOM، مانند آنتی‌سپتیک‌ها یا تمیزکننده‌های گوش (پاکسازی گوش (aural toileting)) یا آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (آنتی‌بیوتیک‌هایی که از راه دهان یا با تزریق به داخل عضله یا ورید مصرف می‌شوند) مورد استفاده قرار گیرند. در این مطالعه مروری، بررسی اینکه هرگونه عوارض جانبی ناشی از استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی وجود داشته یا خیر، اهمیت داشت، زیرا این آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند منجر به التهاب پوست در گوش بیرونی شوند، که ممکن است منجر به ناراحتی، درد یا خارش شوند. این مطالعه مروری همچنین بررسی کرد که انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان CSOM نسبت به انواع دیگر موثرتر بودند یا خیر، زیرا برخی از آنتی‌بیوتیک‌ها (مانند آمینوگلیکوزیدها) ممکن است سمیت بالقوه برای گوش داخلی داشته باشند (اتوتوکسیسیتی (ototoxicity))، و احتمالا موجب از دست دادن جبران‌ناپذیر شنوایی (حسی‌عصبی (sensorineural))، سرگیجه یا صدای زنگ در گوش (وزوز گوش (tinnitus)) شوند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چیست؟
ما 17 مطالعه را پیدا کردیم که به بررسی حداقل 2126 شرکت‌کننده پرداختند، اما تعیین دقیق تعداد شرکت‌کنندگانی که در این مطالعات وارد شدند کار دشواری بود، زیرا تعدادی از مطالعات به‌وضوح تعداد آنها را گزارش نکردند. تعدادی از انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌ها و ترکیبات آنتی‌بیوتیکی استفاده شدند.
مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی با دارونما یا عدم درمان
یک مطالعه، آنتی‌بیوتیک‌های موضعی را با شست‌وشوی گوش با سالین (آب نمک) مقایسه کرد. در ارزیابی‌ای که یک تا دو هفته پس از درمان انجام گرفت، به نظر می‌رسید آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در مقایسه با شست‌وشوی گوش با سالین موثرتر بودند، اما این مطالعه برای ارائه هرگونه قطعیتی از یافته‌ها بسیار کوچک بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی علاوه‌بر آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (خوراکی یا تزریقی)
چهار مطالعه، درمان را با قطره‌های آنتی‌بیوتیک موضعی (سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin)) علاوه‌بر یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک (خوراکی یا تزریقی) مقایسه کردند. درمان با ترکیبی از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی و خوراکی در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی تنها، برای برطرف کردن ترشحات در یک تا دو هفته و دو تا چهار هفته، اندکی به نفع گزینه ترکیبی بود. این مطالعات آنقدر کوچک بودند که نتوانستند هیچ قطعیتی را از یافته‌ها ارائه دهند (شواهد با قطعیت پائین).
مقایسه‌های آنتی‌بیوتیک‌های موضعی مختلف
12 مطالعه وجود داشت که به بررسی اثربخشی انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌ها پرداخت. قطعیت شواهد برای تمامی پیامدها در این مقایسه‌ها بسیار پایین است. دو مطالعه، تعداد شرکتکنندگان واردشده را گزارش نکردند، یا فقط تعداد گوش‌های درمان‌شده را گزارش دادند، از این‌رو تعداد کل شرکتکنندگان قابل محاسبه نبود. به دلیل شواهدی با قطعیت پایین، مشخص نیست کدام نوع آنتی‌بیوتیک موضعی بیش‌ترین تاثیر را دارد.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اپریل 2019 به‌روز هستند.
ما در مورد اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در بهبود رفع ترشحات گوش در بیماران مبتلا به CSOM نامطمئن هستیم، زیرا میزان محدودی از شواهد با کیفیت پائین در دسترس هستند. با این حال، میان این عدم قطعیت شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهند، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی ممکن است در مقایسه با دارونما، یا زمانی‌که علاوه بر آنتی‌بیوتیک سیستمیک مورد استفاده قرار می‌گیرند، موثر باشند. همچنین درباره اثربخشی نسبی انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌ها نامطمئن هستیم؛ نمی‌توان با قطعیت مشخص کرد که کینولون‌ها بهتر یا بدتر از آمینوگلیکوزیدها هستند. این دو گروه از ترکیبات دارای پروفایل‌های متفاوتی از عوارض جانبی هستند، اما شواهد کافی از مطالعات واردشده برای اظهارنظر درباره این‌ها وجود ندارد. در مجموع، عوارض جانبی به‌طور ضعیفی گزارش شدند.
اوتیت مدیای مزمن چرکی (CSOM)، که گاهی‌اوقات به آن اوتیت مدیای مزمن (COM) نیز گفته می‌شود، التهاب و اغلب عفونت چند میکروبی (شامل بیش از یک میکروارگانیسم) مزمن گوش میانی و حفره ماستوئید است که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از میان غشای سوراخ‌شده تمپانک شناخته می‌شود. علائم اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست‌دادن شنوایی هستند. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، شایع‌ترین درمان برای CSOM، میکروارگانیسم‌هایی را که ممکن است باعث عفونت شوند، از بین برده یا رشد آنها را متوقف می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌ها را می‌توان بهتنهایی یا علاوه‌بر سایر درمان‌های CSOM، مانند آنتی‌سپتیک‌ها یا تمیزکننده‌های گوش (پاکسازی گوش (aural toileting)) استفاده کرد.
تعیین اثرات آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (بدون استروئیدها) برای افراد مبتلا به CSOM.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ از طریق پایگاه ثبت مطالعات کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی برای کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده پرداخت. تاریخ این جست‌وجو، 1 اپریل 2019 بود.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل یک هفته پیگیری بیمارانی (بزرگسالان و کودکان) که به علتی ناشناخته یا به دلیل CSOM دچار ترشحات مزمن گوش بودند، و در آنها ترشحات گوش بیش از دو هفته ادامه داشت، وارد کردیم.
مداخلات شامل تجویز عوامل آنتی‌بیوتیک موضعی، به صورت ترکیبی یا تکی از هر کلاس دارویی بودند، که در قالب قطره‌های گوش، پودرها یا شست‌وشوی گوش مستقیما داخل کانال گوش ریخته شدند، یا به‌عنوان بخشی از پروسیجر پاکسازی گوش، استفاده شدند.
دو مقایسه اصلی عبارت بودند از آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با a) دارونما (placebo) یا عدم مداخله؛ و b) دیگر آنتی‌بیوتیک موضعی (به‌عنوان مثال آنتی‌بیوتیک موضعی A در مقابل آنتی‌بیوتیک موضعی B).
در هر مقایسه، ما مطالعاتی را جدا کردیم که هر دو گروه شرکتکنندگان آنتی‌بیوتیک موضعی را a) بهتنهایی یا با پاکسازی گوش و b) در راس درمان پس‌زمینه (مانند آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک) دریافت کردند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. ما از GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: برطرف شدن ترشحات گوش یا «گوش خشک» (چه با اتوسکوپی تایید شده باشد چه نشده باشد)، که بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پس از چهار هفته اندازه‌گیری شدند؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی و اتوتوکسیسیتی بودند که با روش‌های متعددی اندازه‌گیری شدند.
ما 17 مطالعه را با مجموع 2198 شرکت‌کننده وارد کردیم. 12 مطالعه، حجم نمونه را از نظر شرکتکنندگان (نه گوش‌ها) گزارش کردند؛ این مطالعات در مجموع 1797 شرکت‌کننده داشتند. پنج مطالعه باقیمانده، هم تعداد شرکتکنندگان و هم تعداد گوش‌ها را، که نشانگر 401 شرکت‌کننده یا 510 گوش بود، گزارش دادند.
A. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در مقابل دارونما یا عدم درمان (با پاکسازی گوش در هر دو بازوی درمانی و بدون دیگر درمان‌های قبلی)
یک مطالعه کوچک، یک آنتی‌بیوتیک موضعی (سیپروفلوکساسین) را با دارونما (سالین) مقایسه کرد. همه شرکتکنندگان، پاکسازی گوش را دریافت کردند. اگرچه سیپروفلوکساسین از نظر برطرف کردن ترشحات گوش در مدت یک تا دو هفته بهتر از سالین بود: %84 در مقابل 12% (خطر نسبی (RR): 6.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.82 تا 24.99؛ 35 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، شواهد با قطعیت بسیار پائین به این معناست که در مورد بهتر یا بدتر بودن یک مداخله نسبت به دیگری بسیار نامطمئن هستیم. نویسندگان مطالعه گزارش دادند که «هیچ‌گونه عوارض جانبی دارویی و بدتر شدن معیارهای شنوایی‌سنجی مربوط به این داروی موضعی تشخیص داده نشد» (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
B: آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در مقابل دارونما یا عدم درمان (با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در هر دو بازوی درمانی)
چهار مطالعه، سیپروفلوکساسین موضعی را با عدم درمان (سه مطالعه؛ 190 شرکت‌کننده) یا سفتی‌زوکسیم موضعی را با عدم درمان (یک مطالعه؛ 248 شرکت‌کننده) مقایسه کردند. در هر مطالعه، همه شرکتکنندگان همان آنتی‌بیوتیک (سیپروفلوکساسین خوراکی، سفتی‌زوکسیم تزریقی) را به صورت سیستمیک دریافت کردند. حداقل در یک مطالعه، همه شرکتکنندگان پاکسازی گوش را دریافت کردند. داده‌های قابل‌استفاده فقط از سه مطالعه اول در دسترس بودند: سیپروفلوکساسین از عدم درمان بهتر بود، رفع ترشحات در 88.2% در مقابل 60% در مدت یک تا دو هفته رخ داد (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.20 تا 1.80؛ 2 مطالعه؛ 150 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ‌یک از مطالعات، گوش درد یا ناراحتی/التهاب موضعی را گزارش نکردند.
C: مقایسه‌های آنتی‌بیوتیک‌های موضعی مختلف
قطعیت شواهد برای تمامی پیامدها در این مقایسه‌ها بسیار پایین است.
کینولون‌ها در مقابل آمینوگلیکوزیدها
هفت مطالعه، یک آمینوگلیکوزید (جنتامایسین، نئومایسین یا توبرامایسین) را با سیپروفلوکساسین (734 شرکت‌کننده) یا اوفلوکساسین (214 شرکت‌کننده) مقایسه کردند. در حالی‌که، برطرف شدن ترشحات در مدت یک تا دو هفته در گروه کینولون‌ها بیش‌تر بود، وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین به این معناست که در مورد بهتر یا بدتر بودن یک مداخله نسبت به دیگری بسیار نامطمئن هستیم (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 0.88 تا 4.29؛ 6 مطالعه؛ 694 شرکت‌کننده). یک مطالعه، گوش درد را اندازه‌گیری کرد و هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها گزارش نکرد.
کینولون‌ها در مقابل ترکیب آمینوگلیکوزیدها/ پلی‌میکسین B ± گرامیسیدین
ما سه مطالعه را شناسایی کردیم، اما داده‌ها در مورد پیامد اولیه ما فقط در یک مطالعه موجود بود. در مقایسه سیپروفلوکساسین با ترکیبی از نئومایسین/پلی‌میکسین B/گرامیسیدین، برای یک دوره درمان ناشناخته (احتمالا چهار هفته)، سیپروفلوکساسین بهتر بود (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.22؛ 186 شرکت‌کننده). تعداد «اندکی» از بیماران، دچار التهاب موضعی در اولین تجویز درمان موضعی شدند (به تعداد/گروه‌ها اشاره‌ای نشد).
سایر مطالعات
سایر مطالعات، جنتامایسین موضعی را در مقابل ترکیبی از تری‌متوپریم/سولفاستامید/پلی‌میکسین B (91 شرکت‌کننده) و ریفامپیسین را در مقابل کلرامفنیکل (160 شرکت‌کننده) بررسی کردند. داده‌های محدودی در دسترس بوده و یافته‌ها بسیار نامشخص بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.