پیام‌های کلیدی
برای دندان‌های شیری (اولیه) پوسیده، قرار دادن یک روکش فلزی روی دندان یا فقط برداشتن جزئی پوسیدگی پیش از قرار دادن فیلینگ ممکن است بهتر از درمان مرسوم برداشتن تمام پوسیدگی پیش از انجام فیلینگ باشد.
برای دندان‌های پوسیده دائمی، حذف جزئی پوسیدگی پیش از فیلینگ دندان، یا افزودن مرحله دوم به این درمان که در آن پوسیدگی بیشتری پس از چندین ماه برداشته می‌شود، ممکن است بهتر از درمان مرسوم باشد.
چه نتیجه‌گیری انجام شد؟
پوسیدگی دندان بسیار شایع است و می‌تواند باعث درد، ایجاد مشکلات در خوردن و صحبت کردن و اعتماد به نفس شود. دندان‌ها از سه لایه تشکیل شده‌اند: مینا (enamel) (لایه سخت خارجی)، عاج (dentine) (لایه سخت داخلی)، و پالپ (اعصاب و عروق خونی). دهان ما حاوی باکتری‌هایی است که به صورت یک لایه چسبناک روی دندان‌ها، تحت عنوان پلاک دندان، رشد می‌کنند. باکتری‌ها روی شکر موجود در رژیم غذایی زندگی کرده و آن را به اسیدی تبدیل می‌کنند که دندان‌ها را حل می‌کند. بزاق می‌تواند این روند را معکوس کند، اما اگر قند زیادی در رژیم غذایی وجود داشته باشد یا باکتری‌ها اغلب با مسواک زدن دفع نشوند، اسیدها به فرسایش دندان‌ها ادامه می‌دهند. این روند می‌تواند به سمت عاج پیشرفت کند و در نهایت باعث ایجاد سوراخی در دندان شود (که به عنوان ضایعه حفره‌دار پوسیده شناخته می‌شود). اگر ضایعه به پالپ برسد می‌تواند باعث عفونت شود.
این وضعیت چگونه درمان می‌شود؟
ضایعات پوسیده عاج/حفره‌دار را می‌توان با برداشتن کامل قسمت‌های پوسیده دندان و قرار دادن فیلینگ درمان کرد. دندان‌پزشکان به این روش، برداشت غیر-انتخابی بافت پوسیده و ترمیم مرسوم (conventional restoration; CR) می‌گویند. این روش اگرچه موثر است، اگر پالپ دندان در معرض دید قرار گیرد، خطر ضعیف شدن دندان یا ایجاد مشکل را در پی دارد. جایگزین‌های جدیدتر شامل برداشتن کمتر یا عدم حذف بافت پوسیده است:
1. برداشتن انتخابی بافت پوسیده (یا اکس‌کاویتاسیون انتخابی (selective excavation; SE)): پوسیدگی در اطراف لبه‌های حفره به‌طور کامل خارج می‌شود، اما در نزدیکی پالپ، مقداری از عاج نرم باقی می‌ماند. سپس یک فیلینگ داخل آن گذاشته می‌شود.
2. برداشتن گام-به-گام بافت پوسیده (stepwise; SW): مانند SE، بیشتر قسمت‌های پوسیده برداشته می‌شوند، اما عاج نرم در نواحی نزدیک به پالپ باقی می‌ماند و حفره با استفاده از موادی مانند کامپوزیت پر می‌شود. پس از یک فاصله چند ماهه، مقدار بیشتری از عاج نرم برداشته می‌شود.
3. سیلینگ ضایعات پوسیده با استفاده از مواد سیلانت: پوشش نازک ساخته شده‌ای از رزین یا گلاس آینومر روی دندان پوسیده رنگ می‌شود، در عرض چند دقیقه سفت شده و با توقف رسیدن باکتری‌ها به آن، قسمت پوسیده را غیر-فعال می‌کند.
4. سیلینگ با استفاده از روکش‌های فلزی از پیش ساخته شده (تکنیک هال، Hall Technique; HT): یک روکش فلزی از پیش ساخته شده (یعنی انتخاب شده از اندازه‌های انتخابی نزدیک به اندازه دندان، اما قالب‌گیری نشده برای دندان خاص) روی دندان پوسیده فشار داده می‌شود تا ضایعه پوسیده را ببندد.
5. کنترل غیر-ترمیمی حفره (NRCC): تمیز کردن حفره‌ها آسان‌تر می‌شود و به بیماران کمک می‌شود تا مراقبت‌های مناسبی از دندان و عادات غذایی ایجاد کنند تا خطر پیشرفت پوسیدگی کاهش یابد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بهترین راه مدیریت بالینی پوسیدگی را که به عاج یا حفره کشیده شده، برای ارائه راهنمایی به دندان‌پزشکان بدانیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
یک متخصص اطلاعات برای یافتن مطالعات مرتبط، بانک‌های اطلاعاتی را جست‌وجو کرد. مطالعاتی را وارد کردیم که تحت عنوان کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده شناخته شده و یک درمان را در مقابل درمان دیگر، درمان ساختگی (دارونما) یا عدم-درمان مقایسه کردند.
برای ارزیابی اثربخشی نسبی درمان‌ها، نتایج مطالعه را در صورت امکان با استفاده از یک روش آماری به نام متاآنالیز شبکه‌ای ترکیب کردیم.
احتمال وجود سوگیری (bias) را در مطالعات بررسی کرده و قابلیت اطمینان شواهد را با استفاده از معیارهای تعیین شده قضاوت کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 27 مطالعه را با 3350 شرکت‌کننده (4195 دندان/ضایعه)، عمدتا کودکان، وارد کردیم. موفقیت یا شکست درمان عمدتا در 12 تا 24 ماه ارزیابی شد.
سیلینگ با استفاده از سیلانت‌ها در مقابل دیگر مداخلات برای ضایعات بدون حفره یا حفره‌دار اما بدون عمق
شواهد بسیار نامشخص است، بنابراین نمی‌دانیم که سیلینگ با سیلانت بهتر، بدتر یا مشابه درمان مرسوم، SE یا عدم-درمان است یا خیر.
HT؛ CR؛ SE؛ NRCC برای ضایعات حفره‌دار، اما بدون عمق در دندان‌های شیری
نتایج نشان دادند که HT ممکن است نسبت به درمان معمول یا NRCC موفقیت‌آمیزتر باشد.
شواهد برای SE در مقابل HT و CR در مقابل NRCC بسیار نامشخص است.
CR؛ SE؛ SW برای ضایعات عمیق
SW احتمالا بهتر از درمان معمول برای دندان‌های دائمی است. شواهد برای دندان‌های شیری بسیار نامطمئن است.
SE ممکن است بهتر از درمان مرسوم برای دندان‌های دائمی و احتمالا دندان‌های شیری باشد (اما شواهد برای ضایعات حفره‌دار اما بدون عمق بسیار نامشخص است).
SE احتمالا بهتر از SW برای دندان‌های دائمی است. شواهد برای دندان‌های شیری بسیار نامطمئن است.
متاآنالیز شبکه‌ای برای ضایعات عمیق نشان داد که احتمال شکست درمان با درمان مرسوم در مقایسه با SE؛ SW و HT بیشتر بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اکثر مطالعات افراد زیادی را درگیر نکردند، و بیشتر افراد بدون توجه به اینکه کدام درمان را دریافت کرده‌اند، مشکلی با فیلینگ خود نداشتند. همه مطالعات به نوعی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. در حال حاضر، اعتمادی در سطح پائین تا بسیار پائین به اکثر یافته‌ها داریم. این بدان معناست که تحقیقات آینده می‌توانند نتایج متفاوتی را به دست آورند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعات را تا 21 جولای 2020 پیدا کردیم.
در مقایسه با CR، تعداد موارد شکست درمان با HT و SE در دندان‌های شیری، و با SE و SW در دندان‌های دائمی کمتر بود. بیشتر مطالعات خطر بالای سوگیری و دقت محدود را در تخمین‌ها، ناشی از حجم نمونه کوچک و تعداد محدود شکست‌های درمان نشان دادند، که منجر به قطعیت پائین یا بسیار پائین شواهد برای اکثر مقایسه‌ها شد.
به‌طور مرسوم، ضایعات حفره‌دار پوسیده و ضایعات گسترش‌یافته به عاج با حذف «کامل» بافت پوسیده درمان می‌شوند، یعنی حذف غیر-انتخابی و ترمیم مرسوم (conventional restoration; CR). راهبردهای جایگزین برای مدیریت بالینی ضایعات حفره‌دار یا پوسیده در حد عاج، حذف تمام بافت پوسیده یا قسمتی از آن نیست، و شامل حذف انتخابی بافت پوسیده (یا اکس‌کاویتاسیون انتخابی (selective excavation; SE))، حذف گام-به-گام بافت پوسیده (stepwise; SW)، سیلینگ ضایعات پوسیده با استفاده از مواد سیلانت، سیلینگ با استفاده از روکش‌های فلزی از پیش ساخته شده (تکنیک هال، Hall Technique; HT)، و کنترل غیر-ترمیمی حفره (non-restorative cavity control; NRCC) می‌شوند.
تعیین اثربخشی نسبی مداخلات (CR؛ SE؛ SW؛ سیلینگ ضایعات پوسیده با استفاده از مواد سیلانت یا روکش‌های فلزی از پیش ساخته شده (HT)، یا NRCC) برای درمان ضایعات پوسیده که به طور معمول نیاز به ترمیم دارند (ضایعات حفره‌دار یا میکرو-حفره‌دار، یا ضایعات اکلوزال که از نظر بالینی بدون حفره هستند اما از نظر بالینی/رادیوگرافیک به سمت عاج کشیده شده‌اند) در دندان‌های شیری یا دائمی با پالپ زنده (حساس).
یک متخصص اطلاعات چهار بانک اطلاعاتی کتاب‌شناختی را تا 21 فوریه 2020 جست‌وجو کرده و از روش‌های جست‌وجوی بیشتر برای شناسایی مطالعات منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام بهره برد.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که سطوح مختلف خارج کردن بافت پوسیده را، همانطور که در بالا ذکر شد، با یکدیگر، دارونما (placebo) یا عدم-درمان مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان دندان‌های دائمی یا شیری (یا هر دو)، و پالپ‌های زنده (یعنی بدون پالپیت/نکروز پالپ غیر-قابل برگشت)، و ضایعات پوسیده که معمولا نیاز به ترمیم داشتند (یعنی ضایعات حفره‌دار، یا ضایعات غیر-حفره‌دار یا میکرو-حفره‌دار که از نظر رادیوگرافیکی به سمت عاج کشیده می‌شوند) داشتند. پیامد اولیه عبارت بود از شکست درمان، ترکیبی از در معرض قرار گرفتن پالپ، درمان ریشه (endodontic)، کشیدن دندان، و عوارض ترمیمی (از جمله سیلینگ مجدد ضایعات سیلینگ شده).
هر دو نویسنده به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، داده‌ها را استخراج و قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند. اثرات درمان را از طریق آنالیز پیامدهای دو-حالتی (وجود/عدم وجود عوارض) و ارائه به صورت نسبت شانس (OR) با 95% فاصله اطمینان (CI) اندازه‌گیری کردیم. برای شکست درمان در زیر-گروه ضایعات عمیق، از متاآنالیز شبکه‌ای برای ارزیابی و رتبه‌بندی اثربخشی نسبی مداخلات مختلف استفاده کردیم.
تعداد 27 مطالعه را با 3350 شرکت‌کننده و 4195 دندان/ضایعه وارد کردیم، که در 11 کشور انجام و بین سال‌های 1977 و 2020 منتشر شدند. بیست-چهار مطالعه از طراحی گروه-موازی استفاده کردند و سه مطالعه split-mouth بودند. دو مطالعه فقط شامل بزرگسالان، 20 مطالعه فقط شامل کودکان/نوجوانان و پنج مطالعه شامل هر دو بودند. ده مطالعه دندان‌های دائمی، 16 مطالعه دندان‌های شیری و یک مطالعه هر دو را ارزیابی کردند. سه مطالعه ضایعات غیر-حفره‌دار؛ 12 مطالعه ضایعات حفره‌دار و عمیق، و 12 مطالعه ضایعات حفره‌دار اما بدون عمق یا ضایعاتی را با عمق‌های مختلف درمان کردند.
هفده مطالعه درمان مرسوم (CR) را با یک درمان کمتر-تهاجمی مقایسه کردند: SE (در 8 مورد)؛ SW ( در 4 مورد)؛ دو HT (در 2 مورد)، سیلینگ با مواد سیلانت ( در 4 مورد) و NRCC (در 1 مورد). دیگر مقایسه‌ها عبارت بودند از: SE در مقابل HT (در 2 مورد)؛ SE در مقابل SW (در 4 مورد)؛ SE در مقابل سیلینگ با مواد سیلانت (در 2 مورد)؛ مواد سیلانت در مقابل عدم-سیلینگ (در 2 مورد).
زمان‌های پیگیری از عدم انجام پیگیری (در معرض قرار گرفتن پالپ در طول درمان) تا 120 ماه متغیر بود، که شایع‌ترین آنها بین 12 و 24 ماه گزارش شد.
همه مطالعات دارای خطر بالای سوگیری بودند.
تاثیر مداخلات
سیلینگ با استفاده از سیلانت‌ها در مقابل دیگر مداخلات برای ضایعات بدون حفره یا حفره‌دار اما بدون عمق
شواهد کافی مبنی بر وجود تفاوت بین سیلینگ با سیلانت و CR (OR: 5.00؛ 95% CI؛ 0.51 تا 49.27؛ 1 مطالعه، 41 دندان، دندان‌های دائمی، حفره‌دار)، سیلینگ در مقابل SE (OR: 3.11؛ 95% CI؛ 0.11 تا 85.52؛ 2 مطالعه، 82 دندان شیری، حفره‌دار) یا سیلینگ در مقابل عدم-درمان (OR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 2.71؛ 2 مطالعه، 103 دندان دائمی، بدون حفره) وجود نداشت، اما همه را با شواهدی با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم.
HT؛ CR؛ SE؛ NRCC برای ضایعات حفره‌دار، اما بدون عمق در دندان‌های شیری
احتمال شکست درمان ممکن است برای CR بیشتر از HT (OR: 8.35؛ 95% CI؛ 3.73 تا 18.68؛ 2 مطالعه، 249 دندان، شواهد با قطعیت پائین) و برای HT کمتر از NRCC (OR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.74؛ 1 مطالعه، 84 دندان، شواهد با قطعیت بسیار پائین) باشد. شواهد کافی مبنی بر تفاوت بین SE در مقابل HT (OR: 8.94؛ 95% CI؛ 0.57 تا 139.67؛ 2 مطالعه، 586 دندان) یا CR در مقابل NRCC؛ (OR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.71؛ 1 مطالعه، 102) وجود نداشت، هر دو شواهد با قطعیت بسیار پائین بودند.
CR؛ SE؛ SW برای ضایعات عمیق
احتمال شکست درمان برای CR بیشتر از SW در دندان‌های دائمی بود (OR: 2.06؛ 95% CI؛ 1.34 تا 3.17؛ 3 مطالعه، 398 دندان، شواهد با قطعیت متوسط)، اما در دندان‌های شیری اینگونه نبود (OR: 2.43؛ 95% CI؛ 0.65 تا 9.12 ؛ 1 مطالعه، 63 دندان؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
احتمال شکست درمان ممکن است برای CR بیشتر از SE در دندان‌های دائمی (OR: 11.32؛ 95% CI؛ 1.97 تا 65.02؛ 2 مطالعه، 179 دندان) و دندان‌های شیری (OR: 4.43؛ 95% CI؛ 1.04 تا 18.77؛ 4 مطالعه، 265 دندان) باشد، هر دو شواهد با قطعیت بسیار پائین بودند. نکته مهم آنکه، دو مطالعه CR را در مقابل SE در ضایعات حفره‌دار، اما بدون عمق، با شواهد ناکافی از وجود تفاوت در پیامد، مقایسه کردند (OR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.88؛ 204 دندان، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
احتمال شکست درمان برای SW بیشتر از SE در دندان‌های دائمی بود (OR: 2.25؛ 95% CI؛ 1.33 تا 3.82؛ 3 مطالعه، 371 دندان، شواهد با قطعیت متوسط)، اما در دندان‌های شیری اینطور نبود (OR: 2.05؛ 95% CI؛ 0.49 تا 8.62 ؛ 2 مطالعه، 126 دندان؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
برای ضایعات عمیق، یک متاآنالیز شبکه‌ای نشان داد که احتمال شکست درمان برای CR در مقایسه با SE؛ SW و HT در بیشترین میزان قرار دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.