استفاده از متیل‌فنیدیت IR (سریع‌الرهش) در درمان اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (ADHD) در بزرگسالان

هدف از انجام این مرور چیست؟

ما شواهد مربوط به تاثیرات درمان بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) را با یک داروی محرک موسوم به متیل‌فنیدیت سریع‌الرهش (immediate-release (IR) methylphenidate) مرور کردیم.

پیام‌های کلیدی

متیل‌فنیدیت IR در مقایسه با دارونما (placebo) (یک قرص ساختگی)، ممکن است باعث کاهش جزئی در نشانه‌های ADHD شده و درک پزشک را از بهبود نشانه‌ها افزایش دهد. متیل‌فنیدیت IR خطر بروز عوارض جانبی را مانند از دست دادن اشتها، خشکی دهان، تهوع و معده درد افزایش داد.

متیل‌فنیدیت IR در مقایسه با لیتیوم (دارویی برای درمان بیش‌فعالی و هیجان)، ممکن است تغییرات اندک یا عدم تغییر را در نشانه‌های ADHD، اضطراب و افسردگی ایجاد کند.

این نتایج نامطمئن هستند، و نمی‌دانیم که می‌توانیم به آنها اعتماد کنیم یا خیر.

در این مرور چه موضوعی مورد بررسی قرار گرفت؟

ADHD یک اختلال در سلامت روان است. این مشکل در بزرگسالانی تشخیص گذاشته می‌شود که علائمی را از بی‌توجهی (به‌عنوان مثال مشکل در تمرکز)، بیش‌فعالی (مثلا قادر به نشستن آرام در یک جا نیستند) و تکانش‌گری (impulsivity) (مثلا انجام کارها بدون فکر) نشان می‌دهند.

ما به دنبال کارآزمایی‌هایی بودیم که متیل‌فنیدیت IR را در هر دوزی، با سایر داروها (از جمله فرمولاسیون‌های گسترده-رهش از متیل‌فنیدیت که در آن دارو با گذشت زمان به آرامی آزاد می‌شود) یا دارونما، برای درمان ADHD در بزرگسالان مقایسه کردند. ما می‌خواستیم تاثیر متیل‌فنیدیت IR را بر نشانه‌های ADHD بررسی کنیم و اینکه منجر به بروز حوادث جانبی در افراد می‌شود یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم افراد تحت درمان با این دارو یا پزشكان آنها متوجه تغییرات در نشانه‌ها (بدتر یا بهتر شدن)، سلامت روان (افسردگی، اضطراب)، یا كیفیت زندگی بیماران خواهند شد یا خیر.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟

ما 10 کارآزمایی را شامل 497 بزرگسال وارد کردیم. سه کارآزمایی در اروپا و یک کارآزمایی در آرژانتین انجام شد؛ سایر کارآزمایی‌ها مکان انجام خود را گزارش نکردند. شش کارآزمایی، متیل‌فنیدیت IR را با دارونما مقایسه کردند. در کارآزمایی‌های دیگر، متیل‌فنیدیت IR با فرم گستره-رهش بوپروپیون (bupropion) (یک داروی ضد-افسردگی)، لیتیوم، فرم گسترده-رهش متیل‌فنیدیت با نام سیستم خوراکی آزادسازی اسمزی (osmotic-release oral system; OROS) و پیکنوژنول® (Pycnogenol®) (دارویی که از پوست درخت کاج گرفته شده) مقایسه شد. افراد 6 تا 18 هفته تحت درمان قرار گرفتند. شرکت‌کنندگان عمدتا از مراکز سرپایی بودند؛ برخی شرکت‌کنندگان برای درمان اعتیاد در بیمارستان بستری بوده، یا افرادی که مایل به شرکت در یک برنامه سرپایی فشرده برای درمان وابستگی به کوکائین بودند.

متیل‌فنیدیت IR در برابر دارونما

یک کارآزمایی با 146 شرکت‌کننده گزارش داد که متیل‌فنیدیت IR ممکن است نشانه‌های ADHD را از نظر پزشکان کاهش دهد. در صورتی که خود شرکت‌کنندگان نشانه‌هایشان را ارزیابی کردند، ممکن است تاثیر مثبت متوسطی وجود داشته باشد. با این حال، در مورد این نتایج نامطمئن هستیم و ممکن است با افزودن داده‌های بیشتر، تغییر کنند. به نظر می‌رسد که استفاده از متیل‌فنیدیت IR تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کاهش نشانه‌های اضطراب و افسردگی داشته باشد. ما نگران روش‌ها و تضاد منافع ارائه شده در این کارآزمایی و نه کارآزمایی دیگری هستیم که ارزیابی شدند.

متیل‌فنیدیت IR در برابر لیتیوم

متیل‌فنیدیت IR ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نشانه‌های ADHD (که توسط پزشکان قضاوت شد)، یا اضطراب و افسردگی داشته باشد، اما نتایج نامطمئن هستند. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، تغییرات را در نشانه‌های ADHD که توسط شرکت‌کنندگان رتبه‌بندی شد، یا درک بالینی را از شدت بیماری یا بهبودی را در شرکت‌کنندگان تحت درمان با متیل‌فنیدیت IR در مقایسه با لیتیوم ارزیابی نکردند.

حوادث جانبی

حوادث جانبی (عوارض جانبی) در تمام کارآزمایی‌ها به صورت ضعیف ارزیابی و گزارش شدند. به‌طور کلی، چهار کارآزمایی با 203 شرکت‌کننده که متیل‌فنیدیت IR و 141 شرکت‌کننده که دارونما دریافت کردند، وقوع آسیب‌ها را توصیف کردند. در این کارآزمایی‌ها گزارش شد که استفاده از متیل‌فنیدیت IR خطر بروز عوارض گوارشی و از دست دادن اشتها را افزایش داد. آسیب به قلب و گردش خون گزارش شد، اما به روشی محدود و متناقض. یک کارآزمایی که به مقایسه متیل‌فنیدیت IR با لیتیوم پرداخت، به ترتیب پنج و نه حادثه جانبی را گزارش کرد.

تقریبا در تمام کارآزمایی‌ها نگرانی‌های قابل توجهی را در رابطه با منابع مالی و تضاد منافع آنها داشتیم.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟

شواهد تا 3 ژانویه 2020 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ شواهد مشخصی را پیدا نکردیم مبنی بر اینکه متیل‌فنیدیت IR در مقایسه با دارونما یا لیتیوم می‌تواند نشانه‌های ADHD را در بزرگسالان کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین و بسیار پائین). بزرگسالان درمان شده با متیل‌فنیدیت IR در مقایسه با دارونما در معرض خطر بالای آسیب‌های مربوط به دستگاه گوارش و متابولیسم قرار دارند. متخصصان بالینی باید با توجه به اثربخشی محدود و خطر بالای آسیب‌های متیل‌فنیدیت، مناسب بودن تجویز متیل‌فنیدیت IR را بررسی کنند. RCTهای آینده باید اثربخشی و خطرات طولانی-‌مدت متیل‌فنیدیت IR و تاثیر تضاد منافع را بر تاثیرات گزارش شده کشف و بررسی کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) با نشانه‌هایی از بی‌توجهی یا تکانش‌گری، یا هر دو، و بیش‌فعالی تشخیص داده می‌شود که کودکان، نوجوانان و بزرگسالان را متاثر می‌سازد. در برخی کشورها، متیل‌فنیدیت (methylphenidate) اولین گزینه برای درمان بزرگسالان مبتلا به ADHD متوسط یا شدید است. با این حال، شواهد مربوط به اثربخشی و حوادث جانبی متیل‌فنیدیت سریع‌الرهش (immediate-release; IR) در درمان ADHD در بزرگسالان محدود و بحث‌برانگیز است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و آسیب‌های (حوادث جانبی) متیل‌فنیدیت IR برای درمان ADHD در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

در ژانویه 2020، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ هشت بانک اطلاعاتی دیگر و سه پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم. هم‌چنین گزارش‌های داخلی را در وب‌سایت‌های آژانس دارویی اروپا و سازمان غذا و داروی ایالات متحده جست‌وجو کردیم. برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر که در جست‌وجوهای الکترونیکی به دست نیامدند، استنادات کارآزمایی‌های وارد شده را بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای مقایسه متیل‌فنیدیت IR، در هر دوزی، با دارونما (placebo) یا سایر مداخلات دارویی (از جمله فرمولاسیون‌های گسترده-رهش متیل‌فنیدیت) برای درمان ADHD در بزرگسالان. پیامدهای اولیه شامل تغییرات ایجاد شده در نشانه‌های ADHD (اثربخشی) و آسیب‌های آن بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تغییرات ایجادشده در درک بالینی از شدت بیماری و بهبودی، سطح عملکرد، افسردگی، اضطراب و کیفیت زندگی. پیامدها توسط محققان یا شرکت‌کنندگان رتبه‌بندی شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور، داده‌ها را به‌طور مستقل از هم بر اساس ویژگی‌های کارآزمایی‌ها، شرکت‌کنندگان، مداخلات؛ پیامدها و تعارض منافع استخراج کردند. اختلاف‌نظرات را از طریق بحث یا مشاوره با نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم. اطلاعات بیشتر و منتشر نشده را از نویسندگان یک کارآزمایی وارد شده به‌ دست آوردیم که داده‌های مربوط به اثربخشی را به صورت یک نمودار گزارش کرده بودند. تفاوت‌های میانگین (MDs) یا MDهای استانداردشده (SMDs) را با 95% فواصل اطمینان (CI) برای داده‌های پیوسته محاسبه کردیم که به ترتیب، در مقیاس‌های مشابه یا متفاوت گزارش شدند. متغیرهای دو-حالتی را به‌ صورت خطرات نسبی (RRs) با 95% CI خلاصه کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 10 کارآزمایی را وارد کردیم که بین سال‌های 2001 و 2016 منتشر شده و شامل 497 بزرگسال مبتلا به ADHD بودند. سه کارآزمایی در اروپا و یک کارآزمایی در آرژانتین انجام شدند؛ سایر کارآزمایی‌ها مکان انجام کارآزمایی را گزارش نکردند. این RCTها، متیل‌فنیدیت IR را با دارونما (placebo)، سیستم خوراکی آزاد کننده اسمزی (osmotic-release oral system; OROS) از متیل‌فنیدیت (فرمولاسیون گسترده-رهش)، فرمولاسیون گسترده-رهش بوپروپیون، لیتیوم و پیکنوژنول (Pycnogenol®) (عصاره پوست کاج دریایی) مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان عبارت بودند از بیماران سرپایی، بیمارانی که برای درمان اعتیاد در بیمارستان بستری بودند، و بزرگسالانی که مایل به شرکت در یک برنامه سرپایی فشرده برای درمان وابستگی به کوکائین بودند. طول دوره پیگیری بین 6 و 18 هفته متغیر بود.

متیل‌فنیدیت IR در برابر دارونما

شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که، متیل‌فنیدیت IR در مقایسه با دارونما می‌تواند نشانه‌های ADHD را که با مقیاس‌های رتبه‌بندی شده توسط محقق اندازه‌گیری شد، کاهش دهد (MD: -20.70؛ 95% CI؛ 23.97- تا 17.43-؛ 1 کارآزمایی، 146 شرکت‌کننده؛ نمرات پایان؛ Adult ADHD Investigator Symptom Report Scale (AISRS)، از 0 تا 54 نمره‌دهی شد)، اما شواهد نامطمئن است. تاثیر متیل‌فنیدیت IR بر نشانه‌های ADHD که با مقیاس‌های رتبه‌بندی شده توسط شرکت‌کننده اندازه‌گیری شد، در سطح متوسط بود، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است (SMD: -0.59؛ 95% CI؛ 1.25- تا 0.06؛ I2 = 69%؛ 2 کارآزمایی، 138 شرکت‌کننده؛ نمرات پایان).

شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که، متیل‌فنیدیت IR در مقایسه با دارونما می‌تواند درک بالینی را از شدت نشانه‌های ADHD کاهش دهد (MD: -0.57؛ 95% CI؛ 0.85- تا 0.28-؛ 2 کارآزمایی، 139 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ نمرات تغییر و پایان؛ Clinical Global Impression (CGI)-Severity scale (از 1 (بهبود بسیار زیاد) تا 7 (بدتر شدن بسیار زیاد) رتبه‌بندی شد)). شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که، متیل‌فنیدیت IR در مقایسه با دارونما، می‌تواند درک بالینی را از بهبود در نشانه‌های ADHD اندکی تحت تاثیر قرار دهد (MD: -0.94؛ 95% CI؛ 1.37- تا 0.51-؛ 1 کارآزمایی، 49 شرکت‌کننده؛ نمرات پایان؛ مقیاس CGI-Improvement (از 1 (بهبود بسیار زیاد) تا 7 (بدتر شدن بسیار زیاد) رتبه‌بندی شد)). در تجزیه‌وتحلیل مربوط به مقایسه متیل‌فنیدیت IR با دارونما، هیچ شواهد آشکاری حاکی از تاثیر مداخله بر اضطراب (MD: -0.20؛ 95% CI؛ 4.84- تا 4.44؛ 1 کارآزمایی، 19 شرکت‌کننده؛ نمرات تغییر؛ Hamilton Anxiety Scale (HAM-A؛ از 0 تا 56 امتیازدهی شد)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا افسردگی (MD: 2.80؛ 95% CI؛ 0.09- تا 5.69؛ 1 کارآزمایی، 19 شرکت‌کننده؛ نمرات تغییر؛ Hamilton Depression Scale (HAM-D؛ از 0 تا 52 امتیازدهی شد)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود ندارد.

متیل‌فنیدیت IR در برابر لیتیوم

متیل‌فنیدیت IR در مقایسه با لیتیوم، مشخص نیست که نشانه‌های ADHD (MD: 0.60؛ 95% CI؛ 3.11- تا 4.31؛ 1 کارآزمایی، 46 شرکت‌کننده؛ نمرات پایان؛ Conners’ Adult ADHD Rating Scale (از 0 تا 198 امتیازدهی شد)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ اضطراب (MD: -0.80؛ 95% CI؛ 4.49- تا 2.89؛ 1 کارآزمایی، 46 شرکت‌کننده؛ نمرات پایان؛ HAM-A؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ یا افسردگی (MD: -1.20؛ 95% CI؛ 3.81- تا 1.41، 1 کارآزمایی، 46 شرکت‌کننده؛ نمرات پایان؛ مقیاس HAM-D؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را افزایش می‌دهد یا کاهش. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، تغییرات رتبه‌بندی شده را توسط شرکت‌کننده در نشانه‌های ADHD، یا درک بالینی را از شدت بیماری یا بهبودی شرکت‌کنندگان درمان شده با متیل‌فنیدیت IR در مقایسه با لیتیوم ارزیابی نکردند.

حوادث جانبی به صورت ضعیفی ارزیابی و گزارش شدند. به دلیل گزارش‌دهی انتخابی پیامد آسیب‌ها و کورسازی (masking) ارزیابان پیامد (عدم کورسازی ارزیابان پیامد نسبت به اندازه‌گیری حوادث جانبی) تمام کارآزمایی‌ها را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. به‌طور کلی، چهار کارآزمایی با 203 شرکت‌کننده که متیل‌فنیدیت IR و 141 شرکت‌کننده که دارونما دریافت کردند، وقوع آسیب‌ها را توصیف کردند. در این کارآزمایی‌ها استفاده از متیل‌فنیدیت IR، خطر عوارض گوارشی (RR: 1.96؛ 95% CI؛ 1.13 تا 2.95) و از دست دادن اشتها (RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.06 تا 2.96) را افزایش داد. حوادث جانبی قلبی‌عروقی به صورت ناسازگار و متناقضی گزارش شدند که مانع از انجام یک تجزیه‌وتحلیل جامع شدند. یک کارآزمایی که به مقایسه متیل‌فنیدیت IR با لیتیوم پرداخت، به ترتیب پنج و نه حادثه جانبی را گزارش کرد.

چهار کارآزمایی را با نگرانی‌های قابل توجه در رابطه با منافع شخصی در نظر گرفتیم که این امر شواهد را تحت تاثیر قرار می‌دهد، و نویسندگان از دو کارآزمایی، اطلاعات مربوط به منابع مالی و تعارض منافع را حذف کردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری