پیام‌های کلیدی
این مرور یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی کاکرین در همین زمینه است که در سال 2010 منتشر شد. اگرچه این مرور شامل 18 مطالعه بیشتر است، نتیجه‌گیری یکسان است: احتمالا هیچ مزایا و خطراتی از دارو-درمانی برای اختلال شخصیت مرزی (BDP) وجود ندارد، اما شواهد نامشخص است.
انجام مطالعات بهتر و بزرگتری برای مقایسه اثرات دارو با دارونما مورد نیاز است. چنین مطالعاتی باید بر مردان، نوجوانان و کسانی متمرکز شوند که مبتلا به بیماری‌های روان‌پزشکی بیشتری هستند.
BPD چیست؟
BPD بر نحوه تعامل فرد با دیگران و درک فرد بیمار از خود تاثیر می‌گذارد. اگرچه علل دقیق BPD نامشخص است، تصور می‌شود که ناشی از ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی باشد (مثلا رویدادهای استرس‌زا یا آسیب‌زای زندگی در دوران رشد). تقریبا 2% از بزرگسالان و 3% از نوجوانان به آن مبتلا هستند.
نشانه‌های BPD را می‌توان در چهار دسته گروه‌بندی کرد.
بی‌ثباتی در خلقوخو: افراد مبتلا به BPD ممکن است دچار احساسات شدیدی شوند که به سرعت تغییر کرده و کنترل آن دشوار است. هم‌چنین ممکن است در بیشتر مواقع احساس پوچی و رها شدن کنند.
تحریف شناختی (الگوهای آشفته تفکر): افراد مبتلا به BPD اغلب افکار ناراحت‌کننده‌ای دارند (مثلا ممکن است فکر کنند که فرد وحشتناکی هستند). آنها می‌توانند دوره‌های کوتاهی از تجربیات عجیب و غریب داشته باشند (مثلا افکار پارانوئید یا تجربیات تجزیه‌ای ناشی از استرس (یعنی احساس جدا شدن از دنیای اطراف خود).
رفتار تکانشی: افراد مبتلا به BPD ممکن است به صورت تکانشی عمل کنند و کارهایی انجام دهند که به خودشان آسیب برساند (مثلا وقتی غمگین و افسرده هستند، ممکن است به خود آسیب بزنند یا افکار خودکشی داشته باشند). آنها هم‌چنین ممکن است در رفتارهای بی‌پروا (مانند سوءمصرف مواد) شرکت کنند.
روابط شدید اما ناپایدار: افراد مبتلا به BPD ممکن است حفظ روابط پایدار برایشان دشوار باشد (مثلا ممکن است در مورد رها شدن بسیار نگران باشند و ممکن است دائما پیامک بدهند یا تماس بگیرند، یا تهدید کنند که در صورت ترک آنها به خود آسیب بزنند یا خود را بکشند).
یک فرد فقط باید پنج مورد از نه معیار را در این دسته‌ها داشته باشد تا تشخیص BPD داده شود.
BPD چگونه درمان می شود؟
هیچ دارویی برای درمان BPD تائید نشده است. با این وجود، نسبت بزرگی از افراد مبتلا به BPD برای کاهش نشانه‌های خود به مدت طولانی دارو مصرف می‌کنند. نوع داروی تجویز شده بر اساس اثرات شناخته شده آن بر دیگر اختلالات با نشانه‌های مشابه انتخاب می‌شود.
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که داروهای درمان BPD بهتر از دارونما عمل می‌کنند یا بدتر؛ آیا یک دارو بهتر از دیگری عمل می‌کند یا خیر؛ یا اینکه ترکیبی از داروها بهتر از ترکیبی دیگر از داروها عمل می‌کنند یا خیر.
ما می‌خواستیم ببینیم که داروها چه تاثیری بر شدت BPD، آسیب رساندن به خود، پیامدهای مربوط به خودکشی، و عملکرد (یک فرد در زندگی روزمره چه عملکردی دارد) دارند.
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که داروها با تاثیرات ناخواسته‌ای همراه هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که اثرات داروهای مختلف را با دارونما، داروی دیگر، یا ترکیبی از داروها در افراد مبتلا به BPD مقایسه کردند.
نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم. در زیر، یافته‌های مقایسه کلیدی خود را ارائه می‌کنیم: دارو در مقابل دارونما.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 46 مطالعه را یافتیم که شامل 2769 فرد مبتلا به BPD بودند. کوچک‌ترین مطالعه 13 شرکت‌کننده داشت، در حالی که بزرگ‌ترین مطالعه با 451 شرکت‌کننده انجام شد. چهار مطالعه با بیش از 100 شرکت‌کننده شناسایی شدند. به جز یک مطالعه که فقط مردان را وارد کرد، همه مطالعات شامل زنان بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 16 تا 39 سال متغیر بود. بیشتر مطالعات در مراکز سرپایی (31 مطالعه) در اروپا (20 مطالعه) انجام شده و بین چهار و 52 هفته به طول انجامیدند. شرکت‌های داروسازی 16 مطالعه را به‌طور کامل یا جزئی تامین مالی کردند.
این مطالعات به بررسی تاثیرات 27 داروی مختلف پرداختند، که عمدتا به صورت زیر طبقه‌بندی شدند: 1) آنتی‌سایکوتیک‌ها (داروهایی برای درمان روان‌پریشی که در آن افکار و خلقوخوی فرد به قدری مختل شده که ارتباط فرد با واقعیت از دست می‌رود)؛ 2) داروهای ضد-افسردگی؛ یا 3) تثبیت‌کننده‌های خلقوخو (داروهایی برای کنترل و یکنواخت کردن نوسانات خلقی، کاهش خلقوخوی بالا (شیدایی (mania)) و خلق پائین (افسردگی)).
به نظر می‌رسد که داروها در مقایسه با دارونما، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بر شدت BPD، آسیب رساندن به خود، پیامدهای مربوط به خودکشی، و عملکرد روانی‌اجتماعی بر جای بگذارند. آنها ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بر ادامه درمان یا خروج از مطالعه داشته باشند. آنتی‌سایکوتیک‌ها و تثبیت‌کننده‌های خلقی در مقایسه با دارونما، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بر بروز اثرات ناخواسته یا مضر ایجاد کنند. هیچ مطالعه‌ای در مورد عوارض جانبی داروهای ضد-افسردگی گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح قطعیت شواهد بین بسیار پائین و پائین متغیر بود. نتایج پژوهش‌های بیشتر می‌توانند با نتایج این مرور متفاوت باشند. سه عامل اصلی اعتماد ما را به شواهد کاهش داد. نخست، همه مطالعات داده‌هایی را در مورد همه موضوعاتی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه نکردند. دوم، نتایج در مطالعات مختلف بسیار ناسازگار بودند. سوم، مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج پیامدها انجام نشدند. چهارم، بسیاری از مطالعات نحوه انجام‌شان را به وضوح گزارش نکردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2022 به‌روز است.
این مرور شامل 18 کارآزمایی بیشتر از نسخه 2010 بود، بنابراین انجام متاآنالیزهای بزرگتر با قدرت آماری بیشتر امکان‌پذیر بود. ما عمدتا شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که دارو ممکن است تفاوتی را در هیچ یک از پیامدهای اولیه ایجاد نکند. مابقی پیامدهای ثانویه بی‌نتیجه بودند. اطلاعات بسیار محدودی برای عوارض جانبی جدی در دسترس بود. این مرور نشان داد که هیچ درمان دارویی به‌طور ویژه در درمان پاتولوژی BPD موثر به نظر نمی‌رسد. انجام تحقیقات بیشتری برای درک بهتر مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیکی زمینه‌ای BPD مورد نیاز است. هم‌چنین، انجام کارآزمایی‌های بیشتری شامل بیماری‌های همراه مانند اختلالات مربوط به تروما، افسردگی اساسی، اختلالات مصرف مواد، یا اختلالات خوردن مورد نیاز است. علاوه بر این، باید تمرکز بیشتری روی نمونه‌های مرد و نوجوان باشد.
میان افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی (borderline personality disorder; BPD) که مراقبت‌های بالینی دریافت می‌کنند، نرخ تجویز داروهای روانگردان (psychotropic) بالاست، علی‌رغم این واقعیت که استفاده از دارو به عنوان درمان برای BPD تائید نشده است. با این وجود، افراد مبتلا به BPD اغلب چندین داروی روانگردان را در یک زمان برای دوره‌های طولانی دریافت می‌کنند.
بررسی تاثیرات درمان‌های دارویی برای افراد مبتلا به BPD.
برای این به‌روزرسانی، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ 14 بانک اطلاعاتی دیگر و چهار پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را تا فوریه 2022 جستوجو کردیم. با محققینی که در این زمینه کار می‌کردند تماس گرفتیم تا داده‌های بیشتری را از کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده به دست آوریم، و مجلات مرتبط را نیز به صورت دستی جستوجو کردیم. جستوجو را بر اساس سال انتشار، زبان یا نوع انتشار مطالعات محدود نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که درمان دارویی را با دارونما (placebo)، دیگر درمان‌های دارویی یا ترکیبی از درمان‌های دارویی در افرادی با هر سن و با تشخیص رسمی BPD مقایسه کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از شدت نشانه‌های BPD، خود-آزاری، پیامدهای مربوط به خودکشی، و عملکرد روانی‌اجتماعی. پیامدهای ثانویه شامل نشانه‌های فردی BPD، افسردگی، خروج بیماران از مطالعه و عوارض جانبی بودند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را انتخاب، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کرده و با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت شواهد را بررسی کردند. تجزیهوتحلیل داده‌ها را با استفاده از Review Manager 5 انجام داده و قابلیت اطمینان آماری داده‌ها را با استفاده از تجزیهوتحلیل مرحلهای کارآزمایی (Trial Sequential Analysis) اندازه‌گیری کردیم.
تعداد 46 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (2769 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم، که 45 مورد از آنها واجد شرایط تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) بوده و در مجموع 2752 شرکت‌کننده مبتلا به BPD را وارد کردند. این نسخه از مرور، 18 کارآزمایی بیشتر از مرور سال 2010 در این زمینه دارد. شرکت‌کنندگان عمدتا زن بودند به جز یک کارآزمایی که فقط شامل مردان بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در سراسر مطالعات وارد شده از 16.2 تا 39.7 سال متغیر بود. بیست-نه نوع دارو-درمانی مختلف در مقایسه با دارونما یا داروهای دیگر در آنالیزها گنجانده شدند. هفده کارآزمایی تماما یا قسمتی از آنها توسط صنعت داروسازی، 10 مورد توسط دانشگاه‌ها یا بنیادهای تحقیقاتی تامین مالی شدند، هشت مورد هیچ بودجه‌ای را دریافت نکرده و 11 کارآزمایی بودجه نامشخصی داشتند.
برای تمام اندازه‌های تاثیرگذاری گزارش‌شده از مداخله، تخمین‌های تاثیر منفی نشان‌دهنده اثرات مفید داروی فعال است. در مقایسه با دارونما، هیچ تفاوتی در اثرات مداخله روی هر یک از پیامدهای اولیه در پایان درمان برای هیچ دارویی مشاهده نشد.
دارو-درمانی در مقایسه با دارونما ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شدت نشانه‌های BPD داشته باشد، اگرچه شواهد قطعیت بسیار پائینی دارند (آنتی‌سایکوتیک‌ها: SMD: -0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45- تا 0.08؛ 8 کارآزمایی، 951 شرکت‌کننده؛ و ضد-افسردگی‌ها: SMD: -0.27؛ 95% CI؛ 0.65- تا 1.18؛ 2 کارآزمایی، 87 شرکت‌کننده؛ تثبیت‌کننده‌های خلقوخو: SMD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.57؛ 4 کارآزمایی، 265 شرکت‌کننده).
شواهد در مورد تاثیر دارو در مقایسه با دارونما بر خود-آزاری بسیار نامطمئن است، که نشان‌دهنده تاثیری اندک تا عدم تاثیر مداخله است (آنتی‌سایکوتیک‌ها: خطر نسبی (RR): 0.66؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.84؛ 3 کارآزمایی؛ 76 شرکت‌کننده؛ داروهای ضد-افسردگی: MD؛ 0.45 امتیاز در Overt Aggression Scale-Modified-Self-Injury item (0-5 امتیاز)؛ 95% CI؛ 10.55- تا 11.45؛ 1 کارآزمایی، 20 شرکت‌کننده؛ تثبیت‌کننده‌های خلقوخو: RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.48؛ 1 کارآزمایی؛ 276 شرکت‌کننده).
شواهد در مورد تاثیر دارو در مقایسه با دارونما بر پیامدهای مرتبط با خودکشی بسیار نامطمئن است، که نشان‌دهنده تاثیری اندک تا عدم تاثیر مداخله است (آنتی‌سایکوتیک‌ها: SMD: 0.05؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.29؛ 7 کارآزمایی؛ 854 شرکت‌کننده؛ داروهای ضد-افسردگی: SMD: -0.26؛ 95% CI؛ 1.62- تا 1.09؛ 2 کارآزمایی، 45 شرکت‌کننده؛ تثبیت‌کننده‌های خلقوخو: SMD: -0.36؛ 95% CI؛ 1.96- تا 1.25؛ 2 کارآزمایی، 44 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت بسیار پائین، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را بین دارو و دارونما بر عملکرد روانی‌اجتماعی نشان می‌دهد (آنتی‌سایکوتیک‌ها: SMD: -0.16؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.00؛ 7 کارآزمایی؛ 904 شرکت‌کننده؛ داروهای ضد-افسردگی: SMD: -0.25؛ 95% CI؛ 0.57- تا 0.06؛ 4 کارآزمایی، 161 شرکت‌کننده؛ تثبیت‌کننده‌های خلقوخو: SMD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.26؛ 2 کارآزمایی، 214 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که آنتی‌سایکوتیک‌ها ممکن است مشکلات بین-فردی را اندکی کاهش داده (SMD: -0.21؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.08-؛ 8 کارآزمایی، 907 شرکت‌کننده)، و تثبیت‌کننده‌های خلقوخو ممکن است منجر به کاهش این پیامد شوند (SMD: -0.58؛ 95% CI؛ 1.14- تا 0.02-؛ 4 کارآزمایی، 300 شرکت‌کننده). داروهای ضد-افسردگی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مشکلات بین-فردی داشته باشند، اما شواهد مربوطه بسیار نامشخص است (SMD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.69- تا 0.55؛ 2 کارآزمایی، 119 شرکت‌کننده).
شواهد در مورد نرخ خروج بیماران تحت درمان با آنتی‌سایکوتیک‌ها از مطالعه در مقایسه با دارونما بسیار نامطمئن است (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.38؛ 13 کارآزمایی، 1216 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی در نرخ خروج بیماران از مطالعه بین داروهای ضد-افسردگی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.76؛ 6 کارآزمایی، 289 شرکت‌کننده) و تثبیت‌کننده‌های خلقوخو (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.15؛ 9 کارآزمایی، 530 شرکت‌کننده)، در مقایسه با دارونما وجود نداشته باشد.
گزارش‌دهی در مورد عوارض جانبی ضعیف و عمدتا غیر-استاندارد بود. شواهد موجود در مورد عوارض جانبی غیر-جدی از قطعیت بسیار پائینی برای آنتی‌سایکوتیک‌ها (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.29؛ 5 کارآزمایی، 814 شرکت‌کننده) و تثبیت‌کننده‌های خلقوخو (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.01؛ 1 کارآزمایی، 276 شرکت‌کننده) برخوردار بودند. هیچ داده‌ای برای داروهای ضد-افسردگی، در مورد عوارض جانبی آنها شناسایی نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.