سوال مطالعه مروری
آیا مصرف پروبیوتیک‌ها («باکتری‌های سالم») از ابتلای کودکان به عفونت‌های حاد گوش میانی پیشگیری می‌کند؟
پیشینه
عفونت حاد گوش میانی در دوران کودکی بسیار شایع است. این وضعیت توسط باکتری‌هایی ایجاد می‌شود که از قسمت بالایی گلو، از طریق کانال‌هایی (به نام شیپور استاش (Eustachian tubes)) به گوش میانی می‌رسند. نشانه‌های آن عبارتند از تب، گوش درد، و گاهی ممکن است پرده گوش سوراخ شده و چرک وارد مجرای گوش شود.
آنتی‌بیوتیک‌ها اغلب برای عفونت حاد گوش میانی تجویز می‌شوند، اگرچه آنها فقط تاثیر متوسطی در کاهش نشانه‌ها دارند. علاوه بر این، مصرف بیش از حد آنتی‌بیوتیک منجر به مقاومت آنتی‌بیوتیکی شده و باعث می‌شود که برای این عفونت‌ها و عفونت‌های دیگر کمتر موثر باشند. در نتیجه پیشگیری از بروز عفونت حاد گوش میانی بسیار مطلوب است.
پروبیوتیک‌ها اغلب به صورت قرص یا پودر، به عنوان یک ماده غذایی (مثلا در ماست) فروخته شده، و حتی مستقیما به داخل گلو اسپری می‌شوند. با این حال، هنوز مشخص نیست که از بروز عفونت حاد گوش میانی پیشگیری می‌کنند یا خیر. شواهد علمی را برای پاسخ به این سوال آنالیز کردیم.
ویژگی‌های مطالعه و جست‌وجوها
جست‌وجو کرده و 17 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را یافتیم که پیش از اکتبر 2018 منتشر شدند. همه آنها در اروپا انجام شده و در مجموع شامل 3488 کودک بودند. دوازده کارآزمایی شامل کودکان مستعد ابتلا به عفونت‌های حاد گوش میانی نبودند، در حالی که پنج کارآزمایی دربرگیرنده کودکانی بودند که مستعد ابتلا به چنین عفونت‌هایی بودند.
نتایج کلیدی
یک-سوم کمتر از کودکانی که مستعد عفونت حاد گوش میانی نبوده و پروبیوتیک مصرف کردند، در مقایسه با کودکانی که پروبیوتیک مصرف نکردند، دچار عفونت‌های حاد گوش میانی شدند. با این حال، پروبیوتیک‌ها ممکن است برای کودکان مستعد ابتلا به عفونت حاد گوش میانی مزیتی نداشته باشند. مصرف پروبیوتیک‌ها تاثیری بر تعداد روزهایی که کودکان به مدرسه نرفتند، نداشت. هیچ یک از مطالعات تاثیر پروبیوتیک‌ها را بر شدت عفونت حاد گوش میانی گزارش نکردند. تفاوتی بین گروهی که پروبیوتیک مصرف کرده و گروهی که پروبیوتیک مصرف نکردند، از لحاظ تعداد کودکانی که دچار عوارض جانبی (مضرات) شدند، وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت (یا قطعیت) شواهد عموما در سطح متوسط (به این معنی که پژوهش بیشتر ممکن است تخمین‌های ما را تغییر دهد) یا بالا (بعید است که پژوهش بیشتر تخمین‌های ما را تغییر دهد) بود. با این حال، کارآزمایی‌ها از نظر انواع پروبیوتیک‌های ارزیابی شده، تعداد دفعات و مدت زمان مصرف آنها و نحوه گزارش نتایج کارآزمایی متفاوت بودند.
پروبیوتیک‌ها ممکن است از وقوع AOM در کودکانی که مستعد ابتلا به AOM نیستند پیشگیری کنند، اما وجود ناهمگونی در آنالیز زیر-گروه نشان می‌دهد که در تفسیر این نتایج احتیاط شود. پروبیوتیک‌ها نسبتی را از کودکان که برای هر گونه عفونت آنتی‌بیوتیک مصرف می‌کنند، کاهش داد. نسبتی از کودکان که دچار عوارض جانبی شدند، بین دو گروه پروبیوتیک و مقایسه‌کننده تفاوتی نداشت. سویه، مدت زمان، تعداد دفعات مصرف، و زمان بهینه تجویز پروبیوتیک هم‌چنان باید مشخص شود.
اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM)، یا عفونت حاد گوش میانی، یکی از شایع‌ترین بیماری‌های دوران کودکی، و شایع‌ترین دلیلی است که برای تجویز آنتی‌بیوتیک در این گروه سنی ذکر می‌شود. دستورالعمل‌های بالینی اغلب استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را به عنوان درمان خط اول برای AOM شدید توصیه می‌کنند. با این حال، مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها هم‌چنین منجر به مقاومت آنتی‌بیوتیکی می‌شوند، بنابراین پیشگیری از بروز اپیزودهای AOM یک اولویت فوری است.
ارزیابی تاثیرات پروبیوتیک‌ها در پیشگیری از وقوع و کاهش شدت اوتیت میانی حاد در کودکان.
به جست‌وجو در CENTRAL؛ PubMed؛ Embase؛ و سه بانک اطلاعاتی دیگر (اکتبر 2018)، دو پایگاه ثبت کارآزمایی (اکتبر 2018) پرداخته، و یک آنالیز استنادی رو به عقب و رو به جلو (backwards and forwards) را انجام دادیم (آگوست 2018). هیچ محدودیتی را به لحاظ زبان، تاریخ یا وضعیت انتشار مطالعات اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) روی کودکان (تا 18 سال)، که پروبیوتیک‌ها را با دارونما (placebo)، مراقبت‌های معمول یا عدم استفاده از پروبیوتیک مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده و استخراج داده‌ها با استفاده از فرم‌های استخراج از پیش آزمایش شده اطلاعات پرداختند. داده‌های دو-حالتی را به صورت خطر نسبی (RR) یا نسبت‌های شانس (OR) و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) آنالیز کردیم.
تعداد 17 RCT را شامل 3488 کودک وارد مرور کردیم، که از این تعداد 16 RCT در متاآنالیزها گنجانده شدند. از 16 RCT که میانگین سنی کودکان را گزارش کردند، میانگین سنی کلی 2.4 سال؛ در 4 RCT میانگین سنی کودکان حاضر در کارآزمایی کمتر از 1 سال؛ در 2 RCT میانگین سنی بین 1 و 2 سال؛ و در 10 RCT میانگین سنی بالاتر از 2 سال گزارش شد. سویه‌های پروبیوتیک ارزیابی شده توسط کارآزمایی‌ها متفاوت بودند، به طوری که 11 مورد از RCTهای وارد شده پروبیوتیک‌های حاوی لاکتوباسیلوس (Lactobacillus) و شش RCT پروبیوتیک‌های حاوی استرپتوکوک (Streptococcus) را ارزیابی کردند.
نسبتی از کودکان (یعنی تعداد کودکان در هر گروه) که دچار یک یا چند اپیزود از AOM در طول درمان شدند، در گروه پروبیوتیک کمتر بود (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 0.93؛ 16 کارآزمایی؛ 2961 شرکت‌کننده؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) = 10؛ شواهد با قطعیت متوسط).
تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه تعقیبی (post hoc) نشان داد که میان کودکانی که مستعد ابتلا به اوتیت میانی نیستند، نسبت کمتری از کودکان دریافت‌کننده پروبیوتیک دچار AOM شدند (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.84؛ 11 کارآزمایی؛ 2227 شرکت‌کننده؛ NNTB = 9؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، میان کودکان مستعد ابتلا به اوتیت، تفاوتی بین گروه‌های پروبیوتیک و مقایسه‌کننده وجود نداشت (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.11؛ 5 کارآزمایی؛ 734 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این تست برای تفاوت‌های زیر-گروه معنی‌دار بود (0.007 = P).
هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، شدت AOM را گزارش نکردند.
نسبتی از کودکانی که دچار عوارض جانبی شدند، بین دو گروه پروبیوتیک و مقایسه‌کننده تفاوتی نداشت (OR: 1.54؛ 95% CI؛ 0.60 تا 3.94؛ 4 کارآزمایی؛ 395 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
پروبیوتیک‌ها نسبت کودکان دریافت‌کننده آنتی‌بیوتیک را برای هر نوع عفونت کاهش دادند (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.86؛ 8 کارآزمایی؛ 1768 شرکت‌کننده؛ NNTB = 8؛ شواهد با قطعیت متوسط). انجام تست برای تفاوت‌های زیر-گروه (استفاده از آنتی‌بیوتیک به‌طور خاص برای AOM، استفاده از آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌هایی غیر از AOM) معنی‌دار نبود.
تفاوتی در میانگین تعداد روزهای غیبت از مدرسه وجود نداشت (MD: -0.95؛ 95% CI؛ 2.47- تا 0.57؛ 5 کارآزمایی؛ 1280 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در سطح انطباق با دریافت مداخله وجود نداشت (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.05؛ 5 کارآزمایی؛ 990 شرکت‌کننده).
پروبیوتیک‌ها نسبت کودکان مبتلا به عفونت‌های دیگر را کاهش دادند (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.87؛ 11 کارآزمایی؛ 3610 شرکت‌کننده؛ NNTB = 12؛ شواهد با قطعیت متوسط). انجام تست برای تفاوت‌های زیر-گروه (عفونت‌های تنفسی حاد، عفونت‌های گوارشی) معنی‌دار نبود.
سویه‌های پروبیوتیک آزمایش‌شده و دوز، تعداد دفعات مصرف و مدت زمان مصرف آنها در مطالعات بسیار متفاوت بودند، که احتمالا به سطوح قابل‌توجه ناهمگونی کمک کردند. تست حساسیت (sensitivity) نمودارهای قیفی (funnel plot) سوگیری (bias) انتشار را نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.