موضوع
نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی دهانه رحم (cervical intra-epithelial neoplasia; CIN)، ضایعه پیش‌سرطانی گردنه رحم ناشی از ویروس پاپیلومای انسانی (human papillomavirus; HPV) است که می‌تواند در صورت عدم درمان، به سرطان دهانه رحم تبدیل می‌شود. درمان موضعی شامل تخریب یا برداشتن ناحیه غیر-طبیعی سرویکس و باقی گذاشتن قسمت عمده سرویکس و رحم در سر جای خود برای حفظ توانایی باردار شدن در آینده در صورت تمایل بیمار است. در صورتی که تومور بسیار کوچک بوده و احتمال بسیار کمی برای گسترش به فراتر از سرویکس داشته باشد، انواع خاصی از درمان موضعی می‌تواند برای سرطان دهانه رحم بسیار اولیه (مرحله IA1) نیز مناسب باشد. مطالعات زیادی وجود دارند که بررسی کرده‌اند درمان موضعی برای CIN و سرطان اولیه دهانه رحم، خطر تولد پره‌ترم (preterm birth; PTB) را در بارداری‌های بعدی افزایش می‌دهد یا خیر. با این حال، هیچ نتیجه‌گیری قطعی وجود ندارد و این امر، باعث سردرگمی پزشکان و زنانی می‌شود که ممکن است به انجام درمان توصیه شوند، اما بخواهند در آینده بچه‌دار نیز بشوند.
هدف مطالعه مروری
هدف ما، ارزیابی این بود که روش‌های درمان محافظه‌کارانه موضعی برای ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم (CIN) و سرطان اولیه دهانه رحم، خطر عوارض را که برای مادر و فرزند حین بارداری پس از درمان رخ می‌دهد، افزایش می‌دهد یا خیر و به‌ویژه اینکه درمان با افزایش خطر PTB مرتبط است یا خیر. همچنین مطالعه کردیم که خطر PTB با افزایش مقدار بافت سرویکس برداشته شده بالا می‌رود یا خیر.
معیارهای انتخاب
ما همه مطالعاتی را گردآوری کردیم که تاثیر درمان CIN و سرطان اولیه دهانه رحم را بر پیامدهای بارداری (بیش از 24 هفته بارداری) در زنانی که پیش از این تحت درمان برای CIN و سرطان اولیه دهانه رحم قرار گرفتند، در مقایسه با زنانی که درمان نشدند، بررسی کرده بودند. ما مطالعاتی را حذف کردیم که هیچ گروه مقایسه درمان نشده‌ای نداشتند، پیامدها را در زنانی گزارش کرده بودند که حین بارداری تحت درمان قرار گرفتند یا گروه پرخطر درمان شده، گروه مقایسه یا هر دو را داشتند.
یافته‌های اصلی
ما 69 مطالعه را انتخاب کردیم (6,357,823 شرکت‌کننده: 65,098 بارداری از زنان درمان‌شده و 6,292,725 بارداری از زنان درمان نشده) درمان، مرتبط با افزایش خطر PTB قبل از 37 هفته بارداری و همچنین افزایش خطر PTB شدید (کمتر از 32 تا 34 هفته بارداری)، PTB بسیار شدید (کمتر از 28 تا 30 هفته بارداری) و pPROM (پارگی پره‌ترم زودرس کیسه آب (premature preterm rupture of the membranes)) در مقایسه با زنان درمان نشده بود. خطر PTB کلی برای زنان درمان شده از طریق روش‌های اکسیزیون (جایی که بافت بریده می‌شود) نسبت به درمان‌های تخریبی (ablative) (بافت به‌جای بریده شدن، تخریب می‌شود) بیشتر بود. درمان‌های چندگانه، همچنین افزایش میزان بافت برداشته شده در زمان درمان، با افزایش خطر PTB کلی ارتباط داشت. با این حال، زنان مبتلا به CIN که درمان نشده بودند نیز دارای خطر بیشتر PTB کلی نسبت به جمعیت عمومی بودند. وزن تولد کم (low birth weight; LBW) (> 2500 g)، بستری در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU) و نرخ‌های مرگ‌ومیر پری‌ناتال نیز پس از درمان افزایش یافته بود.
کیفیت شواهد
به دلیل طبیعت مداخله و پیامدهای مطالعه شده، فقط قادر به گردآوری مطالعات مشاهده‌ای بودیم که اکثریت آنها گذشته‌نگر بودند. این نوع مطالعات، دارای کیفیت پائین با میزان بالای پراکندگی بین مطالعات بودند؛ بنابراین سطح شواهد برای اغلب پیامدها را فقط می‌توان کیفیت پائین یا بسیار پائین محسوب کرد.
نتیجه‌گیری‌ها
زنان مبتلا به CIN، دارای خطر پایه بالاتری برای PTB نسبت به جمعیت عمومی بودند و درمان برای CIN احتمالا این خطر را بیشتر افزایش می‌دهد. خطر PTB به احتمال زیاد هنگام استفاده از روش‌های اکسیزیون نسبت به درمان‌های تخریبی بیشتر است. همچنین به نظر می‌رسد خطر PTB با درمان‌های چندگانه و افزایش میزان بافت برداشته شده بالا می‌رود. با این حال به دلیل کیفیت پائین و بسیار پائین مطالعات وارد شده، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
زنان مبتلا به CIN، خطر پایه بالاتری برای پره‌ماچوریتی دارند. به نظر می‌رسد درمان اکسیزیون و تخریبی، این خطر را بیشتر افزایش می‌دهد. تناوب و شدت عوارض جانبی، با افزایش عمق مخروط بالا می‌رود و برای برش نسبت به تخریب، بیشتر است. با این حال، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا بر اساس مطالعات مشاهده‌ای با کیفیت پائین یا بسیار پائین (ارزیابی GRADE) بود که اکثر آنها، گذشته‌نگر بودند.
سن متوسط زنانی که تحت درمان موضعی برای بیماری دهانه رحم پیش‌تهاجمی (نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی دهانه رحم؛ cervical intra-epithelial neoplasia; CIN) یا سرطان اولیه دهانه رحم (مرحله IA1)، قرار می‌گیرند، حدود دهه 30 زندگی آنان و مشابه با سن زنانی است که نخستین کودک خود را به دنیا می‌آورند. درمان موضعی دهانه رحم، با موربیدیتی نامطلوب تناسلی در بارداری بعدی مرتبط بود، گرچه مطالعات منتشر شده و متاآنالیزها به نتیجه‌گیری‌های متناقضی رسیده‌اند.
ارزیابی تاثیر درمان موضعی دهانه رحم برای CIN و سرطان اولیه دهانه رحم بر پیامدهای زایمانی (پس از 24 هفته بارداری) و مرتبط کردن آنها با عمق مخروط (cone) و گروه مقایسه‌ای استفاده شده.
در این بانک‌های اطلاعاتی جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 5، 2017)؛ MEDLINE (تا هفته 4 جون، 2017) و EMBASE (تا هفته 26، 2017). در تلاش برای شناسایی مقالات ازدست‌رفته در جست‌وجو یا داده‌های منتشر نشده، با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم و در منابع مقالات بازیابی شده و مجموعه مقالات کنفرانس‌ها جست‌وجوی دستی انجام دادیم.
ما همه مطالعاتی را انتخاب کردیم که در مورد پیامدهای زایمانی (بیش از 24 هفته بارداری) در زنان با یا بدون درمان موضعی قبلی دهانه رحم برای هر درجه‌ای از CIN یا سرطان اولیه دهانه رحم (مرحله IA1) گزارش کرده بودند. درمان شامل روش‌های اکسیزیون (excisional) و تخریبی (ablative) بود. مطالعاتی را حذف کردیم که هیچ جمعیت مرجع درمان نشده‌ای نداشتند، پیامدها را در زنانی گزارش کرده بودند که حین بارداری تحت درمان قرار گرفتند یا گروه پرخطر درمانی یا مقایسه‌ای یا هر دو را داشتند.
مطالعات را بر اساس نوع درمان و نقطه پایان زایمانی طبقه‌بندی کردیم. مطالعات بر حسب روش و نقطه پایان زایمانی طبقه‌بندی شده بودند. خطر نسبی (RR) تجمعی و 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثرات تصادفی و واریانس معکوس محاسبه شدند. ناهمگونی بین مطالعاتی با آماره I2 ارزیابی شد. پیامدهای مادری را ارزیابی کردیم که شامل تولد پره‌ترم (preterm birth; PTB) (خودبه‌خودی یا ناشی از تهدید)، پارگی زودرس پره‌ترم کیسه آب (preterm birth; pPROM)، کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis)، نوع زایمان، طول مدت زایمان، القای زایمان، استفاده از اکسی‌توسین (oxytocin)، خونریزی، آنالژزی، سرکلاژ (cerclage) سرویکس و تنگی (stenosis) دهانه رحم بودند. پیامدهای نوزادی شامل پائین هنگام تولد (low birth weight; LBW)، بستری در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU)، مرده‌زایی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال (perinatal) و نمرات آپگار (apgar) بودند.
ما 69 مطالعه را انتخاب کردیم (6,357,823 شرکت‌کننده: 65,098 بارداری از زنان درمان‌شده و 6,292,725 بارداری از زنان درمان نشده) اغلب مطالعات شامل فقط تعداد اندکی از زنان بودند، دارای طراحی ناهمگون بوده و اکثریت گذشته‌نگر و در نتیجه در خطر سوگیری بالا قرار داشتند. کیفیت اغلب پیامدها، پائین یا بسیار پائین ارزیابی شده بودند (ارزیابی GRADE) و بنابراین نتایج باید با احتیاط تفسیر شود. زنانی که درمان شده بودند در قیاس با زنانی که درمان نشده بودند، در معرض افزایش خطر کلی تولد پره‌ترم (PTB) (کمتر از 37 هفته) (10.7% در مقابل 5.4%؛ RR: 1.75؛ 95% CI؛ 1.57 تا 1.96؛ 59 مطالعه؛ 5,242,917 شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین)، پره‌ماچوریتی شدید (کمتر از 32 تا 34 هفته) (3.5% در مقابل 1.4%؛ RR: 2.25؛ 95% CI؛ 1.79 تا 2.82؛ 24 مطالعه؛ 3,793,874 شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین) و پره‌ماچوریتی بسیار شدید (کمتر از 28 تا 30 هفته) (1.0% در مقابل 0.3%؛ RR: 2.23؛ 95% CI؛ 1.55 تا 3.22؛ 8 مطالعه؛ 3,910,629 شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین) بودند.
خطر پره‌ماچوریتی کلی برای درمان‌های اکسیزیون (اکسیزیون در برابر عدم درمان: 11.2% در مقابل 5.5%؛ RR: 1.87؛ 95% CI؛ 1.64 تا 2.12؛ 53 مطالعه؛ 4,599,416 شرکت‌کننده) نسبت به درمان تخریبی (تخریب در برابر عدم درمان: 7.7% در مقابل 4.6%؛ RR: 1.35؛ 95% CI؛ 1.20 تا 1.52؛ 14 مطالعه؛ 602,370 شرکت‌کننده) بیشتر بود و این تاثیر برای روش‌های اکسیزیون رادیکال‌تر (کمتر از 37 هفته: کونیزاسیون (conisation) با چاقوی سرد (cold knife conisatio; CKC) (RR: 2.70؛ 95% CI؛ 2.14 تا 3.40؛ 12 مطالعه؛ 39,102 شرکت‌کننده)، کونیزاسیون با لیزر (laser conisation; LC) (RR: 2.11؛ 95% CI؛ 1.26 تا 3.54؛ 9 مطالعه؛ 1509 شرکت‌کننده)، برش لوپ بزرگ ناحیه تبدیل (large loop excision of the transformation zone; LLETZ) (RR: 1.58؛ 95% CI؛ 1.37 تا 1.81؛ 25 مطالعه؛ 1,445,104 شرکت‌کننده) بیشتر بود. تکرار درمان، خطر پره‌ماچوریتی کلی را می‌افزاید (تکرار درمان در برابر عدم درمان: 13.2% در مقابل 4.1%؛ RR: 3.78؛ 95% CI؛ 2.65 تا 5.39؛ 11 مطالعه؛ 1,317,284 شرکت‌کننده، کیفیت بسیار پائین). خطر پره‌ماچوریتی کلی با افزایش عمق مخروط بالا رفته بود (کمتر از 10 میلی‌متر تا 12 میلی‌متر در برابر عدم درمان: 7.1% در مقابل 3.4%؛ RR: 1.54؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.18؛ 8 مطالعه؛ 550,929 شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین، بیش از 10 میلی‌متر تا 12 میلی‌متر در برابر عدم درمان: 9.8% در مقابل 3.4%؛ RR: 1.93؛ 95% CI؛ 1.62 تا 2.31؛ 8 مطالعه؛ 552,711 شرکت‌کننده؛ کیفیت پائین، بیشتر از 15 میلی‌متر تا 17 میلی‌متر در برابر عدم درمان: 10.1% در مقابل 3.4%؛ RR: 2.77؛ 95% CI؛ 1.95 تا 3.93؛ 4 مطالعه؛ 544,986 شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین، 20 میلی‌متر یا بیشتر در برابر عدم درمان: 10.2% در مقابل 3.4%؛ RR: 4.91؛ 95% CI؛ 2.06 تا 11.68؛ 3 مطالعه؛ 543,750 شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین). گروه مقایسه میزان اثر را تحت تاثیر قرار داده بود که برای مقایسه‌شونده‌های خارجی، و پس از آن مقایسه‌شونده‌های داخلی و سرانجام زنان مبتلا به بیماری اما درمان نشده بیشتر بود. زنان درمان نشده مبتلا به بیماری و بارداری‌های پیش از درمان زنانی که پس از آن درمان شده بودند، دارای خطر بالاتر پره‌ماچوریتی کلی نسبت به جمعیت عمومی بودند (5.9% در مقابل 5.6%؛ RR: 1.24؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.34؛ 15 مطالعه؛ 4,357,998 شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین).
همچنین pPROM (%6.1 در مقابل 3.4%؛ RR: 2.36؛ 95% CI؛ 1.76 تا 3.17؛ 21 مطالعه؛ 477,011 شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین)، وزن پائین هنگام تولد (7.9% در مقابل 3.7%؛ RR: 1.81؛ 95% CI؛ 1.58 تا 2.07؛ 30 مطالعه؛ 1,348,206 شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین)، نرخ بستری در NICU؛ (12.6% در مقابل 8.9%؛ RR: 1.45؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.81؛ 8 مطالعه؛ 2557 شرکت‌کننده؛ کیفیت پائین) و مرگ‌ومیر پری‌ناتال (0.9% در مقابل 0.7%؛ RR: 1.51؛ 95% CI؛ 1.13 تا 2.03؛ 23 مطالعه؛ 1,659,433 شرکت‌کننده؛ کیفیت پائین) پس از درمان افزایش یافته بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.