چرا بهبود تشخیص بیماری سل در افراد مبتلا به HIV مهم است؟
تشخیص بیماری سل فعال در افرادی که با HIV زندگی می‌کنند چالش‌برانگیز است. افراد مبتلا به سرکوب سیستم ایمنی پیشرفته دارای میزان بالایی از سل خارج ريوي هستند (بیماری سل خارج از ریه‌ها).
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مطالعه مروری یافتن میزان دقت معاینه اولتراسوند شکمی (سونوگرافی شکمی) برای تشخیص بیماری سل در مبتلایان به HIV است که مشکوک به ابتلا به بیماری سل در شکم یا سل گسترده (سل منتشر) با درگیری شکمی هستند.
چه چیزی در این مطالعه مروری بررسی شد؟
سونوگرافی شکمی را می‌توان پس از سایر آزمایش‌ها انجام داد (به‌عنوان مثال، اشعه ایکس از قفسه‌سینه سل را نشان نداد) یا می‌توان آن را قبل از آزمایش‌های دیگر در افراد مشکوک به ابتلا به سل انجام داد. این مطالعه مروری روی شرایطی تمرکز می‌کند که سایر آزمایشات دردسترس نیستند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چیست؟
ما 11 مطالعه را پیدا کردیم، اما فقط شش مطالعه مرتبط با تجزیهوتحلیلهای اصلی بودند. این شش مطالعه به دو گروه تقسیم شدند. در گروه اول، سل با شناسایی ارگانیسم ایجاد کننده سل از هر نمونه گرفته شده (تایید میکروبیولوژیکی) تشخیص داده شد. برای گروه دوم، سل زمانی تشخیص داده شد که کارکنان مراقبت‌های بهداشتی مشکوک به سل شدند و درمان ضدسل را آغاز کردند، البته بدون شناسایی ارگانیسم (تشخیص بالینی). سه مطالعه نتایجی را برای هر دو گروه ارائه دادند.
این مطالعه مروری پنج مطالعه (در مجموع 879 شرکت‌کننده) را با تایید میکروبیولوژیکی وارد کرد. نتایج نشان داد که اگر سونوگرافی شکمی در یک گروه 1000 نفری مبتلا به HIV مورد استفاده قرار می‌گرفت که در آن 200 نفر (20%) مبتلا به سل بودند، سپس:
- نتیجه سونوگرافی برای حدود 382 نفر نشان می‌دهد که مبتلا به بیماری سل هستند؛ از این تعداد، 256 نفر (67%) به اشتباه تحت عنوان مبتلا به سل (مثبت کاذب) طبقه‌بندی خواهند شد.
- از میان 618 نفر با نتیجه‌ای که نشان می‌داد بیماری سل وجود ندارد، 74 نفر (12%) به اشتباه تحت عنوان غیرمبتلا به بیماری سل (منفی کاذب) طبقه‌بندی خواهند شد.
نتایج مطالعات در این مطالعه مروری تا چه اندازه قابل اطمینان هستند؟
تایید میکروبیولوژیکی احتمالا روشی قابل اطمینان برای تصمیم‌گیری در این مورد است که آیا افراد واقعا مبتلا به بیماری سل هستند یا خیر؛ تشخیص بالینی احتمالا کمتر قابل اعتماد است. ما مشکلاتی را در هر دو گروه در نحوه انجام مطالعات پیدا کردیم. کاهش تعداد نتایج مثبت کاذب ممکن است باعث شود سونوگرافی شکمی از آنچه که هست دقیق‌تر نشان داده شود. اعداد نشان داده‌شده در سراسر مطالعات، در حد متوسط هستند. از آنجایی که برآوردهای حاصل از مطالعات فردی متفاوت است، ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که سونوگرافی شکمی همیشه این نتایج را به‌همراه خواهد داشت. افراد به تعداد کافی مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند، تا در مورد نتایج اطمینان داشته باشیم.
نتایج این مطالعه مروری برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعاتی که در تجزیه‌وتحلیل اصلی وارد شدند، در کامبوج، هند، آفریقای جنوبی، سودان جنوبی، اسپانیا و تانزانیا انجام شده بودند. دلایل برای وارد کردن افراد، بین مطالعات متفاوت بود. چهار مطالعه از رادیولوژیست‌های آموزش‌دیده (متخصصین) یا متخصصین سونوگرافی استفاده کردند؛ دو مطالعه از پزشکان آموزش‌دیده در سونوگرافی (غیرمتخصصین) استفاده کردند، و دو مطالعه افرادی را بدون هیچ‌گونه شک به ابتلا به سل وارد کردند. در سراسر مطالعات، درصد افراد با تشخيص نهایی بيماري سل از 18% تا 64% متغير بود.
کاربردهای این مطالعه مروری چه هستند؟
اگر از این آزمایش استفاده شود تا درصورت عدم وجود شواهد دیگر، این بیماری را تشخیص دهد، بنابراین، احتمال تشخیص اینکه فردی مبتلا به سل است، درحالی که واقعا مبتلا به بیماری نیست، زیاد می‌شود. احتمال عدم تشخیص بیماری سل زمانی که آزمایش مثبت است، کمتر می‌شود، اما یک آزمایش منفی به‌تنهایی برای تشخیص این بیماری احتمالا کافی نیست. این یافته‌ها باید هنگام تصمیم‌گیری در مورد استفاده یا عدم استفاده از سونوگرافی شکمی برای بررسی سل که شکم را درگیر کرده و چگونگی تفسیر نتایج در زمینه سایر اطلاعات بالینی و تست تشخیصی، در نظر گرفته شوند.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده است؟
نویسندگان این مطالعه مروری برای یافتن مطالعات تا 4 اپریل 2019 جست‌وجو کردند.
در افراد HIV مثبت که تصور می‌شد مبتلا به سل شکمی یا سل منتشر با درگیری شکمی هستند، زمانی‌که بیماری سل به لحاظ باکتری‌شناسی تایید شد، سونوگرافی شکمی 63% حساسیت و 68% ویژگی را نشان می‌دهد. این برآوردها براساس داده‌های محدود، متنوع و با قطعیت پایین هستند.
حساسیت کم سونوگرافی شکمی به این معنا است که پزشکان نباید از یک نتیجه آزمایش منفی برای رد بیماری استفاده کنند، بلکه نتیجه را در ترکیب با سایر استراتژی‌های تشخیصی (ازجمله علائم بالینی، اشعه ایکس قفسه‌سینه، آزمایش بررسی لیپوآرابینومانان موجود در جریان جانبی ادرار (lateral flow urine lipoarabinomannan assay; LF-LAM) و Xpert MTB/RIF) در نظر بگیرند. تحقیقات مربوط به این آزمایش در الگوریتم‌های تشخیصی سل، در تعیین دقیق‌تر ارزش آن در تشخیص بیماری سل شکمی یا سل منتشر با درگیری شکمی کمک خواهد کرد.
تشخیص دقیق بیماری سل در افرادی که با HIV زندگی می‌کنند مشکل است. افراد HIV مثبت میزان بالاتری را از ابتلا به سل خارج ريوي نشان می‌دهند و تشخیص بیماری سل اغلب به نتایج تصویربرداری محدود می‌شود. سونوگرافی یک تست تصویربرداری است که به‌طور گسترده‌ای به‌عنوان یک ابزار تشخیصی (از جمله نقطه مراقبت (point-of-care)) در افراد مشکوک به ابتلا به سل شکمی یا سل منتشر با درگیری شکمی، استفاده می‌شود.
تعیین دقت تشخیصی سونوگرافی شکمی برای شناسایی سل شکمی یا سل منتشر با درگیری شکمی در افراد HIV مثبت.
بررسی منابع بالقوه ناهمگونی در دقت تست، ازجمله شرایط بالینی، سطح آموزش سونوگرافی و نوع استاندارد مرجع.
ما برای یافتن موارد منتشر شده به هر زبانی تا 4 اپریل 2019 در پایگاه‌های اطلاعاتی زیر جست‌وجو کردیم: MEDLINE؛ Embase؛ BIOSIS؛ Science Citation Index Expanded (SCIEXPANDED)؛ Social Science Citation Index (SSCI)؛ Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S)؛ و هم‌چنین Clinical Trails.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت برای شناسایی کارآزمایی‌های درحال انجام.
ما مطالعات مقطعی، کوهورت و مورد-شاهدی تشخیصی (آینده‌نگر و گذشته‌نگر) را وارد کردیم که نتیجه آزمون شاخص (سونوگرافی شکمی) را با یکی از استانداردهای مرجع مقایسه کرده بودند. ما فقط مطالعاتی را وارد کردیم که امکان استخراج تعداد مثبت‌های واقعی (TPs)، منفی‌های واقعی (TNs)، مثبت‌های کاذب (FPs)، و منفی‌های کاذب (FNs) را فراهم کرده بودند. شرکت‌کنندگان، افراد HIV مثبت با 15 سال سن و بالاتر بودند. استاندارد مرجع با کیفیت بالاتر، تایید باکتریولوژیکی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس از هر نمونه بالینی بود و استاندارد مرجع با کیفیت پایین‌تر، تشخیص بالینی سل بدون تایید میکروبیولوژیکی بود. ما سل دستگاه ادراری تناسلی را کنار گذاشتیم.
برای هر مطالعه، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از یک فرم استاندارد‌شده استخراج کردند. ما کیفیت مطالعات را با استفاده از یک ابزار مناسب ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی-2 (QUADAS-2) ارزیابی کردیم . ما برای تخمین حساسيت و ويژگي تجمیع‌شده از مدل دومتغیره (bivariate model) استفاده کردیم. زمانی که مطالعات اندک بودند، ما مدل دومتغیره را برای جداسازی مدل‌های رگرسیون لجستیک اثرات تصادفی تک‌متغیره برای حساسیت و ویژگی ساده‌تر کردیم. ما با انجام تجزیه‌وتحلیل جداگانه برای هر نوع استاندارد مرجع، تاثیر نوع استاندارد مرجع را در تخمین دقت بررسی کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.
ما 11 مطالعه را وارد کردیم. خطر سوگیری (bias) و نگرانی در مورد قابلیت کاربرد در تمامی حوزه‌ها، اغلب بالا یا نامشخص بود. ما شش مطالعه را در تجزیهوتحلیلهای اصلی برای هر یافته غیرطبیعی در سونوگرافی شکمی وارد کردیم؛ پنج مطالعه فقط ضایعات فردی را گزارش دادند.
این شش مطالعه در مورد هر یافته غیرطبیعی، مطالعات مقطعی یا کوهورت بودند. پنج مورد از این مطالعات (83%) در کشورهای با درآمد کم یا متوسط، و یک مورد در یک کشور با درآمد بالا انجام شدند. نسبت شرکت‌کنندگان تحت درمان ضدرتروویروسی، هیچ مورد (1 مطالعه)، کمتر از 50% (4 مطالعه)، بیش از 50% (1 مطالعه)، و گزارش نشده (5 مطالعه) بود. در اولین تجزیه‌وتحلیل اصلی، مطالعات استفاده کننده از یک استاندارد مرجع با کیفیت بالاتر (تایید باکتریولوژیکی)، دارای حساسیت تجمیعی معادل 63% (95% فاصله اطمینان (CI): %43 تا 79%؛ 5 مطالعه؛ 368 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) و ویژگی تجمیعی معادل 68% (95% CI؛ 42% تا 87%؛ 5 مطالعه؛ 511 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) بودند. اگر نتایج به‌دست آمده به یک کوهورت فرضی از 1000 فرد مبتلا به HIV تعمیم داده شود که در آن 200 نفر (20%) مبتلا به سل باشند، پس:
- نتیجه سونوگرافی برای حدود 382 نفر نشان می‌دهد که مبتلا به بیماری سل هستند؛ از این تعداد، 256 نفر (67%) به اشتباه تحت عنوان مبتلا به سل (مثبت کاذب) طبقه‌بندی خواهند شد.
- از میان 618 نفر با نتیجه‌ای که نشان می‌داد بیماری سل وجود ندارد، 74 نفر (12%) به اشتباه تحت عنوان غیرمبتلا به بیماری سل (منفی کاذب) طبقه‌بندی خواهند شد.
در دومین تجزیه‌وتحلیل اصلی، با حضور مطالعاتی که از یک استاندارد مرجع با کیفیت پایین‌تر استفاده کردند (تشخیص بالینی)، حساسیت تجمیعی معادل 68% (95% CI؛ 45% تا 85%؛ 4 مطالعه؛ 195 شرکت‌کننده؛ قطعیت شواهد بسیار پایین) و ویژگی تجمیعی معادل 73% (95% CI؛ 41% تا 91%؛ 4 مطالعه؛ 202 شرکت‌کننده؛ قطعیت شواهد بسیار پایین) بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.