Ecografía abdominal para el diagnóstico de la tuberculosis abdominal o la tuberculosis diseminada con compromiso abdominal en pacientes con VIH

¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes con VIH?

El diagnóstico de la tuberculosis activa en pacientes que conviven con el VIH es un reto. Los pacientes con inmunosupresión avanzada presentan tasas altas de tuberculosis extrapulmonar (tuberculosis fuera de los pulmones).

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión es determinar la precisión de un examen ecográfico del abdomen (ecografía abdominal) para el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes con VIH en los que se sospecha de tuberculosis en el abdomen o tuberculosis generalizada (tuberculosis diseminada) que afecta el abdomen.

¿Qué se estudió en la revisión?

La ecografía abdominal se puede realizar después de otras pruebas (por ejemplo, una radiografía de tórax que no indicó tuberculosis) o antes de otras pruebas en pacientes con sospecha de tuberculosis. Esta revisión se centra en situaciones en las que no se dispone de otras pruebas.

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?

Se encontraron 11 estudios, aunque solo seis fueron relevantes para los análisis principales. Los estudios incluidos se dividieron en dos grupos. En el primer grupo se diagnosticó la tuberculosis mediante la identificación del organismo causante de la tuberculosis a partir de cualquier muestra (confirmación microbiológica). Para el segundo grupo, la tuberculosis se diagnosticó cuando el personal sanitario sospechaba de tuberculosis y comenzó el tratamiento antituberculoso, pero sin identificar el organismo (diagnóstico clínico). Tres estudios proporcionaron resultados para ambos grupos.

La revisión incluyó cinco estudios (un total de 879 participantes) con confirmación microbiológica. Los resultados mostraron que si la ecografía abdominal se utilizara en un grupo de 1000 pacientes con VIH donde 200 (20%) tienen tuberculosis entonces:

- Aproximadamente 382 pacientes tendrían un resultado de la ecografía que indicaría tuberculosis; de los mismos, 256 (67%) sería clasificado de forma incorrecta como con tuberculosis (positivos falsos).

- De los 618 individuos con un resultado que indicara que la tuberculosis no está presente, 74 (12%) serían clasificados de forma incorrecta como sin tuberculosis (negativos falsos).

¿Cuán confiables son los resultados de los estudios en esta revisión?

Es probable que la confirmación microbiológica sea un método fiable para decidir si los pacientes realmente tienen tuberculosis; es probable que el diagnóstico clínico sea menos fiable. Se encontraron problemas en ambos grupos con la forma en que se realizaron los estudios. La disminución del número de resultados positivos falsos puede dar lugar a que la ecografía abdominal parezca más precisa de lo que es. Los números observados son un promedio entre los estudios. Como las estimaciones de los estudios individuales variaron, no es posible tener seguridad en cuanto a que la ecografía abdominal siempre producirá estos resultados. No se ha estudiado a suficientes pacientes para tener confianza en los resultados.

¿A quién se aplican los resultados de la revisión?

Los estudios incluidos en los análisis principales se realizaron en Camboya, India, Sudáfrica, Sudán del Sur, España y Tanzania. Las razones de la inclusión de los pacientes difirieron entre los estudios. Cuatro estudios utilizaron radiólogos adiestrados (especialistas) o ecografistas; dos utilizaron médicos adiestrados en ecografía (no especialistas) y dos incluyeron a pacientes sin sospecha de tuberculosis. En todos los estudios, el porcentaje de pacientes con un diagnóstico final de tuberculosis osciló entre el 18% y el 64%.

¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?

Si la prueba se utiliza para descartar la enfermedad en ausencia de otras pruebas, entonces, la probabilidad de diagnosticar a un individuo con tuberculosis cuando en realidad no la presenta es alta. Las probabilidades de omitir un diagnóstico de tuberculosis cuando la prueba es positiva son menores, aunque una prueba negativa por sí sola probablemente es insuficiente para descartar la enfermedad. Estos hallazgos deben tenerse en cuenta al decidir si utilizar o no la ecografía abdominal para realizar pruebas de tuberculosis con compromiso del abdomen y cómo interpretar los resultados en el contexto de la información de otra prueba clínica y diagnóstica.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron estudios hasta el 4 de abril de 2019.

Conclusiones de los autores: 

En los pacientes con pruebas positivas para VIH en los que se sospecha de tuberculosis abdominal o tuberculosis diseminada con compromiso abdominal, la ecografía abdominal parece tener un 63% de sensibilidad y un 68% de especificidad cuando la tuberculosis se confirmó de forma bacteriológica. Estas estimaciones se basan en datos limitados, variados y de certeza baja.

La sensibilidad baja de la ecografía abdominal significa que los médicos no deben utilizar un resultado negativo de la prueba para descartar la enfermedad, sino más bien considerar el resultado en combinación con otras estrategias diagnósticas (incluidos los signos clínicos, la radiografía de tórax, la prueba de lipoarabinomanano en en flujo urinario lateral [LF-LAM, por sus siglas en inglés] y Xpert MTB/RIF). La investigación que incorpore la prueba a los algoritmos de diagnóstico de la tuberculosis ayudará a delinear con mayor precisión su valor en el diagnóstico de la tuberculosis abdominal o de la tuberculosis diseminada con compromiso abdominal.

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Antecedentes: 

El diagnóstico exacto de la tuberculosis en pacientes que conviven con el VIH es difícil. Los pacientes con pruebas positivas para VIH tienen tasas más altas de tuberculosis extrapulmonar y el diagnóstico de la tuberculosis a menudo se limita a los resultados de los estudios por imágenes. La ecografía es una prueba de diagnóstico por imágenes que se utiliza ampliamente como herramienta de diagnóstico (incluida la prueba en el lugar de atención) en personas con sospecha de tuberculosis abdominal o tuberculosis diseminada y compromiso abdominal.

Objetivos: 

Determinar la exactitud diagnóstica de la ecografía abdominal para detectar la tuberculosis abdominal o la tuberculosis diseminada con compromiso abdominal en pacientes con pruebas positivas para VIH.

Investigar las fuentes potenciales de heterogeneidad en la exactitud de la prueba, incluido el contexto clínico, el nivel de adiestramiento en ecografía y el tipo de estándar de referencia.

Métodos de búsqueda: 

Se buscaron publicaciones en cualquier idioma hasta el 4 de abril de 2019 en las siguientes bases de datos: MEDLINE, Embase, BIOSIS, Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), Social Sciences Citation Index (SSCI), Conference Proceedings Citation Index- Science (CPCI-S), y también ClinicalTrials.gov y la International Clinical Trials Registry Platform de la OMS para identificar los ensayos en curso.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios transversales, de cohortes y de diagnóstico de casos y controles (prospectivos y retrospectivos) que comparaban el resultado de la prueba índice (ecografía abdominal) con uno de los estándares de referencia. Solo se incluyeron estudios que permitieron la extracción de los números de positivos verdaderos (PV), negativos verdaderos (NV), positivos falsos (PF) y negativos falsos (NF). Los participantes eran pacientes de 15 años de edad o más con pruebas positivas para VIH. El estándar de referencia de mayor calidad fue la confirmación bacteriológica de la Mycobacterium tuberculosis a partir de cualquier muestra clínica, y el estándar de referencia de menor calidad fue el diagnóstico clínico de tuberculosis sin confirmación microbiológica. Se excluyó la tuberculosis genitourinaria.

Obtención y análisis de los datos: 

Para cada estudio, dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos mediante un formulario estandarizado. Se evaluó la calidad de los estudios mediante una herramienta adaptada de Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2). Se utilizó el modelo bivariable para estimar la sensibilidad y la especificidad agrupadas. Cuando los estudios eran escasos, se simplificó el modelo bivariable para separar los modelos de regresión logística de efectos aleatorios univariable para la sensibilidad y la especificidad. Se exploró la influencia del tipo de estándar de referencia en las estimaciones de la exactitud mediante la realización de análisis separados para cada tipo de estándar de referencia. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 11 estudios. Los riesgos de sesgo y la preocupación en cuanto a la aplicabilidad a menudo fueron altos o poco claros en todos los dominios. Se incluyeron seis estudios en los análisis principales de cualquier hallazgo anormal en la ecografía abdominal; cinco estudios informaron solo las lesiones individuales.

Los seis estudios de cualquier hallazgo anormal fueron estudios transversales o de cohortes. Cinco de los mismos (83%) se realizaron en países de ingresos bajos o medios, y uno en un país de ingresos altos. La proporción de participantes bajo tratamiento antirretroviral fue ninguno (1 estudio), menos del 50% (4 estudios), más del 50% (1 estudio) y no se informó (5 estudios). El primer análisis principal, es decir, los estudios que utilizaron un estándar de referencia de mayor calidad (confirmación bacteriológica), tuvo una sensibilidad agrupada del 63% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 43% a 79%; 5 estudios, 368 participantes; evidencia de certeza muy baja) y una especificidad agrupada del 68% (IC del 95%: 42% a 87%; 5 estudios, 511 participantes; evidencia de certeza muy baja). Si los resultados se aplicaran a una cohorte hipotética de 1000 pacientes con VIH donde 200 (20%) tienen tuberculosis:

- Aproximadamente 382 pacientes tendrían un resultado de la ecografía que indicaría tuberculosis; de los mismos, 256 (67%) sería clasificado de forma incorrecta como con tuberculosis (positivos falsos).

- De los 618 individuos con un resultado que indicara que la tuberculosis no está presente, 74 (12%) serían clasificados de forma incorrecta como sin tuberculosis (negativos falsos).

En el segundo análisis principal que incluyó los estudios que utilizaron un estándar de referencia de calidad inferior (diagnóstico clínico), la sensibilidad agrupada fue del 68% (IC del 95%: 45% a 85%; 4 estudios, 195 participantes; evidencia de certeza muy baja) y la especificidad agrupada fue del 73% (IC del 95%: 41% a 91%; 4 estudios, 202 participantes; evidencia de certeza muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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