پیشینه
گاهی اوقات نیاز به سطوح متفاوتی از پارالیز القا شده در هنگام خواب کردن بیماران یا آماده شدن آنها برای جراحی وجود دارد. زمانی که عمل پایان یافت، پارالیز باید به شیوه‌ای سریع، قابل اطمینان و ایمن برگردانده شود. نئوستیگمین دارویی است که به‌طور مرسوم برای برگرداندن پارالیز القا شده به کار می‌رود. اگرچه استفاده از آن می‌تواند با برگرداندن ناقص یا آهسته و هم‌چنین تغییرات در عملکرد ریه، عملکرد قلب و تهوع و استفراغ ارتباط داشته باشد. سوگامادکس داروی نسبتا جدیدی است که به‌طور ویژه برای برگرداندن پارالیز ناشی از روکورونیوم به شیوه‌ای سریع‌تر، مطمئن‌تر و ایمن‌تر در مقایسه با نئوستیگمین طراحی شده است.
هدف
این مرور به صورت سیستماتیک برای مقایسه مزایا و مضرات سوگامادکس و نئوستیگمین انجام شده است. شواهد تا می 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 41 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را مربوط به مقایسه سوگامادکس با نئوستیگمین شناسایی کردیم که داده‌های مناسبی درباره اثربخشی و ایمنی ارائه کرده بودند. همه این کارآزمایی‌ها شامل بزرگسالان جراحی شده و دربرگیرنده مجموع 4206 شرکت‌کننده بودند.
نتایج کلیدی
داده‌ها نشان می‌دهند که سوگامادکس در برگرداندن پارالیز القا شده متوسط، 10.22 دقیقه (6.6 برابر) سریع‌تر از نئوستیگمین بود (1.96 در برابر 12.87 دقیقه). سوگامادکس در برگرداندن پارالیز القا شده عمیق، 45.78 دقیقه (16.8 برابر) سریع‌تر از نئوستیگمین بود (2.9 در برابر 48.8 دقیقه). به نظر می‌رسد شرکت‌کنندگان دریافت کننده سوگامادکس، دچار 40% کاهش خطر ابتلا به عوارض آسیب‌زا نسبت به افراد دریافت کننده نئوستیگمین شده بودند. از نظر آماری، برخلاف نئوستیگمین هشت نفر می‌توانند تحت درمان با سوگامادکس قرار بگیرند تا از ابتلای یک نفر به عارضه آسیب‌زای تصادفی یکتایی جلوگیری شود. وقوع حوادث مضر جدی، تقریبا ناموجود بود و داده‌ها نشان دهنده عدم تفاوت میان گروه‌های مقایسه‌ای است.
نتیجه‌گیری
سوگامادکس برای برگرداندن پارالیز القا شده متوسط و عمیق، نسبت به نئوستیگمین موثرتر و ایمن‌تر است.
کیفیت شواهد
ما یافته‌های کلی‌مان را در مورد مزایا و آسیب‌ها در نظر می‌گیریم تا شواهدی با کیفیت متوسط به نفع سوگامادکس ارائه دهیم.
نتایج مرور نشان می‌دهد که سوگامادکس در مقایسه با نئوستیگمین، می‌تواند سریع‌تر بلوک عصبی‌عضلانی ناشی از روکورونیوم را فارغ از عمق بلوک برگرداند. 2 میلی‌گرم/کیلوگرم سوگامادکس در برگرداندن بلوک عصبی‌عضلانی متوسط (T2)، 10.22 دقیقه (~ 6.6 برابر) نسبت به 0.05 میلی‌گرم/کیلوگرم نئوستیگمین سریع‌تر است (GRADE: کیفیت متوسط) و 4 میلی‌گرم/کیلوگرم سوگامادکس در برگرداندن بلوک عصبی‌عضلانی عمیق (PTC 1 تا 5)، 45.78 دقیقه (~ 16.8 برابر) نسبت به 0.07 میلی‌گرم/کیلوگرم نئوستیگمین سریع‌تر است (GRADE: کیفیت پائین). به نظر می‌رسد سوگامادکس با NNTB معادل 8 برای ممانعت از بروز حادثه جانبی، پروفایل ایمنی بهتری نسبت به نئوستیگمین دارد. بیماران دریافت کننده سوگامادکس، دچار 40% حوادث جانبی کمتر در قیاس با دریافت کنندگان نئوستیگمین شدند. به ویژه خطرات برادی‌کاردی (RR: 0.16؛ NNTB: 14؛ GRADE: کیفیت متوسط)، PONV (RR: 0.52؛ NNTB: 16؛ GRADE: کیفیت پائین) و علائم کلی پارالیز باقیمانده پس از جراحی (RR: 0.40؛ NNTB: 13؛ GRADE: کیفیت متوسط) کاهش یافته بود. هر دو سوگامادکس و نئوستیگمین مرتبط با حوادث جانبی جدی در کمتر از 1% بیماران بود و داده‌ها نشان دهنده عدم تفاوت در خطر حوادث جانبی جدی بین گروه‌ها بود (RR: 0.54؛ GRADE: کیفیت پائین).
مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز (acetylcholinesterase inhibitors) مانند نئوستیگمین (neostigmine)، به‌طور مرسوم برای برگرداندن اثرات عوامل مسدود کننده عصبی‌عضلانی غیر-دپلاریزه (non-depolarizing) استفاده می‌شوند. هر چند این داروها دارای محدودیت‌های قابل توجهی مانند مکانیسم‌های برگرداندن غیر-مستقیم، اثربخشی محدود و غیر-قابل پیش‌بینی و پاسخ‌های اتونومیک نامطلوب هستند. سوگامادکس (sugammadex)، یک عامل relaxant-binding (متصل شونده به شل کننده) انتخابی است که به‌طور ویژه برای برگرداندن سریع بلوک عصبی‌عضلانی غیر-دپلاریزه ناشی از روکورونیوم (rocuronium) ساخته شده است. مزایای بالینی بالقوه آن شامل برگرداندن سریع و قابل پیش‌بینی هر درجه‌ای از بلوک، افزایش ایمنی بیمار، کاهش بروز بلوک باقیمانده (residual) در ریکاوری و استفاده کارآمدتر از منابع مراقبت سلامت است.
هدف اصلی این مرور، مقایسه اثربخشی و ایمنی سوگامادکس در برابر نئوستیگمین در برگرداندن بلوک عصبی‌عضلانی ناشی از عوامل مسدود کننده عصبی‌عضلانی غیر-دپلاریزه در بزرگسالان بود.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را در 2 می 2016 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (WebSPIRS Ovid SP)؛ Embase (WebSPIRS Ovid SP) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی www.controlled-trials.com؛ clinicaltrials.gov و www.centerwatch.com. این جست‌وجو را دوباره در 10 می 2017 انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را صرف نظر از وضعیت انتشار، تاریخ انتشار، وضعیت کورسازی، پیامدهای منتشر شده یا زبان وارد کردیم. ما بزرگسالانی را وارد کردیم که بر اساس طبقه‌بندی انجمن متخصصین بی‌حسی آمریکا (ASA) در کلاس‌های I تا IV طبقه‌بندی شده و عوامل مسدود کننده نوروماسکولار غیر-دپلاریزه کننده را برای پروسیجر جراحی الکتیو (elective) بیمار بستری یا سرپایی دریافت کرده بودند. همه کارآزمایی‌های مربوط به مقایسه سوگامادکس را در برابر نئوستیگمین که زمان‌های ریکاوری یا حوادث جانبی را گزارش کرده بودند، بررسی کردیم. هر دوزی از سوگامادکس و نئوستیگمین در هر نقطه زمانی از مطالعه تجویز دارو را برگزیدیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را برای شناسایی واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها غربال کردند، داده‌ها را خلاصه، چکیده‌ها را ارزیابی کرده و گزارش‌های آشکارا غیر-مرتبط را حذف کردند. اختلاف نظرها را از طریق مباحثه میان نویسندگان مرور و اختلاف‌نظرهای بیشتر را به وسیله مشورت با یک نویسنده دیگر این مرور برطرف کردیم. خطر سوگیری (bias) را در 10 دامنه روش‌شناسی با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کرده و خطر خطای تصادفی را از طریق تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) بررسی کردیم. از اصول رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای آماده‌سازی ارزیابی کلی از کیفیت شواهد استفاده کردیم. برای پیامدهای اولیه‌مان (نسبت زمان‌های ریکاوری به train of four (TOFR) > 0.9)، داده‌ها را به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان (CIs) و برای پیامدهای ثانویه‌مان (خطر حوادث جانبی و خطر حوادث جانبی جدی)، خطرات نسبی (RRs) را با CIها محاسبه کردیم.
41 مطالعه (4206 شرکت‌کننده) را در این مرور به‌روز شده گنجاندیم که 38 مورد از آنها مطالعات جدید بودند. دوازده کارآزمایی برای متاآنالیز پیامدهای اولیه واجد شرایط بودند (n = 949)، 28 کارآزمایی برای متاآنالیز پیامدهای ثانویه واجد شرایط بوده (n = 2298) و 10 کارآزمایی برای متاآنالیز واجد شرایط نبودند (n = 1647).
ما 2 میلی‌گرم/کیلوگرم سوگامادکس و 0.05 میلی‌گرم/کیلوگرم نئوستیگمین را برای برگرداندن بلوک عصبی‌عضلانی (neuromuscular blockade; NMB) متوسط ناشی از روکورونیوم مقایسه کردیم. 2 میلی‌گرم/کیلوگرم سوگامادکس، 10.22 دقیقه (6.6 برابر) سریع‌تر از 0.05 میلی‌گرم/کیلوگرم نئوستیگمین (1.96 در برابر 12.87) در برگرداندن NMB از تکانش دوم (second twitch) (T2) تا TOFR > 0.9 بود (MD: 10.22 دقیقه؛ 95% CI؛ 8.48 تا 11.96؛ I2 = 84%؛ 10 مطالعه؛ n = 835؛ GRADE: کیفیت متوسط).
4 میلی‌گرم/کیلوگرم سوگامادکس و 0.07 میلی‌گرم/کیلوگرم نئوستیگمین را برای برگرداندن NMB عمیق ناشی از روکورونیوم مقایسه کردیم. 4 میلی‌گرم/کیلوگر سوگامادکس، 45.78 دقیقه (16.8 برابر) سریع‌تر نسبت به 0.07 میلی‌گرم/کیلوگرم (2.9 در برابر 48.8) نئوستیگمین در برگرداندن NMB از post tetanic count (PTC) 1 تا 5 تا TOFR > 0.9 بود (MD: 45.78 دقیقه؛ 95% CI؛ 39.41 تا 52.15؛ I2 = 0%؛ دو مطالعه؛ n = 114؛ GRADE: کیفیت پائین).
برای پیامدهای ثانویه خود، مقایسه سوگامادکس را در هر دوز و نئوستیگمین را در هر دوز از نظر خطر حوادث جانبی و حوادث جانبی جدی بررسی کردیم. ما حوادث جانبی کامپوزیتی بسیار کمتری را در گروه سوگامادکس در قیاس با گروه نئوستیگمین یافتیم (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.74؛ I2 = 40%؛ 28 مطالعه؛ n = 2298؛ GRADE: کیفیت متوسط). خطر حوادث جانبی در گروه نئوستیگمین، 28% و در گروه سوگامادکس، 16% بود که منجر به تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) 8 شده است. در هنگام بررسی حوادث جانبی خاص، خطر بسیار کمتر برادی‌کاردی (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.34؛ I2= 0%؛ 11 مطالعه؛ n = 1218؛ NNTB: 14؛ GRADE: کیفیت متوسط)، تهوع و استفراغ پس از جراحی (PONV) (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.97؛ I2 = 0%؛ شش مطالعه؛ n = 389؛ NNTB: 16؛ GRADE: کیفیت پائین) و علائم کلی پارالیز باقیمانده پس از جراحی (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.57؛ I2 = 0%؛ 15 مطالعه؛ n = 1474؛ NNTB: 13؛ GRADE: کیفیت متوسط) را در گروه سوگامادکس در قیاس با گروه نئوستیگمین ملاحظه کردیم. در نهایت هیچ تفاوت معناداری را میان سوگامادکس و نئوستیگمین از نظر خطر حوادث جانبی جدی نیافتیم (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.13 تا 2.25؛ I2= 0%؛ 10 مطالعه، n = 959؛ GRADE: کیفیت پائین).
اعمال تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis)، نشان دهنده برتری سوگامادکس برای پیامدهایی مانند زمان ریکاوری از T2 تا TOFR > 0.9، حوادث جانبی و علائم کلی پارالیز باقیمانده پس از جراحی است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.