Antecedentes
A veces son necesarios diferentes niveles de parálisis inducida cuando se duerme al paciente o cuando es preparado para la cirugía. Cuando finaliza la cirugía, la parálisis debe revertirse de una manera rápida, fiable y segura. La neostigmina es una medicación que se usa tradicionalmente para revertir la parálisis inducida. Sin embargo, su uso puede asociarse con una reversión incompleta o lenta así como con cambios en la función pulmonar y la función cardíaca, y con vómitos y náuseas. El sugammadex es una medicación relativamente nueva específicamente diseñada para revertir la parálisis inducida por rocuronio de una manera más rápida, más fiable y más segura en comparación con neostigmina.
Objetivo
Esta revisión se propone comparar de forma sistemática los efectos beneficiosos y perjudiciales del sugammadex y la neostigmina. La evidencia está actualizada hasta mayo de 2017.
Características de los estudios
Se identificaron 41 ensayos controlados aleatorios que comparaban sugammadex con neostigmina y que proporcionaron datos apropiados sobre la eficacia y la seguridad. Todos estos ensayos incluyeron adultos sometidos a cirugía e involucraron a un total de 4206 participantes.
Resultados clave
Los datos indican que el sugammadex fue 10,22 minutos (6,6 veces) más rápido que la neostigmina (1,96 versus 12,87 minutos) para revertir la parálisis moderada inducida. El sugammadex fue 45,78 minutos (16,8 veces) más rápido que la neostigmina (2,9 versus 48,8 minutos) para revertir la parálisis profunda inducida. Los participantes que recibieron sugammadex parecieron tener una reducción del 40% en el riesgo de experimentar eventos perjudiciales en comparación con los que recibieron neostigmina. Desde el punto de vista estadístico, ocho pacientes pueden ser tratados con sugammadex en contraposición con neostigmina para evitar que un paciente experimente un único evento perjudicial aleatorio. La ocurrencia de eventos perjudiciales graves fue casi no existente y los datos no muestran ninguna diferencia entre los grupos comparados.
Conclusion
El sugammadex es más eficiente y más seguro que la neostigmina para la reversión de la parálisis inducida moderada y profunda.
Calidad de la evidencia
Se considera que los hallazgos generales sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales aportan evidencia de calidad moderada a favor del sugammadex.
Los resultados indican que, comparado con neostigmina, el sugammadex puede revertir más rápido el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio, independientemente de la profundidad del bloqueo. El sugammadex 2 mg/kg es 10,22 minutos (~ 6,6 veces) más rápido para revertir el bloqueo neuromuscular moderado (T2) que la neostigmina 0,05 mg/kg (GRADE: calidad moderada) y el sugammadex 4 mg/kg es 45,78 minutos (~ 16,8 veces) más rápido para revertir el bloqueo neuromuscular profundo (RPT 1 a 5) que la neostigmina 0,07 mg/kg (GRADE: baja calidad). Con un NNTB de 8 para evitar un evento adverso, el sugammadex parece tener un mejor perfil de seguridad que la neostigmina. Los pacientes que recibieron sugammadex tuvieron 40% menos eventos adversos en comparación con los que recibieron neostigmina. Específicamente, se observó una reducción en los riesgos de bradicardia (CR 0,16; NNTB 14; GRADE: calidad moderada), NVPO (CR 0,52; NNTB 16; GRADE: baja calidad), y los signos generales de parálisis residual posoperatoria (CR 0,40; NNTB 13; GRADE: calidad moderada). Tanto el sugammadex como la neostigmina se asociaron con eventos adversos graves en menos de un 1% de los pacientes, y los datos no mostraron ninguna diferencia en el riesgo de eventos adversos graves entre los grupos (CR 0,54; GRADE: baja calidad).
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como la neostigmina, se han usado tradicionalmente para la reversión de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Sin embargo, estos fármacos tienen limitaciones significativas, como mecanismos indirectos de reversión, eficacia limitada e imprevisible y respuestas autonómicas indeseables. El sugammadex es un relajante aglutinante selectivo específicamente desarrollado para la reversión rápida del bloqueo neuromuscular no despolarizante inducido por rocuronio. Sus beneficios clínicos posibles incluyen la reversión rápida y previsible de cualquier grado de bloqueo, mayor seguridad para el paciente, una reducción en la incidencia de bloqueo residual en la recuperación, y un uso más eficiente de los recursos de asistencia sanitaria.
El objetivo principal de esta revisión fue comparar la eficacia y la seguridad del sugammadex versus neostigmina en la reversión del bloqueo neuromuscular causado por los agentes neuromusculares no despolarizantes en adultos.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos el 2 mayo 2016: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); MEDLINE (WebSPIRS Ovid SP), Embase (WebSPIRS Ovid SP), y en los registros de ensayos clínicos www.controlled-trials.com, clinicaltrials.gov, y www.centerwatch.com. La búsqueda se realizó de nuevo el 10 de mayo de 2017.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) independientemente del estado de publicación, la fecha de publicación, el estado del cegamiento, los resultados publicados o el idioma. Se incluyó a adultos, clasificados como I a IV según la American Society of Anesthesiologists (ASA), que recibieron agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes para un procedimiento quirúrgico electivo hospitalario o ambulatorio. Se incluyeron todos los ensayos que comparaban sugammadex versus neostigmina y que informaban los tiempos de recuperación o los eventos adversos. Se incluyó cualquier dosis de sugammadex y neostigmina y cualquier punto temporal de la administración del fármaco estudiado.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes para identificar la elegibilidad de los ensayos, examinaron la elegibilidad de los artículos, extrajeron los datos, evaluaron los artículos y excluyeron los informes obviamente irrelevantes. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión entre los autores de la revisión y los desacuerdos adicionales mediante la consulta con el último autor de la revisión. Se evaluó el riesgo de sesgo en 10 dominios metodológicos mediante la herramienta Cochrane del riesgo de sesgo, y se examinó el riesgo de errores aleatorios mediante el análisis secuencial de ensayos. Se utilizaron los principios del enfoque GRADE para preparar una evaluación general de la calidad de la evidencia. Para los resultados primarios (tiempos de recuperación a cociente de tren de cuatro [TOFR, por sus siglas en inglés] > 0,9), se presentaron los datos como diferencias medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%, y para los resultados secundarios (riesgo de eventos adversos y riesgo de eventos adversos graves), se calcularon los cocientes de riesgos (CR) con IC.
Se incluyeron 41 estudios (4206 participantes) en esta revisión actualizada, 38 de los cuales eran nuevos estudios. Doce ensayos reunieron los requisitos para el metanálisis de los resultados primarios (n = 949), 28 ensayos reunieron los requisitos para el metanálisis de los resultados secundarios (n = 2298), y diez ensayos (n = 1647) no fueron aptos para el metanálisis.
Se comparó sugammadex 2 mg/kg y neostigmina 0,05 mg/kg para la reversión del bloqueo neuromuscular (BNM) moderado inducido por rocuronio. El sugammadex 2 mg/kg fue 10,22 minutos (6,6 veces) más rápido que la neostigmina 0,05 mg/kg (1,96 versus 12,87 minutos) para revertir el BNM desde la segunda crispatura (T2) a TOFR > 0,9 (DM 10,22 minutos, IC del 95%: 8,48 a 11,96; I2 = 84%; 10 estudios, N = 835; GRADE: calidad moderada).
Se comparó sugammadex 4 mg/kg y neostigmina 0,07 mg/kg para la reversión del BNM profundo inducido por rocuronio. El sugammadex 4 mg/kg fue 45,78 minutos (16,8 veces) más rápido que la neostigmina 0,07 mg/kg (2,9 versus 48,8 minutos) para revertir el BNM desde el recuento postetánico (RPT) 1 a 5 a TOFR > 0,9 (DM 45,78 minutos, IC del 95%: 39,41 a 52,15; I2 = 0%; dos estudios, n = 114; GRADE: calidad baja).
Para los resultados secundarios, se comparó sugammadex, cualquier dosis, y neostigmina, cualquier dosis, considerando el riesgo de eventos adversos y eventos adversos graves. Se encontraron significativamente menos eventos adversos compuestos en el grupo de sugammadex comparado con el grupo de neostigmina (CR 0,60; IC del 95%: 0,49 a 0,74; I2 = 40%; 28 estudios, n = 2298; GRADE: calidad moderada). El riesgo de eventos adversos fue de 28% en el grupo de neostigmina y de 16% en el grupo de sugammadex, lo cual resultó en un número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) de 8. Al considerar los eventos adversos específicos, se observó una reducción significativa en el riesgo de bradicardia (CR 0,16; IC del 95%: 0,07 a 0,34; I2= 0%; 11 estudios, n = 1218; NNTB = 14; GRADE: calidad moderada), las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) (CR 0,52; IC del 95%: 0,28 a 0,97; I2 = 0%; seis estudios, n = 389; NNTB = 16; GRADE: baja calidad) y los signos generales de parálisis residual posoperatoria (CR 0,40; IC del 95%: 0,28 a 0,57; I2 = 0%; 15 estudios, n = 1474; NNTB = 13; GRADE: calidad moderada) en el grupo de sugammadex en comparación con el grupo de neostigmina. Finalmente, no se encontró ninguna diferencia significativa entre el sugammadex y la neostigmina con respecto al riesgo de eventos adversos graves (CR 0,54; IC del 95%: 0,13 a 2,25; I2= 0%; 10 estudios, N = 959; GRADE: baja calidad).
La aplicación del análisis secuencial de ensayos (ASE) indica la superioridad del sugammadex para los resultados como el tiempo de recuperación de T2 a TOFR > 0,9; los eventos adversos, y los signos generales de parálisis residual posoperatoria.
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