بررسی درمان‌های موجود در مدیریت تلانژکتازی‌ها و وریدهای رتیکولار

تلانژکتازی‌ها و وریدهای رتیکولار چه هستند؟

تلانژکتازی‌ها (telangiectasias) (وریدهای عنکبوتی) عبارتند از عروق خونی کوچک دیلاته شده نزدیک سطح پوست با قطر کمتر از 1.0 میلی‌متر. وریدهای رتیکولار (reticular veins)، قطری کمتر از 3.0 میلی‌متر داشته و در عمق پوست قرار دارند. علت آن ناشناخته است، و می‌تواند صرفا جنبه زیبایی داشته، یا منجر به درد، سوزش یا خارش شود. حضور تلانژکتازی‌ها و وریدهای رتیکولار در پاها بسیار شایع هستند، با بالا رفتن سن افزایش می‌یابند و در 41% از زنان بالای 50 سال دیده می‌شوند. عوامل خطر شامل سابقه خانوادگی، بارداری، ترومای موضعی، چاقی و عوامل هورمونی هستند.

تلانژکتازی‌ها و وریدهای رتیکولار چگونه درمان می‌شوند؟

درمان‌های متعددی برای این وضعیت وجود دارند، از جمله اسکلروتراپی (sclerotherapy)، لیزر-درمانی، نور شدید پالسی، میکروفلبکتومی (microphlebectomy) و ترموابلیشن (thermoablation)، اما هیچ کدام بر دیگری ارجحیتی ندارد. عوارض جانبی ناخواسته درمان‌ها عبارتند از هیپرپیگمانتاسیون (hyperpigmentation) (تیره شدن رنگ پوست)، مات شدن (تشکیل تلانژکتازی‌های جدید پس از درمان)، آلرژی و درد. بنابراین دانستن تاثیرات این درمان‌ها در جهت کمک به پزشکان و بیماران برای تصمیم‌گیری در انتخاب بهترین گزینه، موضوع مهمی است.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که در آنها بیماران به‌طور تصادفی برای دریافت درمان وریدهای عنکبوتی در مقایسه با درمان ساختگی یا نوع دیگری از درمان انتخاب شدند. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، میزان قطعیت شواهد را بررسی کردیم. عواملی از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعه، و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات را مد نظر قرار دادیم. بر اساس ارزیابی‌های ما، قطعیت شواهد را در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

تعداد 35 مطالعه را با مجموع 3632 شرکت‌کننده پیدا کردیم (تا 16 مارچ 2021 جست‌وجو شد). برخی از مطالعات یک درمان را روی یک پا با درمان دیگر روی پای دیگر مقایسه کردند. مطالعات از انواع متفاوتی از درمان‌ها استفاده کرده و هیچ کدام از آنها همه پیامدهای ما را گزارش نکردند. همه درمان‌های موجود مورد بررسی قرار نگرفتند: هیچ مطالعه‌ای به بررسی نور شدید پالسی، ترموکوآگولاسیون یا میکروفلبکتومی نپرداخت.

عوامل اسکلروز کننده باعث بهبود تلانژکتازی‌ها و برطرف شدن وریدهای رتیکولار در مقایسه با درمان ساختگی شدند، اما به بروز عوارض جانبی ناخواسته (هیپرپیگمانتاسیون و مات شدن) نیز دامن زدند. هیچ مزیتی برای یک عامل اسکلروز کننده نسبت به عامل دیگر یا در مقایسه با لیزر برای بهبود تلانژکتازی‌ها مشاهده نشد. احتمالا تفاوت‌هایی از نظر عوارض جانبی و درد بین درمان‌ها وجود دارد. در مقایسه با سایر عوامل، پولیدوکانول (polidocanol) ممکن است باعث ایجاد درد کمتری شود. سدیم تترادسیل سولفات (sodium tetradecyl sulphate; STS) ممکن است باعث هیپرپیگمانتاسیون بیشتر، مات شدن و احتمالا درد بیشتری شود؛ فوم می‌تواند منجر به مات شدن بیشتری شود؛ درمان با لیزر به ایجاد هیپرپیگمانتاسیون کمتری می‌انجامد. ترکیبی از لیزر و اسکلروتراپی در مقایسه با اسکلروتراپی ممکن است منجر به رفع بهتر نشانه‌ها شود، اما درد بیشتری را ایجاد کند.

این نتایج تا چه میزان قابل‌ اطمینان هستند؟

ما اطمینان چندانی به این نتایج نداریم. سطح قطعیت شواهد را یک یا دو سطح (از بالا به متوسط یا پائین) کاهش دادیم. این امر ناشی از تفاوت‌های موجود در طراحی مطالعات بود، به این معنی که فقط تعداد کمی از مطالعات و شرکت‌کنندگان اطلاعاتی را برای هر مقایسه درمانی ارائه کردند.

نتیجه‌گیری

انجام مطالعات بیشتر و با طراحی خوب برای بهبود سطح اعتماد ما در مقایسه‌های شناسایی شده در این مرور، برای دیگر درمان‌های موجود، و سایر پیامدهای مهم مانند عود، زمان سپری شده تا رفع نشانه‌ها و عوارض جانبی طولانی-مدت، مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

کم بودن تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان در هر مقایسه، سطح اعتماد ما را به شواهد محدود کرد. عوامل اسکلروز کننده برای رفع یا بهبود تلانژکتازی‌ها موثرتر از دارونما بودند، اما عوارض جانبی بیشتری را نیز ایجاد کردند (شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است منجر به بروز درد بیشتری شوند (شواهد با قطعیت پائین). هیچ شواهدی مبنی بر مزیت هر نوعی از عامل اسکلروزان کننده (sclerosant) در مقایسه با نوع دیگری از آن یا در مقایسه با لیزر در رفع یا بهبود نشانه‌ها وجود نداشت. ممکن است میزان رفع یا بهبود تلانژکتازی‌ها در گروه ترکیبی لیزر و پولیدوکانول در مقایسه با فقط پولیدوکانول بیشتر باشد (شواهد با قطعیت پائین). احتمالا تفاوت‌هایی از نظر عوارض جانبی و درد بین درمان‌ها وجود دارد. پولیدوکانول در مقایسه با سایر عوامل اسکلروز کننده احتمالا درد کمتری را ایجاد می‌کند؛ STS منجر به هیپرپیگمانتاسیون، مات شدن و احتمالا درد بیشتری شد؛ فوم ممکن است باعث مات شدن بیشتر شود (شواهد با قطعیت پائین)؛ درمان با لیزر ممکن است منجر به هیپرپیگمانتاسیون کمتری شود (شواهد با قطعیت متوسط). انجام مطالعات بیشتر و با طراحی خوب برای ارائه شواهدی پیرامون دیگر درمان‌های موجود و پیامدهای مهم (مانند عود، زمان سپری شده تا رفع نشانه‌ها و عوارض جانبی تاخیری)؛ و برای ارتقای اعتماد ما در مقایسه‌های شناسایی شده مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

حضور تلانژکتازی‌ها (telangiectasia) (وریدهای عنکبوتی) و وریدهای رتیکولار (reticular veins) در اندام تحتانی بسیار شایع هستند، با افزایش سن افزایش می‌یابند، و در 41% از زنان دیده می‌شوند. علت آن ناشناخته است و بیماران ممکن است بدون نشانه باشند یا درد، سوزش یا خارش را گزارش کنند. درمان‌ها شامل اسکلروتراپی (sclerotherapy)، لیزر، نور شدید پالسی، میکروفلبکتومی (microphlebectomy) و ترموابلیشن (thermoablation) است، اما هیچ کدام بر دیگری ارجحیتی ندارد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات اسکلروتراپی، لیزر-درمانی، نور شدید پالسی، ترموکوآگولاسیون (thermocoagulation) و درمان‌های میکروفلبکتومی در مدیریت درمانی تلانژکتازی‌ها و وریدهای رتیکولار.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ بانک‌های اطلاعاتی AMED و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov را تا 16 مارچ 2021 جست‌وجو کرد. جست‌وجوهای بیشتری را در بانک‌های اطلاعاتی LILACS و IBECS انجام دادیم، منابع را بررسی کردیم، و با متخصصان در این زمینه، تولید کنندگان و نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم تا مطالعات بیشتری را به دست آوریم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که روش‌های درمانی را مانند اسکلروتراپی، لیزر-درمانی، نور شدید پالسی، ترموکوآگولاسیون، و میکروفلبکتومی برای درمان تلانژکتازی‌ها و وریدهای رتیکولار در اندام تحتانی مقایسه کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که روش‌های درمانی مجزا را با دارونما (placebo) مقایسه کردند، یا به مقایسه عوامل مختلف اسکلروز کننده، درمان با فوم یا لیزر پرداختند، یا از ترکیبی از روش‌های درمانی بهره بردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را بررسی و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از رفع یا بهبودی (یا هر دو) تلانژکتازی‌ها، بروز عوارض جانبی (از جمله هیپرپیگمانتاسیون (hyperpigmentation)، مات شدن (matting))، درد، عود، زمان سپری شده تا رفع آنها، و کیفیت زندگی.

نتایج اصلی: 

تعداد 3632 شرکت‌کننده را از 35 RCT وارد کردیم. مطالعات انواع عوامل اسکلروز کننده، لیزر-درمانی و فشرده‌سازی (compression) را مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای نور شدید پالسی، ترموکوآگولاسیون یا میکروفلبکتومی را بررسی نکرد. هیچ یک از مطالعات وارد شده، عود ضایعه یا زمان سپری شده را تا بهبود نشانه‌ها ارزیابی نکرد. خطر سوگیری مطالعات وارد شده به‌طور کلی در سطح متوسط قرار داشت. به دلیل ناهمگونی بالینی و عدم-دقت ناشی از فواصل اطمینان (CIs) گسترده و کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان برای هر مقایسه، سطح قطعیت شواهد را به متوسط یا پائین کاهش دادیم.

عامل اسکلروز کننده در برابر دارونما

شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه عوامل اسکلروز کننده، باعث رفع علائم یا بهبودی بیشتر تلانژکتازی‌ها در مقایسه با دارونما (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 3.08؛ 95% CI؛ 2.68 تا 3.48؛ 4 مطالعه، 613 شرکت‌کننده/پروسیجر)، و عوارض جانبی بیشتر: هیپرپیگمانتاسیون (خطر نسبی (RR): 11.88؛ 95% CI؛ 4.54 تا 31.09؛ 3 مطالعه، 528 شرکت‌کننده/پروسیجر)؛ مات شدن (RR: 4.06؛ 95% CI؛ 1.28 تا 12.84؛ 3 مطالعه، 528 شرکت‌کننده/پروسیجر)، شد. ممکن است درد بیشتری در گروه عوامل اسکلروز کننده در مقایسه با دارونما ایجاد شود (SMD: 0.70؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.34؛ 1 مطالعه، 40 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).

پولیدوکانول (polidocanol) در برابر عامل اسکلروز کننده

هیچ تفاوت واضحی در رفع یا بهبود (یا هر دو) تلانژکتازی‌ها (SMD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.14؛ 7 مطالعه، 852 شرکت‌کننده/پروسیجر)، هیپرپیگمانتاسیون (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.43؛ 6 مطالعه؛ 819 شرکت‌کننده/پروسیجر)، یا مات شدن (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.27؛ 7 مطالعه، 859 شرکت‌کننده/پروسیجر) وجود نداشت، اما موارد کمتری از درد در گروه پولیدوکانول گزارش شد (SMD: -0.26؛ 95% CI؛ 0.44- تا 0.08-؛ 5 مطالعه، 480 شرکت‌کننده/پروسیجر). همگی دارای شواهدی با قطعیت متوسط بودند.

سدیم تترادسیل سولفات (sodium tetradecyl sulphate; STS) در برابر عامل اسکلروز کننده

تفاوت واضحی در رفع یا بهبود (یا هر دو) تلانژکتازی‌ها وجود نداشت (SMD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.11؛ 4 مطالعه، 473 شرکت‌کننده/پروسیجر). هیپرپیگمانتاسیون بیشتر (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.10 تا 2.64؛ 4 مطالعه، 478 شرکت‌کننده/پروسیجر)، مات شدن بیشتر (RR: 2.10؛ 95% CI؛ 1.14 تا 3.85؛ 2 مطالعه، 323 شرکت‌کننده/پروسیجر) و احتمالا درد بیشتری (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.99 تا 2.25؛ 4 مطالعه، 409 شرکت‌کننده/پروسیجر) وجود داشت. همگی دارای شواهدی با قطعیت متوسط بودند.

فوم در برابر عامل اسکلروز کننده

هیچ تفاوت واضحی در رفع یا بهبود (یا هر دو) تلانژکتازی‌ها (SMD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.34؛ 2 مطالعه، 187 شرکت‌کننده/پروسیجر)، هیپرپیگمانتاسیون (RR: 2.12؛ 95% CI؛ 0.44 تا 10.23؛ 2 مطالعه؛ 187 شرکت‌کننده/پروسیجر)، یا درد (SMD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.44- تا 0.24؛ 1 مطالعه، 147 شرکت‌کننده/پروسیجر) به دست نیامد. ممکن است با استفاده از فوم، مات شدن بیشتری رخ دهد (RR: 6.12؛ 95% CI؛ 1.04 تا 35.98؛ 2 مطالعه، 187 شرکت‌کننده/پروسیجر). همه دارای شواهدی با قطعیت پائین بودند.

لیزر در برابر عامل اسکلروز کننده

هیچ تفاوت واضحی در رفع یا بهبود (یا هر دو) تلانژکتازی‌ها (SMD: -0.09؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.07؛ 5 مطالعه، 593 شرکت‌کننده/پروسیجر)، یا مات شدن (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.19؛ 2 مطالعه؛ 162 شرکت‌کننده/پروسیجر) وجود نداشت، هیپرپیگمانتاسیون نیز احتمالا کمتر رخ داد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.80؛ 4 مطالعه، 262 شرکت‌کننده/پروسیجر). همگی دارای شواهدی با قطعیت متوسط بودند. وجود ناهمگونی بالا در مطالعاتی که در مورد درد گزارش دادند، از تجمیع داده‌ها ممانعت کرد و منجر به ارائه نتایج متناقضی شد (شواهد با قطعیت پائین).

لیزر به علاوه اسکلروتراپی (پولیدوکانول) در برابر اسکلروتراپی (پولیدوکانول)

شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که ممکن است رفع یا بهبود بیشتر (یا هر دو) تلانژکتازی‌ها در گروه درمان ترکیبی وجود داشته باشد (SMD: 5.68؛ 95% CI؛ 5.14 تا 6.23؛ 2 مطالعه، 710 شرکت‌کننده)، و هیچ تفاوت واضحی در هیپرپیگمانتاسیون (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.99؛ 2 مطالعه؛ 656 شرکت‌کننده)، یا مات شدن (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.21 تا 3.28؛ 2 مطالعه، 656 شرکت‌کننده) گزارش نشد. در گروه درمان ترکیبی ممکن است درد بیشتری وجود داشته باشد (RR: 2.44؛ 95% CI؛ 1.69 تا 3.55؛ 1 مطالعه، 596 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری