نقش بتا-بلاکرها و مهارکننده‌‌های سیستم رنین-آنژیوتانسین آلدوسترون در مدیریت درمانی نارسایی مزمن قلبی با کسر جهشی حفظ‌ شده

این ترجمه منقضی شده است. برای دیدن آخرین نسخه انگلیسی این مرور این‌جا کلیک کنید.

سوال مطالعه مروری

ما اثرات بتا-بلاکرها (beta-blockers; BB)، آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (mineralocorticoid receptor antagonists; MRA)، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme inhibitors; ACEI)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARB) و مهارکننده‌های نپریلیسین گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor neprilysin inhibitors; ARNI) را روی بقا، بستری شدن در بیمارستان برای نارسایی قلبی، کیفیت زندگی و سطوح پتاسیم در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ ‌شده بررسی کردیم.

پیشینه

نارسایی قلبی یکی از وضعیت‌های شایع است که با ضعیف شدن عملکرد عضله قلب اتفاق می‌افتد و با نشانه‌های تنگی‌نفس و خستگی، و کاهش در بقای بیماران همراه است. برای نیمی از موارد که کاهش انقباض وجود دارد (نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش یافته، heart failure with reduced ejection fraction; HFrEF)، درمان‌های متعددی شناخته‌ شده که در بهبود بقا و کاهش نرخ بستری ‌در بیمارستان موثر هستند. در باقی موارد، جایی که ریلکس شدن مختل شده است (نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده، preserved ejection fraction; HFpEF)، مشخص نیست که درمان‌های دارویی مشابه نیز در بهبود پیامد‌ها مؤثر هستند یا خیر.

معیارهای انتخاب

ما به دنبال بررسی این موضوع بودیم که درمان‌های HfrEF در HFpEF نیز مؤثر هستند یا خیر. یک جست‌وجوی جامع را برای یافتن تمام کارآزمایی‌های بررسی‌ کننده BB؛ MRA؛ ACEI؛ ARB یا ARNI انجام دادیم (شواهد تا 25 جولای 2017 به‌روز است).

نتایج و نتیجه‌گیری‌ها

ما 10 مطالعه را با 3087 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌ شده برای BB؛ 12 مطالعه را با 4408 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌ شده برای MRA، هشت مطالعه را با 2061 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌ شده برای ACEI و هشت مطالعه را با 8755 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌ شده برای ARB وارد کردیم. شواهد را در تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی برای هر کلاس دارویی و برای هر پیامد ارزیابی‌ شده، ترکیب کردیم. تمام مطالعات وارد شده بخشی از هر تجزیه‌و‌تحلیل نیستند.

ما دریافتیم که بتا-بلاکرها ممکن است مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی را بهبود بخشند، با این حال به ‌دلیل وجود کارآزمایی‌های کوچک و عدم‌اطمینان در مورد روش‌های استفاده ‌شده، کیفیت شواهد پائین بود. نتایج برای MRA، کاهش را در بستری ‌شدن ناشی از نارسایی قلبی نشان‌ می‌دهد و تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی مورتالیتی قلبی‌عروقی و مورتالیتی به هر علتی دارد، با این‌ حال کیفیت شواهد فقط متوسط بود. برای ACEI، درمان احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی پیامدهای مورتالیتی قلبی‌عروقی، مورتالیتی به هر علتی و بستری‌ در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی دارد، با این ‌حال کیفیت شواهد فقط متوسط بود. ما شواهدی را با کیفیت بالا برای درمان ARB یافتیم و نتایج تاثیری اندک یا عدم تاثیر را از این درمان نشان‌می‌دهند. هیچ مطالعه کامل شده‌ای برای ARNI در دسترس نبود. درمان با MRA و ARB افزایش خطر پتاسیم بالا را در خون نشان داد.

در نتیجه، BB ممکن است پیامد‌ها را در بیماران با HFpEF بهبود بخشد، با این حال این موضوع نامطمئن است. نتیجه یافت‌ شده برای MRA کاهش اندک در خطر بستری‌ شدن به‌ دلیل نارسایی قلبی بود. درمان با ACEI احتمالا هیچ تأثیری ندارد، با این حال این موضوع نامطمئن باقی می‌ماند. شواهد نشان داد که درمان با ARB منفعتی اندک یا عدم منفعت را در افراد مبتلا به HFpEF دارد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد برای پیامدها و مطالعات کلاس‌های دارویی، از مقادیر بالا تا پائین درجه‌بندی شد. به‌ استثنای ARB، فقدان کارآزمایی‌هایی با مقیاس بزرگ در HFpEF برای پیامد‌ها و مداخلات آزمایش‌ شده احساس شد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی وجود دارد که درمان MRA بستری‌ شدن ناشی از نارسایی قلبی را در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ ‌شده کاهش می‌دهد، با این حال تأثیرات آن روی پیامد‌های مربوط به مرگ‌ومیر و کیفیت زندگی نامشخص باقی ماند. شواهد موجود برای بتا-بلاکرها، ACEI؛ ARB و ARNI محدود است و این موضوع نامشخص می‌ماند که در نبود اندیکاسیون جایگزین برای استفاده از آن‌ها، این درمان‌ها نقشی در درمان HEpEF دارند یا خیر. این مطالعه مروری جامع یک شکاف پایدار را در شواهد نشان‌ می‌دهد که در حال حاضر خط مشی چندین کارآزمایی بالینی در حال انجام است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بتا-بلاکرها (beta‐blockers) و مهارکننده‌‌های سیستم رنین-آنژیوتانسین آلدوسترون (renin‐angiotensin aldosterone system)، با کاهش کسر جهشی (ejection fraction) بطن چپ موجب بهبود بقا و کاهش موربیدیتی (morbidity) در افراد مبتلا به نارسایی قلبی (heart failure) می‌شوند. مشخص نیست که این درمان‌ها برای افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ ‌شده، منفعتی دارند یا خیر و یک مرور جامع از شواهد مورد نیاز است.

اهداف: 

ارزیابی اثرات بتا-بلاکرها (beta-blockers; BB)، آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (mineralocorticoid receptor antagonists; MRA)، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme inhibitors; ACEI)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARB) و مهارکننده‌های نپریلیسین گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor neprilysin inhibitors; ARNI) در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ ‌شده.

روش‌های جست‌وجو: 

CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو پایگاه‌ ثبت کارآزمایی (clinical trial registry) را در تاریخ 25 جولای 2017 برای شناسایی مطالعات واجد شرایط جست‌وجو کردیم. برای یافتن مطالعات بیشتر فهرست منابع مطالعات اولیه و مقالات مروری بررسی شدند. هیچ محدودیت زمانی یا زبانی وجود نداشت.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را با طراحی گروه موازی وارد کردیم که شرکت‌کنندگان بزرگسال مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ ‌شده، یعنی کسر جهشی بطن چپ بیش‌ از 40%، را بررسی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کرده و داده‌ها را استخراج کردند. پیامد‌های ارزیابی‌ شده شامل مورتالیتی قلبی‌عروقی (cardiovascular mortality)، بستری‌ در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی، هیپرکالمی (hyperkalaemia)، مورتالیتی به هر علتی و کیفیت زندگی بودند. خطر نسبی (RR)، و در صورت امکان، نسبت‌های خطر (hazard ratio; HR) برای پیامدهای دو حالتی محاسبه شدند. برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) محاسبه شدند. هر کجا که نیاز به دریافت داده‌های گم‌شده بود، با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم.

نتایج اصلی: 

37 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده (207 گزارش) در تمام مقایسه‌ها با مجموع 18,311 شرکت‌کننده، وارد شدند.

ده مطالعه (3087 شرکت‌کننده) به بررسی بتا-بلاکرها پرداختند. تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی کاهش را در مورتالیتی قلبی‌عروقی نشان داد (15% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 19% در بازوی کنترل؛ RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 0.99؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک منفعت (number needed to treat to benefit; NNTB): 25؛ 1046 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه). با این ‌حال، کیفیت شواهد پائین بود و زمانی که تجزیه‌و‌تحلیل‌ها به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری (bias) محدود شدند، هیچ تأثیری بر مورتالیتی قلبی‌عروقی مشاهده نشد (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.29؛ 643 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). هیچ تأثیری بر مورتالیتی به هر علتی، بستری‌ شدن ناشی از نارسایی قلبی یا معیارهای کیفیت زندگی وجود نداشت، با این ‌حال با توجه به شواهد محدود موجود، عدم اطمینان در مورد این اثرات وجود دارد.

12 مطالعه (4408 شرکت‌کننده) به بررسی آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA) پرداختند که شواهدی با کیفیت متوسط داشتند. درمان MRA بستری‌ شدن ناشی از نارسایی قلبی را کاهش داد (11% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 14% در بازوی کنترل؛ RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.98؛ NNTB: 41؛ 3714 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) با این ‌حال، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی و مورتالیتی به هر دلیلی و معیارهای کیفیت زندگی مشاهده شد. درمان MRA با خطر بیشتری از هیپرکالمی همراه بود (16% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 8% در بازوی کنترل؛ RR: 2.11؛ 95% CI؛ 1.77 تا 2.51؛ 4291 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).

هشت مطالعه (2061 شرکت‌کننده) با بررسی مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) به دست آمدند که شواهدی با کیفیت متوسط داشتند. شواهد نشان‌ داد که درمان ACEI احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی، مورتالیتی به هر علتی، بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی، یا کیفیت زندگی دارد. داده‌های مربوط به اثر ACEI بر هیپرکالمی فقط از یکی از مطالعات وارد شده استخراج شدند.

هشت مطالعه (8755 شرکت‌کننده) مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARB) را ارزیابی کردند که کیفیت کلی شواهد آنها بالا بود. شواهد نشان‌ داد که درمان با ARB تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی، مورتالیتی به هر علتی، بستری‌ شدن ناشی از نارسایی قلبی یا کیفیت زندگی دارد. ARB با افزایش خطر هیپرکالمی همراه بود (0.9% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 0.5% در بازوی کنترل؛ RR: 1.88؛ 95% CI؛ 1.07 تا 3.33؛ 7148 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).

ما فقط یک مطالعه کنترل‌شده با دارونما در حال انجام را از بررسی اثر مهارکننده‌های نپریلیسین گیرنده آنژیوتانسین (ARNI) در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ ‌شده شناسایی کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

اشتراک گذاری