نقش بتا-بلاکرها و مهار کننده‌‌های سیستم رنین-آنژیوتانسین آلدوسترون در مدیریت بالینی نارسایی مزمن قلبی با کسر جهشی حفظ‌ شده

سوال مطالعه مروری

ما اثرات بتا-بلاکرها (beta-blockers; BB)، آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (mineralocorticoid receptor antagonists; MRA)، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme inhibitors; ACEI)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARB) و مهارکننده‌های نپریلیسین گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor neprilysin inhibitors; ARNI) را روی بقا، بستری شدن در بیمارستان ناشی از نارسایی قلبی، کیفیت زندگی و سطوح پتاسیم در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ ‌شده (HFpEF) بررسی کردیم.

پیشینه

نارسایی قلبی وضعیت شایعی است که با نارسایی عملکرد عضله قلب اتفاق می‌افتد، و با نشانه‌های تنگی‌نفس و خستگی، و کاهش بقای بیماران همراه است. چندین درمان دارویی در بهبود بقا و کاهش میزان بستری در بیمارستان در حدود نیمی از موارد نارسایی قلبی، که در آن کسر جهشی بطن چپ به کمتر از 40% کاهش می‌یابد (منعکس کننده اختلال قابل توجه در عملکرد انقباضی)، موثر هستند. در باقی موارد، که کسر جهشی طبیعی بوده تا فقط اندکی کاهش یافته باشد (HFpEF)، مشخص نیست درمان‌های دارویی مشابه نیز در بهبود پیامد‌ها مؤثر هستند یا خیر.

معیار انتخاب

ما به دنبال بررسی این موضوع بودیم که درمان‌های نارسایی قلبی با کاهش کسر جهشی نیز در HFpEF موثر هستند یا خیر. جست‌وجوی جامعی را برای یافتن تمام کارآزمایی‌های بررسی‌ کننده BB؛ MRA؛ ACEI؛ ARB یا ARNI انجام دادیم (شواهد تا 14 می 2020 به‌روز است).

نتایج و نتیجه‌گیری‌ها

ما 10 مطالعه را با 3087 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌ شده برای BB؛ 13 مطالعه را با 4459 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌ شده برای MRA، هشت مطالعه را با 2061 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌ شده برای ACEI، هشت مطالعه را با 8755 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌ شده برای ARB و سه مطالعه را با 7702 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده برای ARNIها وارد کردیم. شواهد را در تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی برای هر کلاس دارویی و برای هر پیامد ارزیابی‌ شده، ترکیب کردیم. تمام مطالعات وارد شده بخشی از هر تجزیه‌و‌تحلیل نیستند.

ما دریافتیم که BBها ممکن است مورتالیتی قلبی‌عروقی را بهبود بخشند. با این حال، به دلیل کارآزمایی‌های کوچک و عدم-قطعیت در مورد روش‌های مورد استفاده، سطح قطعیت شواهد پائین بود. نتایج برای MRA، کاهش میزان بستری ‌شدن را ناشی از نارسایی قلبی نشان‌ می‌دهد اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی و مورتالیتی به هر علتی دارد؛ با این‌ حال، قطعیت شواهد فقط در سطح متوسط بود. برای ACEI، درمان احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیامدهای مورتالیتی قلبی‌عروقی، مورتالیتی به هر علتی و بستری‌ شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی دارد؛ با این‌ حال، قطعیت شواهد فقط در سطح متوسط بود. شواهدی را با قطعیت بالا برای درمان ARB پیدا کردیم، با نتایجی حاکی از تاثیری اندک یا عدم تاثیر. ما دریافتیم که درمان ARNI تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی (شواهد با قطعیت متوسط)، مورتالیتی به هر علتی (شواهد با قطعیت بالا)، یا کیفیت زندگی (شواهد با قطعیت بالا) دارد. درمان ARB ممکن است میزان بستری شدن را در بیمارستان ناشی از نارسایی قلبی اندکی کاهش دهد (شواهد با قطعیت متوسط). درمان با MRA و ARB افزایش خطر پتاسیم بالا را در خون نشان داد.

در نتیجه، درمان با MRA، و احتمالا ARNIها، منجر به کاهشی اندک در خطر بستری‌ شدن در بیمارستان ناشی از نارسایی قلبی شد. شواهدی مبنی بر تاثیر سودمند BB بر مورتالیتی ناشی از بیماری قلبی‌عروقی به دست آمد. درمان با ACEI احتمالا هیچ تاثیر مفیدی در افراد مبتلا به HFpEF ندارد، با این حال، به دلیل فقدان شواهد از کارآزمایی‌های بالینی، این امر نامشخص باقی می‌ماند. شواهد نشان داد که درمان با ARB منفعتی اندک یا عدم منفعت را در افراد مبتلا به HFpEF بر جای می‌گذارد.

قطعیت شواهد

قطعیت شواهد برای پیامدها و مطالعات کلاس‌های دارویی، از سطح بالا تا پائین درجه‌بندی شد. به‌ استثنای ARBها و ARNIها، فقدان کارآزمایی‌هایی در مقیاس بزرگ در HFpEF برای پیامد‌ها و مداخلات تست شده به چشم خورد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد نشان می‌دهد درمان MRA و ARNI در HFpEF احتمالا بستری شدن را در بیمارستان ناشی از نارسایی قلبی کاهش می‌دهد، اما شاید تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی و کیفیت زندگی داشته باشد. درمان BB ممکن است خطر مورتالیتی قلبی‌عروقی را کاهش دهد، با این حال، انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است. شواهد فعلی برای BBها؛ ACEIها، و ARBها محدود بوده و استفاده از آنها در HFpEF در غیاب اندیکاسیون جایگزین تائید نمی‌کند. اگرچه MRAها و ARNIها احتمالا در کاهش خطر بستری شدن در بیمارستان ناشی از نارسایی قلبی موثر هستند، اندازه تاثیرگذاری درمان متوسط است. به منظور شناسایی زیر-گروهی از بیماران که به احتمال زیاد از MRAها و ARNIها سود می‌برند، همچنین برای درک بهتر از بیولوژی بیماری، و برای رویکردهای درمانی جدید، نیاز به رویکردهای بهبود یافته برای طبقه‌بندی بیماران وجود دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بتا-بلاکرها و مهار کننده‌های سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون باعث بهبود بقا و کاهش عوارض در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کاهش کسر جهشی بطن چپ (left ventricular ejection fraction; LVEF) می‌شوند؛ مرور شواهد برای تعیین اینکه این درمان‌ها برای افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده (heart failure with preserved ejection fraction; HFpEF) مفید هستند یا خیر، لازم است.

اهداف: 

ارزیابی اثرات بتا-بلاکرها (beta-blockers; BB)، آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (mineralocorticoid receptor antagonists; MRA)، مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme inhibitors; ACEI)، مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARB) و مهار کننده‌های نپریلیسین گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor neprilysin inhibitors; ARNI) در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ ‌شده.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجوهای خود را در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و یک پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی در 14 می 2020 برای شناسایی مطالعات واجد شرایط، بدون محدودیت زبان و تاریخ، به‌روز کردیم. فهرست منابع را از گزارش‌های کارآزمایی و مطالعات مروری برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با طراحی گروه موازی وارد کردیم، که دربرگیرنده بزرگسالان مبتلا به HFpEF، یعنی LVEF بیش از 40%، بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

41 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده (231 گزارش) با مجموع 23,492 شرکت‌کننده در طول تمام مقایسه‌ها وارد شدند. خطر سوگیری (bias) اغلب نامشخص بود و فقط در پنج مطالعه خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها وجود داشت.

بتا-بلاکرها (BB)

10 مطالعه (3087 شرکت‌کننده) بتا-بلاکرها را بررسی کردند. در پنج مطالعه از مقایسه کننده دارونما (placebo) استفاده شد و در پنج مورد مقایسه کننده مراقبت معمول بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 30 تا 81 سال متغیر بود.

کاهش احتمالی در مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی مشاهده شد (خطر نسبی (RR): 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 0.99؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای رسیدن به یک مزیت بیشتر (number needed to treat for an additional benefit; NNTB): 25؛ 1046 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه)، با این حال، سطح قطعیت شواهد پائین بود. این مداخله ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی داشته باشد (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.00؛ 1105 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). اثرات آن بر بستری شدن بیمار در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی، هیپرکالمی، و کیفیت زندگی همچنان نامشخص است.

آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA)

13 مطالعه (4459 شرکت‌کننده) MRA را بررسی کردند. هشت مطالعه از مقایسه کننده دارونما استفاده کردند و در پنج مطالعه مقایسه کننده، مراقبت معمول بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 54.5 تا 80 سال متغیر بود.

تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی نشان داد که درمان MRA احتمالا بستری شدن را در بیمارستان ناشی از نارسایی قلبی کاهش می‌دهد (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.98؛ NNTB = 41؛ 3714 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، درمان MRA احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.06، 4207 شرکت‌کننده، پنج مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط) و مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.11؛ 4070 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) دارد. درمان MRA ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر معیارهای کیفیت زندگی بر جای بگذارد (تفاوت میانگین (MD): 0.84؛ 95% CI؛ 2.30- تا 3.98؛ 511 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). درمان MRA با خطر بالاتر هیپرکالمی همراه بود (RR: 2.11؛ 95% CI؛ 1.77 تا 2.51؛ تعداد مورد نیاز برای درمان برای یک پیامد مضر بیشتر (NNTH) = 11؛ 4291 شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا).

مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin-converting enzyme; ACE)

هشت مطالعه (2061 شرکت‌کننده) ACEها را بررسی کردند. سه مطالعه از مقایسه کننده دارونما (placebo) استفاده کرد و مقایسه کننده در پنج مورد مراقبت معمول بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 70 تا 82 سال متغیر بود.

آنالیزهای تجمعی با شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که درمان ACEI احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.42؛ 945 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه)، مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.45؛ 1187 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه) و بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.15؛ 1019 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه) داشته، و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی بر جای بگذارد (MD: -0.09؛ 95% CI؛ 3.66- تا 3.48؛ 154 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). اثرات مداخله بر هیپرکالمی نامشخص است.

مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)

هشت مطالعه (8755 شرکت‌کننده) ARBها را بررسی کردند. در پنج مطالعه از مقایسه کننده دارونما استفاده شد و در سه مورد از مقایسه کننده مراقبت معمول. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 61 تا 75 سال متغیر بود.

آنالیزهای تجمعی با شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهند که درمان ARB تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.14؛ 7254 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه)، مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.11؛ 7964 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه)، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.02؛ 7254 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه) داشته، و کیفیت زندگی (MD: 0.41؛ 95% CI؛ 0.86- تا 1.67؛ 3117 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه) دارد. ARB با خطر بالاتر هیپرکالمی همراه بود (RR: 1.88؛ 95% CI؛ 1.07 تا 3.33؛ 7148 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا).

مهارکننده های نپریلیزین گیرنده آنژیوتانسین (ARNIs)

سه مطالعه (7702 شرکت‌کننده) ARNIها را بررسی کردند. دو مطالعه از ARBها به عنوان مقایسه کننده و یک مورد از درمان‌های دارویی استاندارد شده، بر اساس درمان‌های قطعی شرکت‌کنندگان هنگام ورود به مطالعات استفاده کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 71 تا 73 سال متغیر بود.

نتایج نشان می‌دهند که ARNIها احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.15، 4796 شرکت‌کننده، یک مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط)، مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.11؛ 7663 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا کیفیت زندگی (شواهد با قطعیت بالا) دارند. با این حال، درمان ARNI ممکن است منجر به کاهش جزئی در میزان بستری شدن ناشی از نارسایی قلبی در مقایسه با مراقبت‌های معمول شود (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.00؛ 7362 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). درمان ARNI در مقایسه با والزارتان با کاهش خطر هیپرکالمی همراه بود (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.01؛ 5054 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری