هدف از انجام این مرور چه بود؟
سم‌پاشی قسمت‌های باقیمانده اماکن داخلی (indoor residual spraying; IRS) عبارت است از استفاده منظم از حشره‌کش‌های شیمیایی روی دیوارهای منزل. اثر حشره‌کش به مدت حداقل چهار ماه باقی می‌ماند و پشه‌هایی را که روی آنها می‌نشینند، می‌کشد. پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش (insecticide-treated nets; ITNs) پشه‌بندهایی هستند که به حشره‌کش آغشته می‌شوند تا از گزیده شدن افراد توسط پشه‌ها پیشگیری کرده و جمعیت پشه‌ها را کاهش دهند. هر دو مداخله با کاهش تعداد افرادی که توسط پشه‌های آلوده به مالاریا نیش زده می‌شوند، به کنترل مالاریا کمک می‌کنند. اجرای IRS در جوامعی که از ITNها برای کنترل مالاریا استفاده می‌کنند ممکن است بهتر از استفاده از ITNها به‌تنهایی باشد، زیرا ممکن است دو مداخله بهتر از یک مداخله باشد؛ اما هم‌چنین به این دلیل که ممکن است کنترل مالاریا را در نقاطی که پشه‌ها به حشره‌کش‌های پیرتروئیدی مورد استفاده در ITNها مقاوم شده‌اند، بهبود بخشد. پیرتروئیدها (pyrethroids) تنها گروهی از حشره‌کش‌های تائید شده برای استفاده در ITNها تا سال 2018 بودند، اما افزایش مقاومت به پیرتروئیدها، اثربخشی آنها را مختل می‌کند. افزودن IRS می‌تواند کاهش اثربخشی ITN را خنثی کرده و به کاهش سرعت ظهور مقاومت به پیرتروئید کمک کند. ما می‌توانیم انتظار داشته باشیم که حشره‌کش‌های IRS که عملکرد مختلفی نسبت به پيرتروئيدها («غیر-مشابه با پیرتروئید») دارند، بتوانند اثربخشی را، بهتر از موادی که روش کار یکسانی دارند («مشابه با پيرتروئيد»)، بازگردانند. هدف این مرور خلاصه کردن تاثیر IRS مشابه با پیرتروئید یا غیر-مشابه با پیرتروئید بر مالاریا، در جوامعی است که در آنها استفاده از ITNها اجرا شده است.
پیام‌های کلیدی
افزودن IRS با استفاده از حشره‌کش‌های غیر-مشابه پیرتروئید با کاهش شیوع مالاریا همراه بود. به‌طور میانگین ممکن است بروز مالاریا نیز کاهش یابد، اما این تاثیر در دو مطالعه دیده نشد، و در نتیجه در مورد اینکه مداخله در همه شرایط و محیط‌ها موثر خواهد بود یا خیر، هم‌چنان عدم-قطعیت وجود دارد.
هنگامی که از یک حشره‌کش مشابه با پیرتروئید برای IRS استفاده شد، داده‌ها محدود شدند، اما هیچ تاثیر اضافی مشاهده نشد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
ما در جست‌وجوی مطالعات برای ارزیابی تاثیر به‌کارگیری IRS با استفاده از دوز توصیه شده توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) بر مالاریا در جوامعی بودیم که از محصولات ITN آغشته شده آماده یا پشه‌بندهای استاندارد آغشته به حشره‌کش با دوز توصیه شده WHO استفاده کردند. به بررسی تاثیرات آنها هم بر پیامدهای سلامت انسان و هم بر جمعیت پشه‌ها پرداختیم.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
در مجموع، 10 مطالعه را شناسایی کردیم که با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند، که از این تعداد 12 مقایسه استخراج شدند. هفت مطالعه (با ارائه هشت مقایسه) از یک IRS غیر-مشابه با پیرتروئید در طول مطالعه استفاده کردند. هر یک از این مطالعات در مناطقی انجام شدند که ناقل‌ها به صورت مقاوم یا بسیار مقاوم به پیرتروئیدها توصیف شدند. دو مطالعه (با ارائه دو مقایسه) از یک IRS مشابه با پیرتروئید در طول مطالعه بهره بردند. یک مطالعه دیگر از IRS مشابه با پيرتروئيد در سال اول مطالعه استفاده کرد و در سال‌های بعد آن را به IRS غیر-مشابه با پیرتروئید تغییر داد، بنابراین دو مقایسه متفاوت را ارائه کرد. همه مطالعات در جنوب صحرای آفریقا انجام شدند.
به نظر می‌رسد افزودن IRS غیر-مشابه با پیرتروئید در جوامعی که از ITNها استفاده می‌کنند، پیامدهای مالاریا را در بیشتر محیط‌ها و شرایط بهبود می‌بخشد. به‌طور کلی، نتایج حاصل از هشت مطالعه وارد شده نشان دهنده کاهش شیوع انگل مالاریا است، در حالی که ممکن است بروز مالاریا و شیوع کم‌خونی کاهش یافته باشد. ما نمی‌دانیم که این کار تاثیری بر تعداد دریافت گزش‌های آلوده به ازای هر فرد در سال دارد یا خیر.
داده‌های به دست آمده از سه مطالعه نشان می‌دهند که افزودن IRS مشابه با پیرتروئید در جوامع استفاده کننده از ITNها، احتمالا هیچ تاثیری بر بروز مالاریا یا شیوع انگل ندارد، و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شیوع کم‌خونی داشته باشد. داده‌های مربوط به تعداد دریافت گزش‌های آلوده در هر فرد در سال برای نتیجه‌گیری، بیش از حد محدود بودند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعات مرتبط تا 8 نوامبر 2021 جست‌وجو کردیم.
در جوامعی که از ITNها استفاده می‌کنند، افزودن IRS با حشره‌کش‌های «غیر-مشابه پیرتروئید» با کاهش شیوع مالاریا همراه بود. میانگین بروز مالاریا نیز ممکن است کاهش یابد، اما ناهمگونی کیفی غیر-قابل توضیحی وجود دارد، و بنابراین ممکن است این تاثیر در همه شرایط و محیط‌ها مشاهده نشود.
هنگام استفاده از حشره‌کش‌های «شبیه پیرتروئید»، هیچ مزیت اضافی قابل تشخیصی از IRS در جوامعی که از ITNها استفاده می‌کنند، وجود نداشت.
پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش (insecticide-treated nets; ITNs) و سم‌پاشی قسمت‌های باقیمانده اماکن داخلی (indoor residual spraying; IRS) برای پیشگیری از انتقال مالاریا استفاده می‌شوند. هر دو مداخله برای کشتن پشه‌هایی که نیش می‌زنند و پس از آن در اماکن داخلی باقی می‌مانند، از حشره‌کش‌ها استفاده می‌کنند. افزودن IRS به ITNها ممکن است کنترل مالاریا را به سادگی بهبود بخشند زیرا دو مداخله می‌تواند بهتر از یک مداخله باشد. علاوه بر این، IRS ممکن است کنترل مالاریا را در جایی که ITNها به دلیل ایجاد شدن مقاومت به حشره‌کش‌ها دیگر اثر ندارند، بهبود بخشد. حشره‌کش‌های پیرتروئیدها (pyrethroids) کلاس غالب حشره‌کش‌های مورد استفاده برای ITNها هستند، زیرا در تماس طولانی با پوست انسان بی‌خطرتر از سایر کلاس‌های حشره‌کش‌ها هستند. در حالی که بسیاری از جمعیت‌های پشه نسبت به حشره‌کش‌های پیرتروئیدی مقاومت نشان داده‌اند، طیف وسیع‌تری از حشره‌کش‌ها را می‌توان برای IRS استفاده کرد. این مرور یک نسخه به‌روز شده از مرور ویرایش شده قبلی کاکرین در سال 2019 است.
خلاصه کردن تاثیر اجرای افزودن اضافی IRS، با استفاده از حشره‌کش‌های غیر-مشابه با پیرتروئید یا مشابه با پیرتروئید، بر مالاریا در جوامعی که در حال حاضر از ITNها استفاده می‌کنند.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ و پنج بانک اطلاعاتی دیگر را برای به دست آوردن رکوردها از 1 ژانویه 2000 تا 8 نوامبر 2021 جست‌وجو کردیم، بر این اساس که برنامه‌های ITN به عنوان سیاست پیش از سال 2000 اجرا نشدند.
کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل شده (cRCTs)، مطالعات سری زمانی منقطع شده (ITS)، یا مطالعات کنترل شده قبل-و-بعد (CBAs) برای مقایسه IRS به علاوه ITNها با ITNها به‌تنهایی. مطالعاتی را با حداقل 50% مالکیت ITN (تعریف شده به عنوان نسبتی از خانوارهایی که یک یا چند ITN دارند) در هر دو بازوی مطالعه وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را بررسی کرده، خطر سوگیری (bias) را آنالیز و داده‌ها را استخراج کردند. از خطر نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) استفاده کردیم. بر اساس نوع حشره‌کش، «مشابه پیرتروئید» و «غیر-مشابه با پیرتروئید» آنها را طبقه‌بندی کردیم؛ دومی می‌تواند کنترل مالاریا را بهتر از افزودن حشره‌کش‌های IRS بهبود بخشد، که روش کار یکسانی با حشره‌کش ITNها («مشابه با پیرتروئید») دارند. برای کشف ناهمگونی از تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه بر حسب استفاده از ITN در مطالعات استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
هشت cRCT (10 مقایسه)، یک CBA، و یک مطالعه ITS، که همگی از سال 2008 در جنوب صحرای آفریقا انجام شدند، معیارهای ورود ما را داشتند. ناقل اولیه در همه مکان‌ها پشه‌هایی متعلق به گونه‌های کمپلکس آنوفل‌های گامبیا اس.ال (Anopheles gambiae s.l) بود؛ پنج مطالعه در بنین، موزامبیک، غنا، سودان، و تانزانیا نیز انتقال را از طریق ناقل آنوفل‌های فانستوس (Anopheles funestus) گزارش کردند. پنج cRCT و هر دو مطالعه با طراحی شبه-تجربی از حشره‌کش‌هایی با اهداف متفاوت از پیرتروئیدها استفاده کردند (دو مورد از بندیوکارب (bendiocarb)، و سه مورد از پیریمیفوس-متیل (pirimiphos‐methyl)، و یک مور از پروپوکسور (propoxur) بهره بردند). هر یک از این مطالعات در مناطقی انجام شدند که ناقل‌ها به صورت مقاوم یا بسیار مقاوم به پیرتروئیدها توصیف شدند. دو cRCT از دی کلرو-دی فنیل-تری کلورتان (dichloro-diphenyl-trichlorethane; DDT)، حشره‌کشی با هدف مشابه پیرتروئیدها، استفاده کردند. cRCT باقیمانده از هر دو نوع حشره‌کش استفاده کرد (پیرتروئید دلتامترین (deltamethrin) در سال نخست، تعویض با بندیوکارب برای سال دوم).
سم‌پاشی قسمت‌های باقیمانده اماکن داخلی با استفاده از حشره‌کش‌های «غیر-مشابه با پيرتروئيد»
شش مطالعه وارد شدند (چهار cRCT، یک CBA، و یک ITS). آنالیز اصلی ما برای شیوع، مطالعه‌ای را حذف کرد که دارای خطر بالای سوگیری ناشی از نمونه‌گیری تکراری از همان جمعیت بود. این خطر برای دیگر پیامدها اعمال نشد. به‌طور کلی، افزودن IRS شیوع انگل مالاریا را کاهش داد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.88؛ 4 cRCT؛ 16,394 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). IRS هم‌چنین ممکن است میانگین بروز مالاریا را کاهش دهد (نسبت میزان (rate ratio): 0.86؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.23؛ 4 cRCT؛ 323,631 کودک در سال، شواهد با قطعیت پائین) اما این تاثیر در دو مطالعه مشاهده نشد. آنالیزهای زیر-گروه، ناهمگونی کیفی بین مطالعات را توضیح ندادند. زمانی که حشره‌کش مشابه پیرتروئیدی برای IRS استفاده شد، یک cRCT تاثیری را بر بروز مالاریا یا شیوع انگل در سال اول گزارش نکرد، اما هنگام استفاده از IRS غیر-مشابه پیرتروئیدی، تاثیر آن را بر هر دو پیامد در سال دوم نشان داد.
افزودن IRS ممکن است شیوع کم‌خونی را نیز کاهش دهد (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.31؛ 3 cRCT؛ 4288 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). چهار cRCT تاثیر IRS را بر نرخ تلقیح حشره‌شناختی (entomological inoculation rate; EIR)، با نتایج متغیری گزارش کردند؛ به‌طور کلی، نمی‌دانیم که IRS تاثیری بر EIR در جوامع استفاده کننده از ITNها دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعات، تراکم پشه بالغ و نرخ اسپوروزوئیت (sporozoite) را نیز گزارش کردند، اما به علت تفاوت در داده‌های گزارش شده، نتوانستیم این پیامدهای حشره‌شناختی را خلاصه یا تجمیع کنیم. سه مطالعه میزان شیوع مقاومت به پیرتروئید را پیش و پس از استفاده از IRS اندازه‌گیری کردند: هیچ تفاوتی مشاهده نشد، اما این داده‌ها محدود هستند.
سم‌پاشی قسمت‌های باقیمانده اماکن داخلی با استفاده از حشره‌کش‌های «مشابه با پيرتروئيد»
افزودن IRS که از یک حشره‌کش مشابه پيرتروئيد استفاده می‌کند، به نظر نمی‌رسد بروز مالاریا (نسبت میزان: 1.07؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.43؛ 2 cRCT؛ 15,717 کودک در سال؛ شواهد با قطعیت متوسط)، شیوع انگل (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.44؛ 3 cRCT؛ 10,820 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا شیوع کم‌خونی (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.40؛ 1 cRCT؛ 4186 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را به میزان قابل توجهی تغییر دهد. داده‌های مربوط به EIR محدود بودند، بنابراین نتیجه‌گیری انجام نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.