هدف از این مطالعه مروری چه بود؟
سم‌پاشی قسمت‌های باقیمانده اماکن داخلی (indoor residual spraying; IRS) استفاده منظم از حشره‌کش‌های شیمیایی روی دیوارهای خانه است. اثر حشره‌کش به مدت حداقل چهار ماه باقی می‌ماند و پشه‌هایی را که روی آنها می‌نشینند، می‌کشد. پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش (ITNs) پشه‌بندهایی آغشته شده به حشره‌کش هستند که از گزیده شدن افراد توسط پشه‌ها جلوگیری کرده و جمعیت پشه‌ها را کاهش می‌دهند. هر دو مداخله با کاهش تعداد افرادی که توسط پشه‌های آلوده به مالاریا نیش زده می‌شوند، به کنترل مالاریا کمک می‌کنند. به سه دلیل می‌توان گفت که کنترل مالاریا با پیاده‌سازی IRS در جوامعی که از ITNها استفاده می‌کنند، بهتر از جوامعی است که فقط از ITNها استفاده می‌کنند: دو مداخله ممکن است بهتر از یک مداخله باشد؛ این روش ممکن است کنترل مالاریا را در جایی که پشه‌ها نسبت به حشره‌کش‌های ﭘﯿﺮﺗﺮویید (pyrethroid) استفاده شده در ITNها مقاوم شده‌اند، بهبود بخشد؛ و ترکیبی از ITNها و IRS نیز ممکن است به کند شدن روند سرعت مقاومت به پيرترویيد (در جایی که دیگر پیرتروییدها در کشتن پشه‌ها موثر نیستند) کمک کند.
پیرتروییدها تنها گروهی از حشره‌کش‌های تایید شده برای استفاده در ITNها تا سال 2018 بودند، اما افزایش مقاومت به پیرتروییدها، اثربخشی آنها را مختل می‌کند. افزودن IRS می‌تواند کاهش اثربخشی ITN را خنثی کند. ما می‌توانیم انتظار داشته باشیم که حشره‌کش‌های IRS که روش مختلفی برای کار نسبت به پيرترویيدها («غیرمشابه با پیرترویید») دارند، بتوانند اثربخشی را، بهتر از موادی که روش کار یکسانی دارند («مشابه با پيرترویيد»)، بازگردانند. هدف این مرور خلاصه کردن تاثیر IRS مشابه با پیرترویید یا غیرمشابه با پیرترویید بر مالاریا، در جوامعی است که در آنها استفاده از ITNها اجرا شده است.
پیام‌های کلیدی
هنگامی که IRS با یک حشره‌کش غیرمشابه با پیرترویید انجام شد، برخی از مطالعات و پیامدها تاثیر آن را نشان دادند، اما این اثر متناقض بود. عواملی مانند تعداد افراد استفاده کننده از پشه‌بندها، تفاوت‌های بین مطالعات را توضیح ندادند. هنگامی که از یک حشره‌کش مشابه با پیرترویید برای IRS استفاده شد، داده‌ها محدود شدند، اما هیچ تاثیر اضافی مشاهده نشد.
چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
ما به دنبال کارآزمایی‌هایی بودیم که تاثیر انتقال مالاریا را هنگام اجرای IRS با دوز توصیه شده توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO)، در جوامعی ارزیابی کردند که از محصولات ITN آغشته شده آماده یا پشه‌بندهای استاندارد آغشته به حشره‌کش با دوز توصیه شده WHO استفاده می‌کردند. ما به بررسی تاثیرات هم بر پیامدهای سلامت انسان و هم بر جمعیت‌های پشه‌ها پرداختیم.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
در مجموع، ما شش کارآزمایی را شناسایی کردیم که با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند، که از این تعداد هشت مقایسه استخراج شدند. سه کارآزمایی (با ارائه چهار مقایسه) از IRS غیرمشابه با پیرترویید در طول مطالعه استفاده کردند، و دو کارآزمایی (با ارائه دو مقایسه) از IRS مشابه با پیرترویید در طول مطالعه استفاده کردند. یک کارآزمایی دیگر از IRS مشابه با پيرترویيد در سال اول مطالعه استفاده کرد و در سال‌های بعد آن را به IRS غیرمشابه با پیرترویید تغییر داد، بنابراین دو مقایسه متفاوت را ارائه کرد. هر شش کارآزمایی در جنوب صحرای آفریقا انجام شدند.
افزودن IRS غیرمشابه با پیرترویید در جوامع استفاده کننده از ITNها منجر به نتایج مختلطی شد، برخی از کارآزمایی‌ها اثرات قابل توجهی را مشاهده کردند، اما یک کارآزمایی هیچ اثری را مشاهده نکرد. به طور کلی، نتایج حاصل از چهار کارآزمایی وارد شده احتمال کاهش شیوع انگل مالاریا و شیوع کم‌خونی را نشان دادند (شواهد با قطعیت پایین). ما نمی‌دانیم که این کار تاثیری بر بروز بیماری مالاریا یا بر تعداد دریافت گزش‌های آلوده به ازای هر فرد در سال، دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
داده‌های به دست آمده از سه کارآزمایی نشان می‌دهد که افزودن IRS مشابه با پیرترویید در جوامع استفاده کننده از ITNها، احتمالا هیچ تاثیری بر بروز مالاریا یا شیوع انگل ندارد (شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است تاثیر اندکی بر شیوع کم خونی داشته یا بدون تاثیر باشد. داده‌های مربوط به تعداد دریافت گزش‌های آلوده در هر فرد در سال برای گرفتن نتیجه‌گیری، بیش از حد محدود بودند (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده است؟
ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های مربوطه تا 18 مارچ 2019 پرداختیم.
چهار کارآزمایی افزودن IRS را با استفاده از حشره‌کش‌های «غیرمشابه با پيرترویيد» در جوامع استفاده کننده از ITNها مورد ارزیابی قرار داده‌اند. برخی از این کارآزمایی‌ها اثراتی را نشان دادند و برخی دیگر هیچ تاثیری را نشان ندادند. سه کارآزمایی افزودن IRS را با استفاده از حشره‌کش‌های «غیرمشابه با پيرترویيد» در جوامع استفاده کننده از ITNها مورد ارزیابی قرار داده‌اند، این مطالعات هیچ تاثیر اضافی را از IRS مشاهده نکردند. با توجه به تنوع جغرافیایی گسترده بومی‌سازی مالاریا، الگوهای انتقال و مقاومت حشره‌کش‌ها، ما باید در مورد استنباط‌های مربوط به سیاست‌گذاری که از تعداد محدودی از کارآزمایی‌های انجام شده تا به امروز به دست آمده‌اند، محتاط باشیم و تحقیقات بیشتری را برای راهنمایی تصمیم‌گیری‌ها انجام و توسعه دهیم.
پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش (ITNs) و سم‌پاشی قسمت‌های باقیمانده اماکن داخلی (IRS) برای کنترل ناقلین مالاریا استفاده می‌شوند. هر دو استراتژی برای کشتن پشه‌هایی که نیش می‌زنند و پس از آن در اماکن داخلی باقی می‌مانند، از حشره‌کش‌ها استفاده می‌کنند. برای ITNها، سازمان جهانی بهداشت (WHO) تا سال 2018 فقط پیرتروییدها (pyrethroids) را توصیه کرد، اما پشه‌های ناقل در برابر این حشره‌کش مقاوم می‌شوند. برای IRS، طیف وسیعی از حشره‌کش‌ها توصیه می‌شوند. افزودن IRS به ITNها ممکن است کنترل را بهبود ببخشد، به این دلیل ساده که دو مداخله ممکن است بهتر از یک مداخله باشد؛ همچنین ممکن است کنترل مالاریا را در جایی که ITNها به دلیل مقاومت به پيرترویيد شکست می‌خورند، بهبود بخشد؛ و روند ظهور و گسترش مقاومت را به پيرترویيد کندتر می‌کند.
خلاصه کردن تاثیر اجرای افزودن اضافی IRS، با استفاده از حشره‌کش‌های غیرمشابه با پیرترویید یا مشابه با پیرترویید بر مالاریا، در جوامعی که در حال حاضر از ITNها استفاده می‌کنند.
ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ ClinicalTrials.gov؛ و پایگاه ثبت ISRCTN، تا 18 مارچ 2019 پرداختیم.
کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل شده (cRCTs)، مطالعات سری زمانی منقطع (ITS)، یا مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد (CBAs) برای مقایسه IRS به علاوه ITNها با ITNها به تنهایی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده و خطر سوگیری (bias) را تجزیه‌وتحلیل و داده‌ها را استخراج کردند. ما از خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده کردیم. ما بر اساس نوع حشره‌کش، «مشابه با پیرترویید» و «غیرمشابه با پیرترویید» آنها را طبقه‌بندی کردیم؛ دومی می‌تواند کنترل مالاریا را بهتر از افزودن حشره‌کش‌های IRS که روش کار یکسانی با حشره‌کش ITNها («مشابه با پیرترویید») دارند، بهبود بخشد. ما از تجزیه‌وتحلیل زیرگروه بر حسب استفاده از ITN در کارآزمایی‌ها، برای کشف ناهمگونی استفاده کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.
شش cRCT (هشت مقایسه) که از سال 2008 در جنوب صحرای آفریقا انجام شده بودند، معیارهای ورود ما را داشتند. انتقال مالاریا در همه محل‌ها از طریق پشه‌هایی به نام گونه‌های کمپلکس Anopheles gambiae s.l. بود؛ دو کارآزمایی در بنین (Benin) و تانزانیا (Tanzania) همچنین انتقال از طریق وکتور Anopheles funestus را گزارش کردند. سه کارآزمایی با اهداف متفاوتی از حشره‌کش‌های حاوی پیرترویيد استفاده کردند (دو کارآزمایی ازبندیوکارب (bendiocarb) و یک کارآزمایی از پیریمیفوس-متیل (pirimiphos-methyl) استفاده کردند)؛ دو کارآزمایی از دیکلورو-دیفنیل-تری‌کلرواتان (DDT؛ dichloro-diphenyl-trichlorethane)، یک حشره‌کش با هدفی مشابه با پیرتروییدها؛ و یک کارآزمایی از هر دو نوع حشره‌کش (پیرترویید دلتامترین (pyrethroid deltamethrin) در سال نخست، و در سال دوم به بندیوکارب تغییر یافت) استفاده کردند. استفاده از ITN در سه کارآزمایی بیش از 50% و در بقیه کارآزمایی‌ها کمتر از 50% بود.
سم‌پاشی قسمت‌های باقیمانده اماکن داخلی با استفاده از حشره‌کش‌های غیرمشابه با پيرترویيد
افزودن IRS با یک حشره‌کش غیرمشابه با پيرترویيد منجر به نتایج مختلطی شد. به‌طور کلی، ما نمی‌دانیم که افزودن IRS تاثیری بر بروز مالاریا داشته یا خیر (نسبت نرخ: 0.93؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.86؛ 2 cRCT؛ 566 کودک-سال؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین)؛ این کار ممکن است شیوع انگل مالاریا (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.28؛ 5 مقایسه از 4 cRCT؛ 10440 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین) و شیوع کم خونی (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.20؛ 3 مقایسه از 2 cRCT؛ 2026 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین) را کاهش دهد. سه کارآزمایی تاثیر بر EIR را با نتایج متغیری گزارش کردند؛ به‌طور کلی، ما نمی‌دانیم که آیا IRS تاثیری بر EIR در جوامع استفاده کننده از ITNها دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین). کارآزمایی‌ها تراکم پشه بالغ و میزان اسپوروزوئیت (sporozoite) را نیز گزارش کردند، اما به علت داده‌های گزارش نشده، نتوانستیم این پیامدهای حشره‌شناسی (entomological) را خلاصه یا ترکیب کنیم. استفاده از ITN، تغییرات ایجاد شده را در پیامدهای مالاریا میان مطالعات مختلف توضیح نمی‌دهد. زمانی که حشره‌کش استفاده شده برای IRS هدفی مشابه با پیرتروییدها داشت، یک کارآزمایی تاثیری را بر بروز مالاریا یا شیوع انگل در سال اول را گزارش نکرد، اما هنگامی که این حشره‌کش با حشره‌کش دیگری با هدفی متفاوت جایگزین شد، اثر آن را بر هر دو پیامد در سال دوم نشان داد.
دو کارآزمایی میزان شیوع مقاومت به پیرترویید را قبل و بعد از استفاده از IRS اندازه‌گیری کردند: هیچ تفاوتی مشاهده نشد، اما این داده‌ها محدود هستند.
سم‌پاشی قسمت‌های باقیمانده اماکن داخلی با استفاده از حشره‌کش‌های مشابه با پيرترویيد
افزودن IRSای که از یک حشره‌کش مشابه با پيرترویيد استفاده می‌کند، به نظر نمی‌رسد شیوع مالاریا (نسبت نرخ: 1.07؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.43؛ 2 cRCT؛ 15717 کودک-سال؛ شواهد با قطعیت متوسط)، شیوع انگل (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.44؛ 3 cRCT؛ 10820 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا شیوع کم‌خونی (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.40؛ 1 cRCT؛ 4186 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین) را به میزان قابل توجهی تغییر دهد. داده‌های مربوط به میزان تلقیح با حشره (EIR) محدود بودند، و بنابراین ما نمی‌دانیم که IRS با استفاده از ITNها تاثیری بر EIR در جوامع داشته باشد یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.