سوال مطالعه مروری
برنامه‌های بهداشت دهان برای افراد مبتلا به معلولیت ذهنی (intellectual disabilities; ID) تا چه اندازه موثر هستند؟
پیشینه
برداشت پلاک دندانی با کمک مسواک زدن روزانه نقش مهمی در پیشگیری از پوسیدگی دندان و بیماری لثه، دو علت اصلی از دست‌دادن دندان، بازی می‌کند. مسواک زدن مهارتی است که می‌تواند برای افراد مبتلا به ID دشوار باشد؛ آنها ممکن است نیاز به کمک داشته باشند و افرادی که از آنها مراقبت می‌کنند ممکن است نیاز به آموزش در نحوه کمک به آنها داشته باشند.
ویژگی‌های مطالعه
ما به دنبال مطالعات تا 4 فوریه 2019 جست‌وجو کردیم. این مطالعه مروری 34 مطالعه را وارد کرد که شامل 1795 فرد مبتلا به ID و 354 مراقب بود. نوزده مطالعه به صورت تصادفی شرکت‌کنندگان را به دو یا چند گروه تقسیم کرد (یعنی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و 15 مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده).
این مطالعات روش‌های مختلفی را برای بهبود بهداشت دهان افراد مبتلا به ID ارزیابی کردند: مسواک‌های دستی مخصوص؛ مسواک‌های برقی؛ آموزش بهداشت دهان برای مراقبین؛ آموزش بهداشت دهان برای افراد مبتلا به ID؛ تغییر فواصل برنامه‌ریزی‌شده بین معاینه‌های دندان‌پزشکی و نظارت بر مسواک زدن؛ صحبت کردن در مورد عکس‌های بالینی در نقش یک مشوق؛ تغییر تعداد دفعاتی که دندان‌های افراد مبتلا به ID مسواک زده می‌شود؛ استفاده از یک عامل آشکار کننده پلاک و استفاده از برنامه‌های فردی مراقبت از دهان.
این مطالعات التهاب لثه (لثه‌های قرمز و متورم) و پلاک را ارزیابی کردند. برخی از مطالعات، دانش، رفتار، نگرش و خود-کارآمدی مراقب (اعتقاد به شایستگی آنها) را از لحاظ بهداشت دهان، هم‌چنین رفتار و مهارت‌های بهداشت دهان افراد مبتلا به ID را بررسی کردند. کاهش پوسیدگی و کیفیت زندگی اندازه‌گیری نشدند. مطالعات را با توجه به زمانی‌که پیامدها اندازه‌گیری شدند، گروه‌بندی کردیم: کوتاه‌مدت (شش هفته یا کمتر)، میان‌مدت (بین شش هفته تا 12 ماه) و بلندمدت (بیش از 12 ماه).
نتایج اصلی
یک مسواک دستی مخصوص (Superbrush)، که توسط مراقبین استفاده شد، نسبت به یک مسواک دستی معمولی، ممکن است در کاهش میزان التهاب لثه و احتمالا پلاک در افراد مبتلا به ID، در میان‌مدت بهتر باشد، اگرچه این امر در کوتاه‌مدت دیده نشد.
ما هیچ تفاوتی را بین مسواک برقی و دستی که توسط افراد مبتلا به ID یا مراقبین آنها استفاده شد، از نظر التهاب لثه یا پلاک در میان‌مدت پیدا نکردیم، و نتایج کوتاه‌مدت نامعلوم بودند.
آموزش به مراقبین به منظور مسواک زدن دندان افراد مبتلا به ID ممکن است دانش بهداشت دهان مراقبین را در میان‌مدت بهبود بخشد.
آموزش افراد مبتلا به ID برای مسواک زدن دندان‌های خود ممکن است میزان پلاک را در دندان‌های آنها در کوتاه‌مدت کاهش دهد.
فراخوان منظم بیمار به دندان‌پزشکی برای معاینه و نظارت مراقبین در مسواک زدن بین معاینه‌ها، ممکن است بیشتر از مراقبت‌های معمول برای کاهش التهاب لثه و پلاک در بلندمدت موثر باشد.
صحبت در مورد عکس‌های بالینی پلاک دندان‌های شرکت‌کنندگان که توسط یک عامل آشکار کننده پلاک نشان داده شده، برای اینکه آنها را به مسواک زدن بهتر تشویق کند، به نظر نمی‌رسد که پلاک را کاهش دهد.
مسواک زدن روزانه توسط یک دانشجوی دندان‌پزشکی ممکن است برای کاهش سطوح پلاک در کوتاه‌مدت، از یک یا دو بار در هفته مسواک زدن حرفه‌ای، موثرتر باشد.
خمیردندان با یک عامل آشکار کننده پلاک و برنامه‌های فردی مراقبت از دهان، هر یک در یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده که نشان داد آنها ممکن است پرمنفعت باشند، ارزیابی شدند.
فقط یک مطالعه به‌طور رسمی عوارض جانبی منفی را اندازه‌گیری کرد؛ با این حال، بیشتر مطالعات اظهار داشتند که هیچ موردی از عوارض جانبی وجود نداشتند. بعضی از مطالعات نشان دادند که برخی از افراد با مسواک برقی یا مسواک دستی مخصوص مشکل داشتند.
قطعیت شواهد
اگرچه برخی از مداخلات بهداشت دهان برای افرادی که مبتلا به ID هستند، شواهد سودمند علمی را نشان می‌دهند، مشخص نیست این منافع برای بهداشت یا سلامت دهان یک فرد چه معنی و مفهوم دارند. قطعیت شواهد عمدتا پائین یا بسیار پائین است، بنابراین تحقیقات بعدی ممکن است یافته‌های ما را تغییر دهند. شواهد با قطعیت متوسط فقط برای یک یافته موجود است: احتمالا مسواک برقی و دستی به‌طور مشابهی برای کاهش التهاب لثه در افراد مبتلا به ID در میان‌مدت موثر هستند. تحقیقات بهتر و بیشتری برای ارزیابی کامل مداخلاتی که وعده بهبود بهداشت دهان افراد مبتلا به ID را می‌دهند و برای تائید اینکه مداخلات بی‌تاثیر هستند یا خیر، مورد نیاز است. در ضمن، بر پایه این مطالعه مروری، تغییرات در عادات جاری باید با احتیاط انجام شوند و تصمیمات درباره مراقبت بهداشت دهان باید براساس تخصص حرفه‌ای و نیازها و اولویت‌های افراد مبتلا به ID و مراقبین آنها باشد.
اگرچه برخی از مداخلات بهداشت دهان برای افرادی که مبتلا به ID هستند، منافعی را نشان می‌دهد، اهمیت بالینی این منافع مشخص نیست. قطعیت شواهد عمدتا پائین یا بسیار پائین است. شواهدی با قطعیت متوسط فقط برای یک یافته وجود داشت: مسواک‌های برقی و دستی برای کاهش التهاب لثه در افراد مبتلا بهID در میان‌مدت، به میزان مشابهی موثر بودند. انجامRCT های بزرگ‌تر و با کیفیت بالاتری برای تائید یا تکذیب یافته‌های این مطالعه مروری توصیه می‌شود. در عین حال، مراقبت و مشاوره بهداشت دهان باید براساس تخصص حرفه‌ای و اولویت‌های فرد مبتلا به ID و مراقبین آنها باشد.
بیماری پریودنتال (periodontal) (لثه) و پوسیدگی دندانی (پوسیدگی دندان) شایع‌ترین علل از دست دادن دندان هستند؛ پلاک دندانی نقش مهمی در پیشرفت این بیماری‌ها ایفا می‌کند. بهداشت موثر دهان شامل برداشت پلاک دندانی، به عنوان مثال، با مسواک زدن منظم، است. افراد دارای معلولیت ذهنی (intellectual disabilities; ID) می‌توانند بهداشت ضعیف دهان و پیامدهای سلامت دهان را داشته باشند.
ارزیابی اثرات (منافع و مضرات) مداخلات بهداشت دهان، به ویژه برداشتن مکانیکی پلاک، برای افراد دارای معلولیت ذهنی (ID).
متخصص اطلاعات سلامت دهان در کاکرین پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را تا 4 فوریه 2019 جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ پایگاه ثبت کاکرین)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid و PsycINFO Ovid. برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، ClinicalTrails.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، جست‌وجو شدند. جست‌وجوی Embase به دلیل Cochrane Centralised Search Project، که کارآزمایی‌های بالینی آورده شده در Embase را از طریق CENTRAL امکان‌پذیر می‌ساخت، با توجه به تاریخ محدود شد. ما چکیده مقالات کنفرانس‌های تخصصی را از روی International Association of Disability and Oral Health ( 2006 تا 2016)، به‌طور دستی جست‌وجوی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و برخی انواع مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده (non-randomised studies; NRS) (غیر-RCTها، مطالعات کنترل شده قبل-بعد (controlled before-after)، مطالعات سری زمانی منقطع (interrupted time series) و مطالعات اندازه‌های مکرر) را انتخاب کردیم که مداخلات بهداشت دهان را برای افراد مبتلا به ID یا مراقبین آنها، یا هر دو ارزیابی کرد. ما از تعریف ID در International Statistical Classification of Disease و Related Health Problems، اصلاحیه دهم (ICD-10) استفاده کردیم. بهداشت دهان را به صورت برداشت مکانیکی پلاک تعریف کردیم. ما مطالعاتی را حذف کردیم که برداشت شیمیایی پلاک یا برداشت مکانیکی و شیمیایی پلاک را به‌طور هم‌زمان ارزیابی کرده بودند.
حداقل دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم، رکوردهای جست‌وجو را غربالگری کرده، مطالعات مربوطه را شناسایی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و قطعیت شواهد را مطابق با معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) قضاوت کردند. در صورت لزوم برای دریافت اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. RCTها و NRSها را به‌طور جداگانه گزارش کردیم.
ما 19 RCT و 15 NRS را وارد کردیم که شامل 1795 بزرگسال و کودک مبتلا به ID و 354 مراقب بود. مداخلات ارزیابی شده عبارت بودند از: مسواک‌های دستی مخصوص، مسواک‌های برقی، آموزش بهداشت دهان، معاینه‌های برنامه‌ریزی شده دندان‌پزشکی به‌علاوه نظارت بر مسواک زدن، صحبت در مورد عکس‌های بالینی که پلاک را نشان می‌دهند، دفعات مختلف مسواک زدن، عوامل نشان دهنده پلاک و برنامه‌های مراقبتی فردی. ما نتایج را به صورت کوتاه‌مدت (شش هفته یا کمتر)، متوسط (بین شش هفته و 12 ماه) و بلندمدت (بیش از 12 ماه) طبقه‌بندی کردیم.
اکثر مطالعات کوچک بودند؛ همه به‌طور کلی در معرض خطر سوگیری نامعلوم یا بالا قرار داشتند. هیچ‌کدام از مطالعات کیفیت زندگی یا پوسیدگی دندان را گزارش نکردند. ما شواهد موجود را از RCTها (یا NRS، در صورتی که آن مقایسه، هیچ RCTsای نداشت) برای سلامت لثه (التهاب و پلاک) و عوارض جانبی، هم‌چنین پیامدهای دانش و رفتاری را برای مطالعات آموزشی، در پائین ارائه می‌کنیم.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان دادند که یک مسواک دستی مخصوص (Superbrush) التهاب لثه (gingival inflammation; GI) و احتمالا پلاک را، بیشتر از یک مسواک متعارف در میان‌مدت، کاهش می‌دهد (GI: میانگین تفاوت (MD): 12.40-؛ 95% CI؛ 24.31- تا 0.49-؛ پلاک: MD: -0.44؛ 95% CI؛ 0.93- تا 0.05؛ 1 RCT؛ 18 شرکت‌کننده)؛ مسواک زدن توسط مراقبین انجام شد. در کوتاه‌مدت، هیچ مسواکی برتری خود را نشان نداد (GI: MD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.77- تا 0.57؛ پلاک: MD: 0.20؛ 95% CI؛ 0.45- تا 0.85؛ 1 RCT؛ 25 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین).
شواهدی با قطعیت متوسط و پائین تفاوتی بین مسواک‌های برقی و دستی برای کاهش GI یا پلاک، به ترتیب، در میان‌مدت پیدا نکردند (GI: MD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.09؛ پلاک: تفاوت میانگین استاندارد شده: 0.29؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.65؛ 2 RCT؛ 120 شرکت‌کننده). یافته‌های کوتاه‌مدت ناهمگون بودند (4 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین).
شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که آموزش مراقبین در مراقبت‌های بهداشتی دهان هیچ تاثیر قابل توجهی روی سطوح GI یا پلاک در میان‌مدت ندارند (GI: MD: -0.09؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.45؛ پلاک: MD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.13؛ 2 RCT؛ 99 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که دانش بهداشت دهان مراقبین در میان‌مدت پس از آموزش بهتر شد (MD: 0.69؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.06؛ 2 RCT؛ 189 شرکت‌کننده)؛ این مورد در کوتاه‌مدت یافت نشد و نتایج برای تغییرات در رفتار، نگرش و خود-کارآمدی گوناگون بود.
یک RCT (10 شرکت‌کننده) دریافت که آموزش افراد مبتلا به ID در زمینه مراقبت بهداشت دهان، در کوتاه‌مدت پلاک را کاهش دادند اما GI را کاهش ندادند (GI: MD: -0.28؛ 95% CI؛ 0.90- تا 0.34؛ پلاک: MD: -0.47؛ 95% CI؛ 0.92- تا 0.02-؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک RCT (304 شرکت‌کننده) دریافت که ویزیت‌های برنامه‌ریزی شده دندان‌پزشکی (در فاصله‌های 1، 3 یا 6 ماهه)، همراه با نظارت روزانه بر مسواک زدن، بیشتر از مراقبت معمول، GI (ایجاد پاکت، اما بدون خونریزی) و پلاک را در بلندمدت کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت پائین).
یک RCT (29 شرکت‌کننده) دریافت که تشویق افراد مبتلا به ID در مورد بهداشت دهان با صحبت در مورد عکس‌هایی از دندان‌های‌شان با پلاک مشخص توسط یک عامل آشکار کننده پلاک، در میان‌مدت پلاک را کاهش نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک RCT (80 شرکت‌کننده) دریافت که مسواک زدن روزانه توسط دانشجویان دندان‌پزشکی، برای کاهش پلاک در افراد مبتلا به ID بیشتر از مسواک زدن یک-بار یا دو-بار در هفته، در کوتاه‌مدت (شواهد با قطعیت پائین) موثر بود.
یک سودمندی برای بهداشت لثه، توسط یک NRS که خمیردندان را با یک عامل آشکار کننده پلاک ارزیابی کرد و یک NRS که برنامه‌های فردی مراقبت دهان را ارزیابی کرد، مشخص شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
اکثر مطالعات عوارض جانبی را گزارش نکردند؛ مطالعاتی هم که گزارش دادند، فقط یک مطالعه آنها را به عنوان یک پیامد رسمی در نظر گرفت. بعضی از مطالعات، مشکلات شرکت‌کنندگانی را که از مسواک‌های دستی مخصوص یا برقی استفاده کردند، گزارش داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.