پیشینه
سندروم داون (Down's syndrome) (که با عنوان داونز (Down's) یا تریزومی 21 (Trisomy) نیز شناخته می‌شود) یک اختلال ژنتیکی غیر-قابل درمان است که منجر به ایجاد مشکلات قابل توجه جسمی و روانی و ناتوانی می‌شود. با وجود این، تنوع وسیعی در چگونگی تاثیرگذاری داون روی افراد وجود دارد. برخی افراد به شدت تحت تاثیر این اختلال قرار می‌گیرند، در حالی که دیگران مشکلات خفیف‌تری داشته و می‌توانند تقریبا به زندگی عادی خود ادامه دهند. هیچ راهی برای پیش‌بینی شدت تاثیرپذیری یک نوزاد از این اختلال وجود ندارد.
برای کمک به تصمیم‌گیری والدینی که در انتظار تولد فرزند خود هستند، این حق انتخاب داده می‌شود که از نظر ابتلا به سندروم داون در طول دوره بارداری تست شوند. در صورتی که مادری نوزاد مبتلا به سندروم داون داشته باشد، آنگاه درباره پایان دادن به بارداری یا ادامه آن باید تصمیم گرفته شود. این اطلاعات برای والدین فرصتی فراهم می‌کند که برای زندگی با وجود یک فرزند سندروم داون برنامه‌ریزی کنند.
دقیق‌ترین تست‌ها برای تشخیص سندروم داون تست مایع اطراف نوزاد (آمنیوسنتز (amniocentesis)) یا بخشی از جفت (نمونه‌برداری از پرزهای جفتی (chorionic villus sampling; CVS)) برای شناسایی کروموزوم‌های غیر-عادی (abnormal chromosomes) مرتبط با سندروم داون است. هر دوی این تست‌ها مستلزم فرو بردن سوزن به داخل شکم مادر بوده و گفته می‌شود که خطر سقط جنین را افزایش می‌دهند. بنابراین، این تست‌ها ممکن است برای تمام زنان باردار مناسب نباشد. در مقابل، تست‌هایی که مارکرهای (markers) موجود را در خون یا ادرار مادر یا روی اسکن‌های اولتراسوند (ultrasound scans) نوزاد اندازه‌گیری می‌کنند، برای غربالگری استفاده می‌شوند. این تست‌های غربالگری ایده‌آل نیستند، از آنجایی که می‌توانند مواردی از ابتلا به سندروم داون به درستی تشخیص نداده و هم‌چنین نتایج تست را با خطر بالا به تعدادی از مادرانی که نوزاد آنها تحت تاثیر سندروم داون قرار ندارند، ارائه دهد. بنابراین، بارداری‌هایی که بعد از استفاده از این تست‌های غربالگری، خطر ابتلا در آنها بالا شناخته می‌شوند، برای تایید تشخیص سندروم داون، به انجام تست‌های بیشتر با استفاده از آمنیوسنتز یا CVS نیاز پیدا می‌کنند.
ما چه کاری انجام دادیم
ما ترکیبی از تست‌های غربالگری سرم سه ماهه اول (تا هفته 14 بارداری) و دوم (تا هفته 24 بارداری)، را با یا بدون تست‌های غربالگری اولتراسوند سه ماهه اول ارزیابی کردیم، هدف ما شناسایی دقیق‌ترین تست(ها) برای پیش‌بینی خطر تاثیرپذیری بارداری از سندروم داون بود. یک مارکر اولتراسوند (اسکن پشت گردنی (nuchal translucency)) و هفت مارکر سرم متفاوت (PAPP-A؛ total hCG؛ free βhCG؛ uE3؛ AFP؛ inhibin A؛ ADAM 12) را که می‌توانند به تنهایی، در نسبت‌ها یا به صورت ترکیبی) پیش از هفته 24 بارداری مورد استفاده قرار گرفته و بنابراین 32 تست غربالگری برای سندروم داون ایجاد کنند، مورد بررسی قرار دادیم. 22 مطالعه را شامل 228,615 بارداری (شامل 1067 جنین تحت تاثیر سندم داون) به دست آوردیم.
آنچه که ما به دست آوردیم
برای غربالگری سندروم داون، جایی که تست‌ها در سه ماهه اول و دوم به اجرا درآمده و برای تخمین یک خطر کلی با هم ترکیب شدند، ما دریافتیم که یک تست مشتمل بر اسکن پشت گردنی و PAPP-A سه ماهه اول و total hCG؛ uE3؛ AFP و Inhibin A سه ماهه دوم، حساس‌ترین تست بود، به طوری که از 10 بارداری تاثیر پذیرفته از سندروم داون، نه مورد را تشخیص داده بود. پنج درصد از زنان بارداری که نتیجه تست آنها حاکی از خطر بالای ابتلا به این اختلال بود، بر اساس این ترکیب، تحت تاثیر سندروم داون قرار نخواهند داشت. تعداد مطالعاتی که به ارزیابی این تست‌ها پرداخته بودند، کم بود و بنابراین ما نمی‌توانیم درباره بهترین تست، توصیه‌ای قوی ارائه دهیم.
سایر اطلاعات مهم قابل توجه
تست‌های اولتراسوند به خودی‌خود هیچ نوع عوارضی جانبی برای زنان ندارند، و تست‌های خون می‌توانند ناراحتی، کبودی و به ندرت عفونت ایجاد کنند. با وجود این، برخی از زنانی که نتیجه تست غربالگری آنها نشان دهنده خطر بالایی است و برای آنها آمنیوسنتز یا CVS تجویز می‌شود، در معرض خطر سقط جنینی هستند که مبتلا به سندروم داون نیست. والدین نیاز دارند که در زمان تصمیم‌گیری برای انجام یا عدم انجام آمنیوسنتز یا CVS بعد از مشاهده نتیجه تست غربالگری با خطر بالا، به ارزیابی خطر مذکور بپردازند.
تست‌هایی که اولتراسوند سه ماهه اول را با مارکرهای سرم سه ماهه اول و دوم به صورت ترکیب شده با سن مادر باردار در برمی‌گیرند، به طور معنی‌داری بهتر از آنهایی هستند که اولتراسوند را در برنمی‌گیرند، یا آنهایی که به ارزیابی اولتراسوند سه ماهه اول در ترکیب با مارکرهای سرم سه ماهه دوم، بدون مارکرهای سرم سه ماهه اول می‌پردازند. ما نمی‌توانیم درباره یک استراتژی خاص بر مبنای تعداد مطالعات اندک موجود توصیه‌هایی ارائه دهیم.
سندروم داون (Down's syndrome) زمانی اتفاق می‌افتد که فردی به جای دو کپی، سه کپی از کوروموزوم شماره 21 (یا ناحیه خاصی از کوروموزوم 21 که منجر به بروز سندروم داون می‌شود) داشته باشد. این حالت شایع‌ترین علت مادرزادی (congenital cause) کم‌توانی ذهنی (mental disability) است. غربالگری غیر-تهاجمی بر مبنای تجزیه‌وتحلیل بیوشیمیایی سرم (serum) یا ادرار (urine) مادر باردار، یا اسکن‌های اولتراسوند جنین (fetal ultrasound measurements)، امکان تخمین خطر اثرپذیری بارداری را ایجاد کرده و اطلاعات لازم را برای هدایت تصمیمات درباره تست‌های تعیین کننده فراهم می‌کند.
پیش از توافق روی تست‌های غربالگری، نیاز است که والدین درباره خطرات، مزایا و عواقب احتمالی چنین تستی آگاه شوند. که عبارتند از: انتخاب‌های بعدی برای تست‌های بیشتری که ممکن است پیش‌رو داشته باشند، و عواقب مربوط به هر دو حالت تست غربالگری مثبت کاذب (false positive) (یعنی تست تشخیصی تهاجمی و احتمال اینکه یک جنین سقط شده (miscarried fetus) ممکن است به لحاظ کوروموزومی نرمال باشد) و تست غربالگری منفی کاذب (false negative) (یعنی جنین مبتلا به سندروم داونی که تشخیص داده نخواهد شد). تصمیماتی که ممکن است پیش‌روی والدین در انتظار فرزند قرار گیرند، به صورت اجتناب‌ناپذیری منجر به ایجاد سطح بالایی از اضطراب در تمامی مراحل فرآیند غربالگری شده و پیامدهای غربالگری می‌تواند موربیدیتی‌های جسمی و روانی قابل ملاحظه‌ای به دنبال داشته باشد. هیچ یک از تست‌های غربالگری نمی‌توانند شدت مشکلاتی را که فرد مبتلا به سندروم داون ممکن است با آن مواجه شود، پیش‌بینی کند.
تخمین و مقایسه دقت مارکرهای سرم (serum markers) سه ماهه (trimester) اول و دوم بارداری با و بدون مارکرهای اولتراسوند (ultrasound markers) سه ماهه اول برای تشخیص سندروم داون پیش از زایمان، به عنوان ترکیبی از مارکرها.
ما با حساسیت و به طور جامع میان منابع علمی در MEDLINE (از 1980 تا 25 آگوست 2011)؛ Embase (از 1980 تا 25 آگوست 2011)؛ BIOSIS via EDINA (از 1985 تا 25 آگوست 2011)؛ CINAHL via OVID (از 1982 تا 25 آگوست 2011)، بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثربخشی (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) (کتابخانه کاکرین، 25 آگوست 2011)؛ MEDION (25 آگوست 2011)، بانک اطلاعاتی مرورهای ساختارمند و متاآنالیزهای آزمایشگاه پزشکی (25 آگوست 2011)، مرکز پژوهش‌های ملی (آرشیو 2007) و بانک اطلاعاتی پروژه‌های پژوهشی خدمات سلامت در حال انجام (25 آگوست 2011) جست‌وجو کردیم. از تست تشخیصی به عنوان فیلتر جست‌وجو استفاده نکردیم. در نمایه‌های استنادی ISI؛ Google Scholar و مقالات مرتبط PubMed به جست‌وجوی استنادها پرداختیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
مطالعاتی که به ارزیابی تست‌های ترکیبی مارکرهای سرم سه ماهه اول و دوم مادر باردار تا هفته 24 بارداری برای سندروم داون، با یا بدون مارکرهای اولتراسوند سه ماهه اول، در مقایسه با یک استاندارد مرجع، به صورت هریک از تایید کوروموزومی یا بررسی میکروسکوپیک پس از زایمان پرداخته بودند.
استخراج داده‌ها به صورت نتایج مثبت/منفی تست برای بارداری‌های سندروم داون و غیر-سندروم داون، امکان تخمین نرخ‌های تشخیص (حساسیت) و نرخ‌های مثبت کاذب (ویژگی-1) را فراهم کرد. ارزیابی کیفیت را بر اساس معیار QUADAS انجام دادیم. از روش‌های متاآنالیز خلاصه سلسله مراتبی ROC (hierarchical summary ROC meta-analytical methods) برای تجزیه‌وتحلیل عملکرد تست و مقایسه دقت تست استفاده کردیم. تجزیه‌وتحلیل مطالعات، امکان مقایسه مستقیم بین تست‌ها را فراهم کرد. اثر سن مادر باردار را روی عملکرد تست در تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروه بررسی کردیم.
بیست‌ودو مطالعه (که در 25 مستند منتشر شده گزارش شده بودند) شامل 228,615 مورد بارداری (شامل 1067 بارداری با سندروم داون) وارد مرور شدند. مطالعات به طور کلی از کیفیت بالایی برخوردار بودند؛ اگرچه تایید افتراقی به دنبال تست تهاجمی فقط میان بارداری‌های با خطر بالا شایع بود. ده مطالعه به مقایسه مستقیم بین تست‌ها پرداخته بودند. سی‌ودو ترکیب مختلف از تست‌ها ارزیابی شدند که از ترکیبی از هشت تست مختلف و سن مادر باردار تشکیل شده بودند؛ اسکن پشت گردنی (nuchal translucency; NT) سه ماهه اول و مارکرهای سرم AFP؛ uE3؛ total hCG؛ free βhCG؛ Inhibin A؛ PAPP-A و ADAM 12. تست‌های ترکیبی مارکرهای سه ماهه اول و دوم، با یا بدون اولتراسوند را به عنوان تست‌های کامل جست‌وجو کردیم، استراتژی‌های گام به گام (stepwise) و مشروط (contingent) را نیز بررسی کردیم.
متاآنالیز شش مورد از پرتکرارترین تست‌های ترکیبی ارزیابی شده نشان داد که یک استراتژی تست شامل سن مادر باردار و ترکیبی از NT و PAPP-A سه ماهه اول و total hCG؛ uE3؛ AFP و Inhibin A سه ماهه دوم به طور معنی‌داری فراتر از تست‌های ترکیبی دیگر که تنها یک مارکر سرم یا NT در سه ماه اول را در برمی‌گیرند، عمل می‌کنند، به طوری که تقریبا از هر 10 بارداری سندروم داون نه مورد را، در نرخ مثبت کاذب 5%، تشخیص می‌دهند. با وجود این، شواهد از نظر تعداد مطالعاتی که به ارزیابی این استراتژی پرداخته باشند کم بود، بنابراین ما نمی‌توانیم یک استراتژی غربالگری واحد را توصیه کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.