پیشینه
آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید (anitiphospholipid; aPL) پروتئین‌هایی هستند که توسط سیستم ایمنی در برخی افراد تولید می‌شوند و علیه اجزای سلول‌های خودی هدایت می‌شوند. حضور این‌گونه آنتی‌بادی‌ها ممکن است خطر ایجاد لخته‌های خونی (ترومبوز) را در عروق خونی یا عوارض مربوط به بارداری (مانند سقط جنین، تولد جنین مرده (stillbirth)، تولد نارس، یا بیماری جدی یک زن باردار) را افزایش دهد. لخته‌های خونی درون شریان‌ها می‌توانند موجب سکته مغزی شود، که موجب آسیب مغزی یا نشانه‌های نورولوژیکی برگشت‌پذیر می‌شود. لخته‌های خونی در رگ‌ها با تشکیل مایع در اندام‌ها (ورم) و درد همراه است و در صورت حرکت یا جابه‌جا شدن، ممکن است منجر به انسداد در یک رگ اصلی در ریه (آمبولی ریوی (pulmonary embolism)) شود.
در افرادی که قبلا عارضه ترومبوتیک داشته‌اند، دو نوع دارو معمولا برای پیشگیری از عوارض ترومبوتیک مکرر استفاده می‌شود: آنتی‌کوآگولانت‌ها و عوامل ضد-پلاکت. آنتی‌کوآگولانت‌ها با دخالت در فعالیت پروتئین‌های دخیل در لخته‌های خونی (عوامل لخته شدن) از تشکیل لخته خونی (ترومبوز) پیشگیری می‌کنند، در حالی که ضد-پلاکت‌ها، معمولا آسپرین (aspirin)، از تجمع پلاکت‌ها و تشکیل لخته خونی پیشگیری می‌کنند. شایع‌ترین عارضه جانبی درمان آنتی‌کوآگولانت یا ضد-پلاکت، تمایل به خونریزی است. با این حال، در مورد مزایا و معایب استفاده از آنتی‌کوآگولانت‌ها و ضد-پلاکت‌ها در افراد با آنتی‌بادی‌های aPL و بدون هیچ گونه عارضه ترومبوتیک قبلی، شناخت کمی وجود دارد.
سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور اثبات مزایا و معایب بالقوه استفاده از داروهای آنتی‌کوآگولانت و ضد-پلاکت برای پیشگیری از عوارض ترومبوتیک، در افراد مستعدی است که تاکنون هیچ عارضه ترومبوتیکی نداشته‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا دسامبر 2017 به‌روز است. برای یافتن مطالعاتی که به‌طور تصادفی افراد را با آنتی‌بادی‌های aPL و بدون هیچ عارضه ترومبوتیک قبلی به گروه درمان‌های مختلف، از جمله داروهای آنتی‌کوآگولانت و ضد-پلاکت، یا هر دو، اختصاص داده‌اند، به جست‌وجو پرداختیم. نه مطالعه را با 1044 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. این مطالعات در چندین کشور مختلف انجام شده‌اند. یک مطالعه چند-مرکزی بود و منابع مالی متنوعی داشت. دو مطالعه آسپیرین را با دارونما (درمان ساختگی) مقایسه کردند. چهار مطالعه، یک آنتی‌کوآگولانت با یا بدون آسپرین را با آسپرین به‌تنهایی مقایسه کردند. مطالعات باقی‌مانده ترکیبی از عوامل ضد-پلاکت، آنتی‌کوآگولانت‌ها، سایر درمان‌ها، یا دو دوز مختلف از یک داروی مشابه را مقایسه کردند. اکثر مطالعات، زنان با آنتی‌بادی‌های aPL و سابقه شکست بارداری را مورد توجه قرار داده‌اند. یک مطالعه شامل موارد مربوط به غیر-بارداری و یک مطالعه شامل موارد مربوط به بارداری و سایر بیماران با نتایج مثبت برای آنتی‌بادی‌های aPL بود.
نتایج کلیدی
ما تاثیرات درمان‌ها را با استفاده از مقایسه‌های زیر خلاصه کردیم: آسپرین به‌تنهایی در برابر دارونما، آنتی‌کوآگولانت به‌تنهایی یا با آسپیرین در برابر آسپرین به‌تنهایی، آسپرین با آنتی‌کوآگولانت در برابر دارونما یا سایر درمان‌ها. در تعداد افراد مبتلا به عوارض ترومبوتیک در گروه‌های مقایسه شده تفاوت‌های واضحی یافت نشد. یک مطالعه افزایش خطر خونریزی جزئی (مانند خونریزی بینی یا قاعدگی شدید) را در شرکت‌کنندگان دریافت کننده آسپیرین و آنتی‌کوآگولانت نشان داد. تمام تجزیه‌و‌تحلیل‌های دیگر تفاوت معنی‌داری را در تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به خونریزی نشان ندادند. هیچ یک از مطالعات در مورد خطر مرگ‌ومیر یا کیفیت زندگی گزارشی نداده‌اند. در مواردی که این اطلاعات گزارش شده، ما هیچ تفاوت واضحی را بین گروه‌ها در هیچ یک از مقایسه‌ها برای سایر تاثیرات ناخواسته به جز خونریزی نیافتیم؛ شایع‌ترین این تاثیرات شامل نشانه‌های گوارشی خفیف در گروه آسپیرین و واکنش‌های آلرژیک (allergic) در گروه آسپیرین با آنتی‌کوآگولانت بود.
کیفیت شواهد
هیچ یک از مطالعات را به دلیل نگرانی‌های روش‌شناسی یا گزارش نتایج با خطر پائین سوگیری ارزیابی نکردیم. کیفیت کلی شواهد را به دلیل خطر نامشخص یا بالای سوگیری، تعداد کم مطالعات و نتایج غیر-دقیق، از پائین تا متوسط در نظر گرفتیم.
شواهد کافی برای نشان دادن مزیت و آسیب استفاده از آنتی‌کوآگولانت‌ها با یا بدون ASA در برابر ASA به‌تنهایی در افراد مبتلا به آنتی‌بادی‌های aPL و سابقه از دست دادن مکرر بارداری و بدون چنین سوابقی؛ ASA در برابر دارونما در افراد با آنتی‌بادی‌های aPL؛ و ASA با LMWH در برابر دارونما یا IVIG، و ASA با دوز بالای LMWH در برابر ASA با دوز پائین LMWH یا UFH، در زنان مبتلا به آنتی‌بادی‌های aPL و سابقه از دست دادن بارداری مکرر، برای پیشگیری اولیه از عوارض ترومبوتیک وجود ندارد. در جمعیتی مرکب از افراد با سابقه از دست رفتن قبلی بارداری و بدون سابقه درمان با آنتی‌کوآگولانت همراه با ASA، بروز خونریزی جزئی (خونریزی بینی، منوراژی) در مقایسه با ASA به‌تنهایی، افزایش یافت. مطالعاتی با طراحی قوی و تمرکز اصلی بر عوارض ترومبوتیک برای نتیجه‌گیری‌های دقیق در مورد پیشگیری اولیه از عوارض ترومبوتیک در افراد با آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید، مورد نیاز است.
سندرم آنتی‌فسفولیپید (antiphospholipid syndrome; APS) یک بیماری خودایمنی است که با حضور آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید (antiphospholipid; aPL) که فعالیت پروترومبوتیک (prothrombotic) دارند، مشخص می‌شود. آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید با افزایش خطر عوارض بارداری (سقط جنین، زایمان نارس، عقب ماندگی رشد داخل رحمی) و عوارض ترومبوتیک (شریانی و وریدی) همراه هستند. شایع‌ترین عوارض ترومبوتیک شامل ایسکمی مغزی (brain ischaemia) (سکته مغزی (stroke) یا حمله ایسکمیک گذرا) و ترومبوز ورید عمقی است. برای تشخیص APS، وجود آنتی‌بادی‌های aPL در دو اندازه‌گیری و حداقل یک مورد از عوارض ترومبوتیک یا عوارض بارداری ضروری است. مشخص نیست که افراد مبتلا به آنتی‌بادی‌های مثبت aPL، اما بدون هیچ گونه عوارض ترومبوتیک قبلی، باید پروفیلاکسی (prophylaxis) اولیه آنتی‌ترومبوتیک را دریافت کنند یا خیر.
ارزیابی تاثیرات عوامل ضد-پلاکت و آنتی‌کوآگولانت در برابر دارونما (placebo) یا عدم مداخله یا مداخله دیگر بر پیشرفت ترومبوز در افراد با آنتی‌بادی‌های aPL که هیچ عارضه ترومبوتیکی نداشتند. در این مرور پیامدهای زایمانی را بررسی نکردیم، زیرا این موارد توسط سایر مرورهای کاکرین بررسی شده است.
پایگاه ثبت تخصصی عروق کاکرین (4 دسامبر 2017)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ (آخرین جست‌وجو 29 نوامبر 2017)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ CINAHL؛ AMED (جست‌وجو شده در 4 دسامبر 2017) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها (جست‌وجو شده در 29 نوامبر 2017) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده، مرورهای سیستماتیک و دستورالعمل‌های عملی را بررسی کردیم و با متخصصین در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که هر یک از عوامل ضد-پلاکت یا آنتی‌کوآگولانت، یا ترکیب آنها را در هر دوز و نحوه تجویز با دارونما (placebo)، عدم مداخله، یا مداخله دیگری مقایسه کردند. هم‌چنین RCTهایی را که عوامل ضد-پلاکت یا آنتی‌کوآگولانت را با یکدیگر یا دو دوز مختلف از همان دارو با هم مقایسه کردند، وارد کردیم. مطالعات انجام شده بر روی افرادی از هر سن و بدون سابقه ترومبوز (که توسط معیارهای طبقه‌بندی APS Sapporo یا معیارهای طبقه‌بندی به‌روز شده Sydney تعریف شده است)، که با آنتی‌بادی‌های aPL بوده و در حداقل دو اندازه‌گیری جداگانه تایید شده‌اند، وارد کردیم. مطالعات شامل هم زنان باردار با تست آنتی‌بادی‌های aPL مثبت بود که سابقه عوارض مکرر زایمانی را داشتند و هم‌چنین شامل موارد مربوط به غیر-بارداری با غربالگری مثبت برای آنتی‌بادی‌ها، مطابق با معیارهای ذکر شده در بالا، بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای گنجاندن انتخاب، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده و کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. اختلاف نظرات از طریق گفت‌وگو یا با مشورت با نویسنده سوم مرور در صورت لزوم حل شد. علاوه بر این، یک نویسنده مرور تمام داده‌های عددی استخراج شده را بررسی کرد.
ما نه مطالعه را شامل 1044 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. این مطالعات در چندین کشور انجام گرفت و منابع مالی مختلفی داشتند. هیچ مطالعه‌ای در معرض خطر پائین سوگیری در تمام حوزه‌ها قرار نداشت. تمام مطالعات وارد شده را دارای خطر بالا یا نامشخص سوگیری در دو یا چند حوزه طبقه‌بندی کردیم. هفت مطالعه وارد شده بر پیامدهای زایمانی متمرکز بودند. یک مطالعه شامل موارد غیر-بارداری و یک مطالعه شامل هم موارد مربوط به بارداری و هم سایر بیماران با نتایج مثبت برای آنتی‌بادی‌های aPL بود. مطالعات باقی‌مانده مربوط به زنان با آنتی‌بادی‌های aPL و سابقه شکست بارداری است. چهار مطالعه، آنتی‌کوآگولانت را با یا بدون استیل‌سالیسیلیک‌اسید (ASA) در برابر ASA تنها مقایسه کردند و تفاوت واضحی در میزان خطر ترومبوز مشاهده نشد (خطر نسبی (RR): 0.98؛ %95 فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 3.77؛ 4 مطالعه؛ 493 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ خونریزی شدیدی گزارش نشده است، اما خطر خونریزی جزئی (خونریزی بینی، منوراژی (menorrhagia)) در یک مطالعه در گروه آنتی‌کوآگولانت با ASA درمقایسه با ASA به تنهایی، بالاتر بود (RR: 22.45؛ 95% CI؛ 1.34 تا 374.81؛ 1 مطالعه؛ 164 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). در یک مطالعه ASA با دارونما مقایسه شد و تفاوت واضحی در ترومبوز (RR: 5.21؛ 95% CI؛ 0.63 تا 42.97؛ 1 مطالعه؛ 98 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ یا خطر خونریزی جزئی بین گروه‌ها وجود نداشت (RR: 3.13؛ 95% CI؛ 0.34 تا 29.01؛ 1 مطالعه؛ 98 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و هیچ خونریزی شدیدی مشاهده نشد. دو مطالعه ASA را با هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) در برابر دارونما یا ایمونوگلوبولین وریدی (intravenous immunoglobulin; IVIG) مقایسه کردند، و هیچ گونه عوارض ترومبوتیک در هیچ گروهی مشاهده نشد. علاوه بر این، تفاوت واضحی در میزان خطر خونریزی مورد نیاز به ترانسفیوژن (RR: 9.0؛ 95% CI؛ 0.49 تا 164.76؛ 1 مطالعه؛ 180 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا خونریزی پس از زایمان (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.60 تا 2.81؛ 1 مطالعه؛ 180 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) بین گروه‌ها وجود نداشت. دو مطالعه ASA را با دوز بالای LMWH در برابر ASA با دوز پائین LMWF یا هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH) مقایسه کردند؛ هیچ گونه عوارض ترومبوتیک یا خونریزی شدید گزارش نشده است. داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر و کیفیت زندگی برای هیچ یک از مقایسه‌ها گزارش نشده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.