抗凝剂和抗血小板药物,或两者兼用,降低易感个体发生血栓的风险

系统综述背景

抗磷脂(Anitiphospholipid, aPL)抗体是一些人体内的免疫系统产生的针对自身细胞成分的蛋白质。这种抗体的存在可能增加血管内血栓形成或妊娠相关并发症(如反复性流产、死产、早产或孕妇严重疾病)的风险。动脉内的血栓可导致中风,进而导致脑损伤或可逆性神经系统症状。静脉中的血栓会导致四肢积液(水肿)和疼痛;如果移位可能会导致肺部主要血管的堵塞(肺栓塞)。

对于既往发生过血栓性事件的患者,常用两种药物预防血栓事件的复发:抗凝剂和抗血小板药物。抗凝剂通过干扰参与血液凝固的蛋白质(凝血因子)的活性来防止血栓形成,而抗血小板药物(通常为阿司匹林)可防止血小板聚集、阻止血栓的形成。抗凝剂或抗血小板药物治疗最常见的副作用是出血倾向。然而,对于有aPL抗体但既往未发生过任何血栓事件的人群,对其使用的抗凝剂和抗血小板药物的获益和伤害我们知之甚少。

系统综述研究问题

本系统综述旨在确定在易感但尚未发生任何血栓事件的人群中,使用抗凝剂和抗血小板药物预防血栓事件的潜在获益和伤害。

研究特征

证据检索截至2017年12月。我们检索了将携带aPL抗体但无任何既往血栓事件的患者随机分配接受不同治疗(包括抗凝剂、抗血小板药物或二者兼用)的研究。我们纳入了九项研究,涉及1044名受试者。这些研究在不同的国家进行。一项研究是多中心的,有多种资金来源。两项研究比较了阿司匹林与安慰剂(模拟治疗)。四项研究比较了抗凝剂联合或不联合阿司匹林与单独使用阿司匹林。其余研究比较了抗血小板药物、抗凝剂、其他治疗或相同药物两种不同剂量的组合。多数研究纳入了具有aPL抗体和妊娠失败史的女性。一项研究纳入了非妊娠相关病例,还有一项研究纳入了妊娠相关病例和其他aPL抗体阳性患者。

系统综述主要结果

我们总结了以下比较组的治疗效果:仅用阿司匹林与安慰剂、抗凝剂联合或不联合阿司匹林与仅用阿司匹林、阿司匹林联合抗凝剂与安慰剂或其他治疗。我们发现对照组中发生血栓事件的人数没有明显差异。一项研究表明,服用阿司匹林和抗凝剂的受试者发生轻微出血(如鼻出血或月经增多)的风险增加。所有其他分析均未表明组间在出血受试者数量方面存在任何有意义的差异。研究均未报告死亡风险或生活质量。我们发现,除报告了出血外,其他不良反应在比较组中均无明显组间差异。常见的不良反应包括阿司匹林组的轻度胃肠道症状和阿司匹林联合抗凝剂组的过敏反应。

证据质量

由于方法学问题或结果报告,我们没有将一项研究评价为低偏倚风险。由于偏倚风险不明确或高、研究数量少和结果不精确导致证据降级,我们将证据的整体质量评为低到中等。

作者结论: 

没有足够的证据证明:在携带aPL抗体、有反复性流产史且无此类病史的人群中,与单独使用ASA相比,使用抗凝剂联用或不联用ASA的获益或伤害;与安慰剂相比,ASA对aPL抗体患者的获益和伤害;在有aPL抗体和反复性流产史的女性中,LMWH与安慰剂或IVIG相比,以及大剂量LMWH与小剂量LMWH或UFH相比,用于血栓事件的一级预防的获益和伤害。在既往有流产史和无流产史的混合人群中,与单纯ASA相比,抗凝剂联合ASA增加了轻微出血(鼻出血、月经过多)的发生率。在携带抗磷脂抗体的人群中,我们需要充分有把握度的关于血栓事件的研究,才能得出关于血栓事件的一级预防的明确结论。

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研究背景: 

抗磷脂综合征(Antiphospholipid syndrome, APS)是一种自身免疫性疾病,其特征是存在具有凝血活性的抗磷脂(antiphospholipid, aPL)抗体。抗磷脂抗体与妊娠并发症(反复性流产、早产、宫内发育迟缓)和血栓事件(动脉和静脉)风险增加有关。最常见的血栓事件包括脑缺血(中风或短暂性脑缺血发作)和深静脉血栓形成。APS的确诊条件为两次检测出aPL抗体,并且至少有一次血栓事件或妊娠并发症。尚不清楚aPL抗体阳性但既往无任何血栓事件的患者是否应接受一级抗血栓预防。

研究目的: 

评价抗血小板药物或抗凝剂与安慰剂、无干预或其他干预相比,对未发生过血栓事件但有aPL抗体的患者血栓形成的影响。由于其他Cochrane系统综述已经详细讨论了产科结局,我们在本系统综述中对此没有讨论。

检索策略: 

我们检索了Cochrane血管专业注册库(Cochrane Vascular Specialised Register)(2017年12月4日)、Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(最新一次检索时间为2017年11月29日)、MEDLINE Ovid、Embase Ovid、CINAHL和AMED(检索时间为2017年12月4日),以及试验注册库(检索时间为2017年11月29日)。我们还检查了纳入研究、系统综述和实践指南中的参考文献列表,并联系了该领域的专家。

纳入排除标准: 

我们纳入了比较任何抗血小板药物或抗凝剂或两者联合用药(任何剂量和给药方式)与安慰剂、无干预或其他干预的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)。还纳入了比较抗血小板药物与抗凝剂,或两种不同剂量的同一药物的RCTs。我们纳入了对无血栓病史(根据APS Sapporo分类标准或更新的悉尼分类标准定义),但在最新两次单独检测中确认有aPL抗体的全年龄人群进行的研究。根据上述标准,研究纳入了aPL抗体检测阳性且有反复性产科并发症史的孕妇,以及抗体筛查阳性的非妊娠相关病例。

资料收集与分析: 

两名作者独立筛选研究以纳入,提取资料并使用GRADE评价纳入研究的偏倚风险和证据质量。如有必要,任何分歧均通过讨论或咨询第三名综述作者来解决。此外,一名综述作者检查了所有提取的数值资料。

主要结果: 

我们纳入了九项研究,共涉及1044名随机化受试者。这些研究在多个国家进行,并有不同的资金来源。没有研究在所有领域都为低偏倚风险。我们将所有纳入的研究都归类为在两个或多个领域存在不明确或高偏倚风险。七项纳入研究主要关注产科结局。一项研究纳入非妊娠相关病例,一项研究纳入妊娠相关病例和其他aPL抗体阳性患者。其余研究涉及具有aPL抗体和妊娠失败史的女性。四项研究比较了抗凝剂联合或不联合乙酰水杨酸(acetylsalicylic acid, ASA)与单独ASA,未观察到在血栓形成风险方面的明显差异(风险比(risk ratio, RR)=0.98, 95%置信区间(confidence interval, CI)[0.25, 3.77];4项研究;493名受试者;低质量证据)。无研究报告大出血,但一项研究显示,与单独使用ASA组相比,ASA联合抗凝剂组的轻微出血风险(鼻出血、月经过多)更高(RR=22.45, 95% CI [1.34, 374.81];1项研究;164名受试者;低质量证据)。在一项研究中,与安慰剂相比,ASA在血栓形成(RR=5.21, 95% CI [0.63, 42.97];1项研究;98名受试者;低质量证据)和轻微出血(RR=3.13, 95% CI [0.34, 29.01];1项研究;98名受试者;低质量证据)方面无明显差异,未观察到大出血。两项研究比较了ASA联合低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)与安慰剂或静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG),两组均未观察到血栓事件。此外,组间需要输血的出血风险(RR=9.0, 95% CI [0.49, 164.76];1项研究;180名受试者;中等质量证据)或产后出血风险(RR=1.30, 95% CI [0.60, 2.81];1项研究;180名受试者;中等质量证据)无明显差异。两项研究比较了ASA联合大剂量LMWH与ASA联合小剂量LMWF或普通肝素(unfractionated heparin, UFH),未报告血栓事件或大出血。没有任何比较组报告死亡率和生活质量的资料。

翻译笔记: 

译者:徐澜丹(北京中医药大学人文学院2020级英语中医药国际传播方向),审校:刘郁恒。2022年10月5日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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