آیا مداخلات اجرایی، ارائه مراقبت مبتنی بر شواهد را در واحدهای سکته مغزی حاد بهبود می‌بخشند؟
پیام‌های کلیدی
مداخلات اجرایی برای بهبود ارائه مراقبتهای مبتنی بر شواهد طراحی شده‌اند، مراقبتی که کارآیی آن در مطالعات پژوهشی برای کمک به افراد مبتلا به یک وضعیت سلامت خاص ثابت شده‌اند. نمی‌دانیم که مداخلات اجرایی ارائه شده در واحدهای سکته مغزی حاد منجر به ارائه بهتر مراقبت مبتنی بر شواهد می‌شوند یا خیر.
برای بررسی نحوه اجرای موفقیت‌آمیز مراقبت مبتنی بر شواهد در واحدهای سکته مغزی حاد، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است. پژوهش‌های آتی باید مداخلات را بهتر توصیف کرده و از روش‌های هم‌سو و سازگار برای اندازه‌گیری پیامدها استفاده کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که مداخلات اجرایی وجود دارند که بتوانیم در واحدهای سکته مغزی حاد انجام دهیم تا مطمئن شویم هر بیمار در واحد سکته مغزی، مراقبتهای مبتنی بر شواهد را دریافت می‌کند یا خیر. علاقه‌مند بودیم که راه‌هایی را برای تغییر رفتار کارکنان بخش مراقبتهای سلامت، هم‌چنین سیستم‌های درون بیمارستان‌ها بررسی کنیم تا بدانیم چه چیزی در ایجاد تغییرات بیشتر مفید بوده تا بیماران، مراقبتی را با بهترین کیفیت دریافت کنند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعات پژوهشی بودیم که در واحدهای سکته مغزی حاد انجام شدند، و پژوهشگران مداخلاتی را با هدف بهبود مراقبت مبتنی بر شواهد با عدم مداخله یا انواع مختلف مداخلات اجرایی مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هفت مطالعه را وارد کردیم که شامل 42,489 بیمار مبتلا به سکته مغزی حاد و تعداد نامشخصی از متخصصان سلامت بودند. این مطالعات در 129 بیمارستان در استرالیا، بریتانیا، چین و هلند انجام شدند. کوچک‌ترین مطالعه شامل 64 بیمار و بزرگ‌ترین مطالعه شامل 22,384 بیمار بودند. در سراسر مطالعات، بیش از 85% از بیماران دچار سکته مغزی ایسکمیک شدند، 50% تا 63% از بیماران مرد بودند و میانگین سنی آنها میان 65 و 78 سال گزارش شد.
پنج مطالعه یک استراتژی متشکل از چند بخش (چند وجهی) را با عدم مداخله و دو مطالعه یک استراتژی چند وجهی را با استراتژی چند وجهی دیگر مقایسه کردند. هدف از این استراتژی‌ها در همه مطالعات تغییر رفتار کارکنان بیمارستان بود، سه مطالعه به تغییر سیستم‌ها در بیمارستان پرداختند.
نمی‌دانیم که استراتژی‌های اجرایی در مقایسه با عدم مداخله، تاثیری بر دریافت مراقبت مبتنی بر شواهد در طول مدت پذیرش بیماران در واحد سکته مغزی دارند یا خیر. فکر می‌کنیم که استراتژی‌های اجرایی احتمالا تفاوتی را در تعداد بیمارانی که تحت درمان با ترومبولیز قرار می‌گیرند (داروی «لخته‌ساز») ایجاد نمی‌کند، اما احتمالا تعداد بیمارانی را که هنگام اولین بستری در بیمارستان غربالگری بلع دریافت می‌کنند، بهبود می‌بخشند. مداخلات اجرایی در مقایسه با عدم مداخله احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ یا ناتوانی یا وابستگی بیماران دارد و احتمالا مدت بستری بیماران را در بیمارستان تغییر نمی‌دهند. هیچ مطالعه‌ای هزینه‌های اقتصادی یا دانش متخصصان سلامت را گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
از شواهدی که نشان می‌دهند بیماران در زمان بستری در واحد سکته مغزی، مراقبت مبتنی بر شواهد دریافت می‌کنند یا خیر، مطمئن نیستیم زیرا افرادی که داده‌ها را جمع‌آوری می‌کنند از اینکه کدام بیماران مداخلات را دریافت کردند، آگاه بودند، مطالعات نتایج بسیار متفاوتی پیدا کردند و مطالعات کافی برای قطعیت در مورد نتایج وجود ندارد. اطمینان ما نسبت به شواهد مربوط به تعداد بیمارانی که تحت درمان با ترومبولیز قرار گرفتند، تعداد بیمارانی که غربالگری بلع دریافت کردند، خطر مرگ یا ناتوانی یا وابستگی بیمار، و مدت بستری بیماران در بیمارستان، عمدتا به این دلیل که مطالعات کافی برای اطمینان وجود ندارد، در حد متوسط است.
این شواهد فقط مرتبط با واحدهای سکته مغزی حاد است. با توجه به اینکه راه‌اندازی و نگهداری واحدهای سکته مغزی حاد پُرهزینه است، شواهد موجود در این مرور محدود به مراکز مراقبت سلامت با بودجه کافی است که دارای واحدهای سکته مغزی حاد هستند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور شامل مقالاتی است که از جست‌وجو در اپریل 2022 شناسایی کردیم.
ما مطمئن نیستیم که یک مداخله اجرایی چند وجهی در مقایسه با عدم مداخله، پایبندی به توصیه‌های مبتنی بر شواهد را در واحدهای سکته مغزی حاد بهبود می‌بخشد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است.
مجموعه شواهد پژوهشی زیادی در زمینه راهنمایی برای مراقبت از سکته مغزی حاد وجود دارد. دریافت مراقبت در واحد سکته مغزی، دسترسی را به درمان‌های توصیه شده مبتنی بر شواهد و پیامدهای بیمار بهبود می‌بخشد. با این حال، حتی در واحدهای سکته مغزی، توصیه‌های مبتنی بر شواهد به صورت متناقضی توسط کارکنان بخش مراقبتهای سلامت به بیماران مبتلا به سکته مغزی ارائه می‌شوند. مداخلات اجرایی، استراتژی‌هایی هستند که برای بهبودی ارائه مراقبت مبتنی بر شواهد طراحی شده‌اند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات اجرایی (در مقایسه با عدم مداخله یا مداخله اجرایی دیگر) بر پایبندی به توصیه‌های مبتنی بر شواهد توسط متخصصان سلامت که در واحدهای سکته مغزی حاد کار می‌کنند. اهداف ثانویه، ارزیابی عواملی بودند که ممکن است تاثیر این مداخلات را تغییر دهند، و تعیین این مساله که در افزایش پایبندی به توصیه‌های مبتنی بر شواهد، استراتژی‌های تک وجهی موثرتر هستند یا استراتژی‌های چند وجهی.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ موسسه Joanna Briggs و ProQuest را تا 13 اپریل 2022 جست‌وجو کردیم. منابع علمی خاکستری و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع همه مطالعات وارد شده، مرورهای سیستماتیک مرتبط و مطالعات اولیه را مرور کردیم؛ با نویسندگان مسوول مطالعات مرتبط تماس گرفتیم و یک جست‌وجوی استنادی رو به جلو (forward citation) را در مطالعات وارد شده انجام دادیم. هیچ محدودیتی در مورد زبان یا تاریخ انتشار مطالعات اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم.
شرکت‌کنندگان، متخصصان سلامت بودند که از بیماران در واحدهای سکته مغزی حاد مراقبت می‌کردند؛ مداخلات اجرایی (یعنی استراتژی‌هایی برای بهبود ارائه مراقبت مبتنی بر شواهد) با عدم مداخله یا مداخله اجرایی دیگر مقایسه شد. مطالعات را فقط در صورتی وارد کردیم که در مورد پیامد اولیه یعنی کیفیت مراقبت، که با توجه به پایبندی به توصیه‌های مبتنی بر شواهد اندازه‌گیری شد، به منظور پرداختن به هدف مرور، گزارشی را ارائه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. مداخلات اجرایی تکی را با عدم مداخله، مداخلات اجرایی چند وجهی را با عدم مداخله، مداخلات اجرایی چند وجهی را در مقایسه با مداخلات اجرایی تکی، و مداخلات اجرایی چند وجهی را با مداخله چند وجهی دیگر مقایسه کردیم. پیامد اولیه، پایبندی به توصیه‌های مبتنی بر شواهد بود.
هفت کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را با 42,489 شرکت‌کننده بیمار از 129 بیمارستان، که در استرالیا، بریتانیا، چین و هلند انجام شدند، در این مرور گنجاندیم. شرکت‌کنندگان متخصصان سلامت (تعداد مشخص نشده بود) شامل پرستاران، متخصصان پزشکی و متخصصان سلامت وابسته بودند. مداخلات در تمام مطالعات شامل استراتژی‌های اجرایی بودند که کارکنان بخش مراقبتهای سلامت را هدف قرار دادند؛ سه مطالعه شامل ترتیبات در ارائه مراقبت بود، هیچ مطالعه‌ای از ترتیبات مالی یا ترتیبات حاکمیتی استفاده نکرد. پنج کارآزمایی یک مداخله اجرایی چند وجهی را با عدم مداخله، و دو کارآزمایی یک مداخله اجرایی چند وجهی را با مداخله اجرایی چند وجهی دیگر مقایسه کردند. هیچ یک از مطالعات وارد شده، یک مداخله اجرایی تکی را با عدم مداخله یا با یک مداخله اجرایی چند وجهی مقایسه نکرد. کیفیت پیامدهای مراقبت (نسبتی از بیماران که مراقبت مبتنی بر شواهد دریافت کردند) در همه مطالعات وارد شده لحاظ شد. همه مطالعات دارای خطرات پائین سوگیری انتخاب (selection bias) و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) بودند، اما خطر سوگیری عملکرد (performance bias) بالا بود. سه مطالعه دارای خطر بالای سوگیری ناشی از عدم کورسازی (blinding) ارزیابان پیامد یا به دلیل آنالیزهای مورد استفاده بودند.
ما مطمئن نیستیم که یک مداخله اجرایی چند وجهی در مقایسه با عدم مداخله منجر به تغییر در میزان پایبندی به توصیه‌های مبتنی بر شواهد می‌شود یا خیر (خطر نسبی (RR): 1.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 3.61؛ 4 کارآزمایی؛ 76 خوشه؛ 2144 شرکت‌کننده، I 2 =92%، شواهد با قطعیت بسیار پائین). با نگاهی به دو فرآیند خاص مراقبت، مداخلات اجرایی چند وجهی در مقایسه با عدم مداخله احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبتی از بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک می‌شوند که ترومبولیز دریافت کردند (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.37؛ 2 کارآزمایی؛ 32 خوشه؛ 1228 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)، اما احتمالا نسبتی را از بیمارانی که طی 24 ساعت پس از پذیرش، غربالگری بلع دریافت کردند، افزایش می‌دهد (RR: 6.76؛ 95% CI؛ 4.44 تا 10.76؛ 1 کارآزمایی؛ 19 خوشه؛ 1,804 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). مداخلات اجرایی چند وجهی نسبت به عدم مداخله احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش خطر مرگ‌ومیر، ناتوانی یا وابستگی ایجاد می‌کند (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.02؛ 3 کارآزمایی؛ 51 خوشه؛ 1228 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و احتمالا در مقایسه با عدم مداخله، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مدت بستری در بیمارستان بر جای می‌گذارد (تفاوت در تغییر مطلق: 1.5 روز؛ 95% CI؛ 0.5- تا 3.5؛ 1 کارآزمایی؛ 19 خوشه؛ 1804 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). نمی‌دانیم که یک مداخله اجرایی چند وجهی در مقایسه با عدم مداخله منجر به تغییرات در کاربرد منابع یا دانش متخصصان سلامت می‌شود یا خیر، زیرا هیچ یک از مطالعات وارد شده اطلاعاتی را درباره این پیامدها جمع‌آوری نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.