سوال مطالعه مروری
آیا جراحی یا استنت آندوسکوپیک برای درمان انسداد دهانه خروجی معده ناشی از سرطان، بهتر است؟
پیشینه
سرطان‌های دستگاه گوارشی فوقانی (معده، روده کوچک، پانکراس) می‌توانند دهانه خروجی معده را مسدود کرده و منجر به استفراغ، درد شکمی و ناتوانی در خوردن یا آشامیدن شوند. برای افرادی که بقای آنها به واسطه ابتلا به سرطان پیش‌تر محدود شده، این نشانه‌ها ناراحت کننده بوده و نهایتا امید به زندگی آنها را کوتاه‌تر خواهد کرد. بازگرداندن توانایی خوردن و آشامیدن در این بیماران برای بهبود کیفیت زندگی آنها از اهمیت بالایی برخوردار است.
دو مداخله برای غلبه بر این انسداد در دسترس هستند. پروسیجر جراحی برای اتصال معده به قسمت فوقانی روده کوچک (گاستروژژنوستومی (gastrojejunostomy))، که در این صورت انتقال غذا از اطراف ناحیه مسدود شده قابل اجرا خواهد بود. این مداخله می‌تواند از طریق ایجاد برش در ناحیه شکم یا از طریق ایجاد شکاف کوچک سوراخ کلیدی (small keyhole incisions) (لاپاراسکوپی (laparoscopic)) انجام شود. مداخله جایگزین جاگذاری یک لوله پلاستیکی یا فلزی (استنت) در طول ناحیه باریک یا مسدود شده است که از طریق دهان و مری (oesophagus) (لوله انتقال غذا) جاگذاری می‌شود (آندوسکوپی).
ویژگی‌های مطالعه
سه مطالعه شامل 84 شرکت‌کننده جراحی را با بای‌پس محل مسدود شده با کمک جایگذاری استنت دوازدهه برای عبور از محل انسداد، مقایسه کرده بودند. شواهد تا می 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
تمامی مطالعات به این نتیجه رسیده بودند که افراد پس از جاگذاری استنت دوازدهه توانایی خوردن و آشامیدن را سریع‌تر به دست می‌آوردند و متعاقبا سریع‌تر از بیمارستان ترخیص می‌شدند. بازگشت نشانه‌ها پس از جاگذاری استنت محتمل‌تر بود و افراد برای بازیابی توانایی خوردن و آشامیدن خود به درمان آتی نیاز پیدا می‌کردند.
تعداد مشکلات فوری، شامل زخم و عفونت‌های قفسه سینه در شرکت‌کنندگانی که تحت گاستروژژنوستومی قرار گرفته بودند، بالاتر بود. در برخی از شرکت‌کنندگانی که دارای استنت بودند، انسداد مجدد استنت اتفاق افتاده بود که نیاز به پروسیجر مجدد پیدا کرده بودند.
کیفیت شواهد
مطالعات فقط دربرگیرنده تعداد کمی از شرکت‌کنندگان بودند و تمامی مطالعات به میزان اندکی از روش‌های مختلف استفاده کرده بودند که این امر حصول اطمینان را از نتایج کلیدی دشوار می‌ساخت.
استفاده از روش جاگذاری استنت دوازدهه در انسداد بدخیم دهانه خروجی معده دارای مزایایی از جمله از سرگیری سریع‌تر دریافت مواد غذایی از راه دهان و کاهش طول دوره بستری در بیمارستان است؛ با وجود این، با افزایش در عود نشانه‌ها و نیاز به مداخله آتی، این موضوع به تعادل رسیده است.
اتخاذ نتیجه‌گیری‌های بیشتر درباره این پیامدها و سایر پیامدهای اندازه‌گیری شده، اولا به دلیل کم بودن تعداد مطالعات واجد شرایط و کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان که منجر به تولید شواهد با کیفیت پائین می‌شود، امکان‌پذیر نیست. تجزیه‌وتحلیل اثر هر مداخله روی کیفیت زندگی این شرکت‌کنندگان امکان‌پذیر نبود.
انسداد بدخیم دهانه خروجی معده (malignant gastric outlet obstruction) عارضه بالینی و پاتولوژیک بیماری سرطانی است که منجر به انسداد مکانیکی در تخلیه معده (gastric emptying) می‌شود. این حالت معمولا زمانی که بدخیمی به اوج می‌رسد اتفاق می‌افتد؛ بنابراین، افراد، دارای امید به زندگی محدودی هستند. دریافت مواد غذایی از راه دهان (oral intake) برای بهبود کیفیت زندگی افراد، به گونه‌ای که کم‌ترین خطر بروز عوارض را به دنبال داشته و دارای دوره ریکاوری کوتاه‌مدت باشد، از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردار است.
بررسی مزایا و مضرات جاگذاری استنت از راه آندوسکوپی (endoscopic stent placement) در برابر جراحی تسکینی (surgical palliation) برای افراد مبتلا به انسداد دهانه بدخیم خروجی معده.
در می 2018 در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و Ovid CINAHL جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده به مرور و مقالات مروری را غربال کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه جاگذاری استنت با جراحی تسکینی برای افراد مبتلا به انسداد دهانه خروجی معده ثانویه نسبت به بیماری بدخیم پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نسبت به استخراج داده‌های مطالعه اقدام کردند. برای پیامدهای باینری، خطر نسبی (RR) با %95 فاصله اطمینان (CI) و برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را با %95 CI و برای پیامدهای زمان سپری شده تا وقوع رویداد (time-to-event outcomes) نسبت خطر (HR) را محاسبه کردیم. هر جا که معنی‌دار بود، متاآنالیزها را اجرا کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 84 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. چهل‌ویک شرکت‌کننده تحت جراحی تسکینی و 43 شرکت‌کننده تحت عمل جاگذاری استنت دوازدهه قرار گرفته بودند. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در موفقیت تکنیکال پروسیجر (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.09؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا سریع‌تر بودن زمان از سرگیری دریافت خوراکی مواد غذایی در شرکت‌کنندگانی که تحت عمل جاگذاری استنت دوازدهه قرار گرفته بودند (MD: -3.07 روز؛ 95% CI؛ 4.76- تا 1.39-؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد.
بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پائین، ما درباره اینکه جراحی تسکینی مورتالیتی به هر علتی و میانه بقای پس از مداخله را بهبود داده یا خیر، نامطمئن بودیم.
زمان سپری شده تا عود نشانه‌های انسداد ممکن است به میزان اندکی به دنبال جاگذاری استنت دوازدهه افزایش یافته باشد (RR: 5.08؛ 95% CI؛ 0.96 تا 26.74؛ شواهد با کیفیت متوسط).
بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پائین، درباره اینکه جراحی تسکینی حوادث جانبی جزئی و جدی را بهبود داده یا خیر، نامطمئن بودیم. ناهمگونی برای حوادث جانبی به‌طور نسبی بالا بود (حوادث جانبی جدی: Chi² = 1.71؛ حوادث جانبی جزئی: Chi² = 3.08)، به طوری که نشان دهنده تفاوت در تعاریف مورد استفاده بوده و بنابراین، ممکن است پیامدها را تحت تاثیر قرار داده باشد. نیاز به مداخله مجدد ممکن است به دنبال جاگذاری استنت دوازدهه افزایش یافته باشد (RR: 4.71؛ 95% CI؛ 1.36 تا 16.30؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
طول دوره بستری در بیمارستان پس از جاگذاری استنت، ممکن است کوتاه‌تر بوده باشد (تقریبا 4 تا 10 روز) (MD: -6.70 روز؛ 95% CI؛ 9.41- تا 3.98-؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.