سوال مطالعه مروری
مزایای استفاده از ایجاد شرایط ایسکمیک در دوردست (یک درمان فیزیکی غیر‌تهاجمی که شامل کاف‌های فشار‌خون باد شده برای کاهش جریان خون در بازو‌‌ها و پا‌‌ها، و سپس آزاد کردن جریان خون مورد نظر در بدن است) در افراد مبتلا به سکته مغزی یا کسانی که در معرض خطر سکته مغزی ناشی از جریان کم خون قرار‌دارند، چیست؟
پیشینه
سکته مغزی، علت اصلی ناتوانی در بزرگسالان در سطح جهان است و سکته مغزی ایسکمیک (ناشی از کاهش جریان خون) علت غالب سکته‌های مغزی محسوب می‌شود. نزدیک به یک‌چهارم از افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک، با حوادث بیشتری (سکته مغزی عودکننده) روبه‌رو می‌شوند. ایجاد شرایط ایسکمیک در دوردست (remote ischaemic conditioning; RIC) نوعی استراتژی برای محافظت و پیشگیری از آسیب به بافت مغز با بهبود توانایی آن برای تحمل کاهش جریان خون است. مطالعات پیشنهاد کرده‌اند که RIC ممکن است اثرات مفیدی برای پیشگیری و درمان سکته مغزی ایسکمیک داشته باشد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور هفت مطالعه (به ویژه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را که شامل 735 نفر می‌شدند، وارد کرد. مطالعات RIC را با RIC ساختگی یا مدیریت دارویی در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک یا در معرض خطر سکته مغزی ایسکمیک مقایسه کرده بودند. سه کارآزمایی (که شامل 371 نفر بودند) واجد شرایط برای تجزیهوتحلیل ما در مورد RIC برای پیشگیری از سکته مغزی ایسکمیک بودند، و چهار کارآزمایی دیگر (که شامل 364 نفر بودند) واجد شرایط برای تجزیهوتحلیل ما در مورد RIC برای درمان سکته مغزی ایسکمیک می‌شدند. کارآزمایی‌های وارد شده در چین، دانمارک و انگلستان انجام شده بودند.
نتایج کلیدی
نتایج این مرور تا ژانویه 2018 به‌روزشده هستند. در افراد مبتلا به تنگی شریان‌ها در مغز، RIC ممکن است خطر سکته مغزی راجعه را کاهش دهد. در افرادی که برای درمان تنگی شریان در گردن، استنت (قرار دادن یک لوله فلزی یا پلاستیکی) گذاشته‌اند، RIC ممکن است به کاهش اندازه آسیب‌های جدید مغزی ناشی از کاهش جریان خون کمک کند. با این حال، تاثیر آن بر پیامد‌های بالینی (سکته مغزی و مرگ) نامشخص بود. عوارض جانبی به طور معنی‌داری در گروه RIC شایع‌تر بودند اما گزارش نشدند که شدید بوده‌اند.
ما دریافتیم در میان افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد (که فقط چند ساعت از شروع علائم گذشته بود) که دارو‌های انحلال لخته خونی دریافت کرده بودند، RIC ممکن است خطر مرگ یا وابستگی (نیاز به کمک گرفتن از دیگران) را افزایش دهد. ما هیچ تفاوت قابل‌توجهی را در اندازه نهایی سکته مغزی نیافتیم. در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد و بیماری مزمن عروق خونی مغز، RIC بر معیارهای عملکرد عصب، خلق‌وخو یا توانایی تفکر تاثیر‌گذار نبود.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهند که RIC ممکن است به پیشگیری از سکته مغزی راجعه در افرادی با تنگی شریان‌های مغزی کمک کند و ممکن است باعث افزایش مرگ یا وابستگی در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد شود که داروی انحلال لخته خونی دریافت کرده‌اند. شواهد در مورد کاهش حجم سکته مغزی (اندازه ضایعه مغزی ناشی از پایین بودن جریان خون) واضح نیستند. انجام پژوهش بیشتر، به احتمال زیاد، تاثیر مهمی بر اطمینان ما به این یافته‌ها می گذارد.
ما شواهدی را با کیفیت پایین پیدا‌کردیم، که نشان‌می‌داد، RIC ممکن است خطر سکته مغزی راجعه را در شرکت‌کنندگان مبتلا به تنگی شریان داخل مغزی کاهش داده و شدت استروک را در شرکت‌کنندگان دارای استنت کاروتید کاهش دهد، اما ممکن است مرگ یا وابستگی را در شرکت‌کنندگان مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد که تحت ترومبولیز داخل وریدی قرار می‌گیرند، افزایش دهد. با این حال، به دلیل تعداد کم مطالعات و کیفیت پایین شواهد، در مورد این نتیجه‌گیری‌ها عدم قطعیت قابل‌توجهی وجود دارد.
ایجاد شرایط ایسکمیک در دوردست (remote ischaemic conditioning; RIC) به عنوان نوعی استراتژی محافظت از عصب (neuroprotective) برای پیشگیری و درمان سکته مغزی ایسکمیک وسعت یافته است. این وضعیت معمولا شامل محدود کردن جریان خون به اندام‌ها و سپس آزاد کردن خون ایسکمیک برای ارتقای اثر محافظت از عصب است. مطالعات پیش‌بالینی پیشنهاد کرده‌اند که RIC ممکن است اثرات مفیدی بر بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک و کسانی بگذارد که در معرض خطر سکته مغزی ایسکمیک قرار دارند. با این حال، شواهد موجود برای نشان دادن اثر‌بخشی و ایمنی RIC در پیشگیری و درمان سکته مغزی ایسکمیک، ناکافی هستند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های RIC برای پیشگیری از سکته مغزی ایسکمیک و برای درمان افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک و کسانی که در معرض خطر سکته مغزی ایسکمیک قرار دارند.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (16 ژانویه 2018)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2017، شماره 12) در کتابخانه کاکرین (ژانویه 2018)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا ژانویه 2018)؛ Embase Ovid (1947 تا ژانویه 2018)؛ Web of Science Core Collection (1950 تا ژانویه 2018) و سه پایگاه اطلاعاتی چینی (ژانویه 2018) جست‌وجو کردیم. ما همچنین در چهار پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام، فهرست منابع و مجموعه مقالات کنفرانس، جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه RIC با RIC ساختگی یا مدیریت دارویی در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک یا در معرض خطر سکته مغزی ایسکمیک پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را انتخاب، کیفیت کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. ما از رویکرد GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
ما هفت کارآزمایی را که شامل 735 شرکت‌کننده بودند، به این مرور وارد کردیم. ما اثرات RIC را بر پیشگیری و درمان سکته مغزی ایسکمیک به ترتیب مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم.
ما خطر سوگیری را ارزیابی کردیم و آن را برای تولید توالی تخصیص در شش مطالعه، پایین و در یک مطالعه نامشخص؛ برای پنهانسازی تخصیص در چهار مطالعه نامشخص و در سه مطالعه پایین؛ برای داده‌های ناقص پیامد‌های (سوگیری ریزش نمونه) در پنج مطالعه بالا و در دو مطالعه پایین؛ برای کورسازی در سه مطالعه بالا و در چهار مطالعه پایین؛ برای گزارش‌دهی انتخابی پایین؛ و برای منابع دیگر سوگیری در شش مطالعه بالا و در یک مطالعه پایین برآورد کردیم.
ما سه کارآزمایی (شامل 371 شرکت‌کننده) را از نظر اثرات RIC بر پیشگیری از سکته مغزی ایسکمیک تجزیهوتحلیل کردیم. در افراد مبتلا به تنگی علامت‌دار شریان داخل مغزی، سكته مغزي راجعه به‌طور قابل‌توجهی توسط RIC کاهش یافت (خطر نسبی (RR): 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.12 تا 0.83؛ 2 مطالعه؛ 182 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). در افراد مبتلا به تنگی کاروتید که استنت کاروتید دریافت کرده‌اند، تفاوت معنی‌داری در بروز سکته مغزی ایسکمیک بین شرکت‌کنندگان تحت درمان با RIC و عدم درمان با RIC وجود نداشت (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.03؛ 1 کارآزمایی؛ 189 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ با این حال شدت سکته مغزی (که با حجم انفارکت ارزیابی می‌شود) در شرکت‌کنندگان تحت درمان با RIC به‌طور قابل‌توجهی پائین‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): 0.17- میلی لیتر؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.11-؛ کارآزمایی؛ 189 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). عوارض جانبی مرتبط با RIC به‌طور معنی‌داری در شرکت‌کنندگان تحت درمان با RIC بالاتر بود (RR: 10.91؛ 95% CI؛ 2.01 تا 59.28؛ 3 کارآزمایی؛ 371 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ اما هیچ عارضه جانبی شدیدی منتسب به درمان RIC نبود. هیچ شرکت‌کننده‌ای با تجربه مرگ‌ومیر یا حوادث قلبی-عروقی در طول دوره مطالعات مواجه نشد و هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها، استروک هموراژیک یا پیشرفت اختلالات نورولوژیکی، سایکولوژیکی یا شناختی را گزارش نکردند.
ما چهار کارآزمایی (شامل 364 شرکت‌کننده) را از نظر اثرات RIC بر درمان سکته مغزی ایسکمیک تجزیهوتحلیل کردیم. در سکته مغزی حاد ایسکمیک، برای افراد دریافت کننده ترومبولیز وریدی، میزان مرگ‌ومیر یا وابستگی توسط درمان با RIC در مقایسه با درمان غیرRIC به‌طور قابل‌توجهی بالاتر بود (RR: 2.34؛ 95% CI؛ 1.19 تا 4.61؛ 1 کارآزمایی؛ 285 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). در افراد مبتلا به سکته مغزی حاد ایسکمیک، تفاوت معنی‌داری بین درمان RIC و غیرRIC در کاهش شدت سکته مغزی که توسط نمرات مقیاس استروک موسسات ملی سلامت ارزیابی شده بود و حجم نهایی انفارکت وجود نداشت (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.24- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 1.02- تا 0.54؛ 2 کارآزمایی؛ 175 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). تفاوت قابل‌توجهی بین دو گروه RIC و غیر RIC در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد و بیماری عروق کوچک مغزی، از نظر بهبود اختلال سایکولوژیکال (SMD؛ 0.37- نمره؛ 95% CI؛ 1.15- تا 0.41؛ 1 مطالعه، 26 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و بهبود اختلال شناختی (SMD؛ 0.26- نمره؛ 95% CI؛ 0.72- تا 0.21؛ 3 کارآزمایی؛ 79 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود نداشت. در هیچ کارآزمایی، سکته مغزی ایسکمیک، سکته مغزی ایسکمیک راجعه، بهبود در اختلال نورولوژیکی، سکته مغزی هموراژیک، حوادث قلبی-عروقی، و حوادث جانبی همراه با RIC گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.