Prévention et traitement des AVC causés par un faible débit sanguin avec le conditionnement ischémique à distance

Problématique de la revue

Quels sont les avantages du conditionnement ischémique à distance (une thérapie physique non invasive qui consiste à gonfler les brassards de tensiomètre pour réduire le débit sanguin dans les bras et les jambes, puis à libérer ce sang dans le corps) chez les personnes victimes d'un AVC ou celles à risque d'un AVC causé par un faible débit sanguin ?

Contexte

L'AVC est la principale cause d'incapacité chez les adultes dans le monde et l'AVC ischémique (causé par une réduction du débit sanguin) est responsable de la plupart des AVC. Près d'un quart des personnes victimes d’un AVC ischémique feront l’objet d’autres événements (AVC récidivant). Le conditionnement ischémique à distance (CID) est une stratégie visant à protéger et à prévenir les lésions des tissus cérébraux en améliorant leur capacité à tolérer un débit sanguin réduit. Des études ont suggéré que le CID pourrait avoir des effets bénéfiques sur la prévention et le traitement de l'AVC ischémique.

Caractéristiques de l’étude

Cette revue comprenait sept études (spécifiquement des essais contrôlés randomisés), impliquant 735 personnes. Les études comparaient le CID au CID factice ou à la prise en charge médicale des personnes victimes d’un AVC ischémique ou à risque d'un AVC ischémique. Trois essais (portant sur 371 personnes) étaient admissibles à notre analyse sur la prévention par le CID de l’AVC ischémique, et quatre autres essais (portant sur 364 personnes) étaient admissibles à notre analyse sur le traitement par le CID de l'AVC ischémique. Les essais inclus ont été réalisés en Chine, au Danemark et au Royaume-Uni.

Résultats principaux

Les résultats de cette revue sont à jour au mois de janvier 2018. Chez les personnes présentant un rétrécissement des artères cérébrales, le CID peut potentiellement diminuer le risque d'AVC récidivants. Chez les personnes traitées au moyen d'une endoprothèse (insertion d'un tube de métal ou de plastique) pour le rétrécissement des artères du cou, le CID peut potentiellement réduire la taille des nouvelles lésions cérébrales causées par une réduction du débit sanguin. Cependant, l’effet du CID sur les critères de jugement cliniques (AVC et décès) était imprécis. Les effets indésirables étaient significativement plus fréquents dans le groupe CID, mais n'ont pas été signalés comme étant graves.

Chez les personnes victimes d’un AVC ischémique aigu (où les symptômes n'étaient apparus que quelques heures auparavant) et ayant reçu des médicaments qui dissolvent les caillots, nous avons constaté que le CID pouvait potentiellement augmenter le risque de décès ou de dépendance (besoin d’être aidé par autrui). Nous n'avons trouvé aucune différence significative dans la taille de l’AVC final. Chez les personnes victimes d’un AVC ischémique aigu et ayant une maladie chronique des vaisseaux sanguins cérébraux, le CID n'a pas affecté les mesures de la fonction nerveuse, de l'humeur ou de la capacité de réflexion.

Qualité des preuves

Des preuves de faible qualité suggèrent que le CID peut potentiellement aider à prévenir les AVC récidivants des personnes dont les artères cérébrales sont rétrécies et peut possiblement augmenter la mortalité ou la dépendance des personnes victimes d’un AVC ischémique aigu qui ont reçu des médicaments pour dissoudre le caillot. Les preuves sont plus imprécises en ce qui concerne la réduction du volume de l'AVC (taille de la lésion cérébrale causée par un faible débit sanguin). De nouvelles recherches auront probablement un impact important sur notre confiance dans ces résultats.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé des preuves de faible qualité indiquant que le CID peut potentiellement réduire le risque d'AVC récidivant des participants victimes d'une sténose de l'artère intracérébrale et la gravité de l'AVC des participants subissant la pose d’une endoprothèse carotidienne, mais qu'il peut possiblement augmenter le décès ou la dépendance des participants victimes d’un AVC ischémique aigu qui subissent une thrombolyse intraveineuse. Toutefois, ces conclusions sont très incertaines en raison de la faible quantité d'études et de la faible qualité de preuves.

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Contexte: 

Le conditionnement ischémique à distance (CID) a été développé comme stratégie neuroprotectrice pour prévenir et traiter l'AVC ischémique. Il s'agit généralement de limiter le débit sanguin dans les membres, puis de libérer le sang ischémique pour favoriser un effet neuroprotecteur. Des études précliniques ont suggéré que le CID pourrait avoir des effets bénéfiques chez les patients victimes d’un AVC ischémique et ceux à risque d'un AVC ischémique. Toutefois, les données probantes existantes sont insuffisantes pour démontrer l'efficacité et l'innocuité du CID dans la prévention et le traitement de l'AVC ischémique.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients du CID pour la prévention de l'AVC ischémique et pour le traitement des personnes victimes d’un AVC ischémique ainsi que de celles à risque d'un AVC ischémique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre des essais du Groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (16 janvier 2018), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2017, numéro 12) dans la Bibliothèque Cochrane (janvier 2018), MEDLINE Ovid (1946 à janvier 2018), Embase Ovid (1974 à janvier 2018), Web of Science Core Collection (1950 à janvier 2018) et trois banques de données chinoises (janvier 2018). Nous avons également effectué des recherches dans quatre registres d’essais en cours, des listes de références et des comptes rendus de conférences.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le CID au CID factice ou à la prise en charge médicale des personnes victimes d’un AVC ischémique ou à risque d'un AVC ischémique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont choisi indépendamment des études, évalué la qualité des essais et le risque de biais, et ont extrait des données. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité des données probantes.

Résultats principaux: 

Dans cette revue, nous avons inclus sept essais, auxquels 735 personnes ont participé. Nous avons analysé les effets du CID sur la prévention et le traitement de l'AVC ischémique, respectivement.

Nous avons évalué le risque de biais et l'avons jugé faible pour la génération de la séquence d'attribution dans six études et imprécis dans une étude ; imprécis pour la dissimulation de l'attribution dans quatre études et faible dans trois études ; élevé pour les données incomplètes sur les critères de jugement (biais d'attrition) dans cinq études et faible dans deux études ; élevé pour l'insu dans trois études et faible dans quatre études ; faible pour les rapports sélectifs ; et élevé pour les autres sources de biais dans six études et faible dans une étude.

Nous avons inclus trois essais (auxquels ont participé 371 participants) dans l'analyse des effets du CID sur la prévention de l'AVC ischémique. Chez les personnes présentant une sténose artérielle intracérébrale symptomatique, l'AVC récidivant a été significativement réduit par le CID (risque relatif (RR) 0,32, intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,12 à 0,83 ; 2 essais, 182 participants, preuves de faible qualité). Chez les personnes victimes d'une sténose carotidienne et subissant une endoprothèse carotidienne, il n'y avait pas de différence significative dans l'incidence de l'AVC ischémique entre les participants traités par CID et ceux qui n’étaient pas traités par CID (RR 0,22, IC à 95 % : 0,01 à 4,03 ; 1 essai, 189 participants, preuves de faible qualité) ; cependant, la gravité de l'AVC (mesurée par le volume des infarctus) était significativement plus faible chez les participants traités avec CID (différence moyenne (MD) : -0,17 mL ; IC à 95 % : -0,23 à -0,11 ; 1 essai, 189 participants, preuves de faible qualité). Les effets indésirables associés au CID étaient significativement plus élevés chez les participants traités par CID (RR 10,91 ; IC à 95 % 2,01 à 59,28 ; 3 essais, 371 participants, preuves de faible qualité), mais aucun effet indésirable grave n'était attribuable au traitement par CID. Aucun participant n'a connu de décès ou d'événements cardiovasculaires au cours de la période visée par les études, et les essais ne rapportaient pas l'AVC hémorragique ou l'amélioration des troubles neurologiques, psychologiques ou cognitifs.

Nous avons inclus quatre essais (impliquant 364 participants) dans l'analyse des effets du CID sur le traitement de l'AVC ischémique. Dans le cas de l'AVC ischémique aigu, chez les personnes ayant subi une thrombolyse intraveineuse, le taux de décès ou de dépendance était significativement plus élevé chez les patients traités par CID que chez les patients n’ayant pas suivi de traitement par CID (RR 2,34 ; 95 % : 1,19 à 4,61 ; 1 essai, 285 participants, preuves de faible qualité). Chez les personnes victimes d’un AVC ischémique aigu, il n'y avait pas de différence significative entre le CID et la non-utilisation du CID pour ce qui est de la réduction de la gravité de l'AVC, selon le score de l’échelle National Institutes of Health Stroke Scale et le volume final de l'infarctus (différence moyenne standardisée (DMS) -0,24 mL, IC à 95 % : -1,02 à 0,54 ; 2 études, 175 participants, preuves de très faible qualité). Il n'y avait pas de différence significative entre les CID et les non-CID quant à l'amélioration de la déficience psychologique (DMS -0,37 point, IC à 95 % : -1,15 à 0,41 ; 1 essai, 26 participants, preuves de très faible qualité) et de la déficience cognitive (DMS -0,26 point ; IC à 95 % : -0,72 à 0,21 ; 3 essais, 79 participants, preuves de faible qualité) chez les personnes victimes d’un AVC ischémique aigu atteintes d’une maladie des petits vaisseaux cérébraux. Les essais cliniques n'ont pas rapporté les AVC ischémiques, les AVC ischémiques récidivants, l’amélioration de la déficience neurologique, les AVC hémorragiques, les événements cardiovasculaires et les événements indésirables associés au CID.

Notes de traduction: 

Post-édition : Lisa Boukhana - Révision : Iléana Faedi (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.