Pergunta da revisão
Quais são os benefícios do uso do condicionamento isquêmico remoto em pessoas com derrame ou aqueles com risco de derrame causado pela falta de sangue no cérebro? O condicionamento isquêmico remoto é um tratamento não invasivo que consiste em inflar manguitos para reduzir o fluxo sanguíneo nos braços e pernas, e depois liberar o sangue aprisionado para que ele circule em todo o corpo.
Introdução
O derrame, também conhecido como acidente vascular cerebral (AVC), é a principal causa de incapacidade adulta no mundo. A maioria dos derrames é causada pela redução de fluxo sanguíneo para o cérebro, conhecido como AVC isquêmico. Quase um quarto dos indivíduos com AVC isquêmico terá outros eventos no futuro (AVC recorrente). O condicionamento isquêmico remoto (RIC) é uma estratégia para proteger e prevenir o dano ao tecido cerebral, por melhorar a sua capacidade de tolerar a redução do fluxo sanguíneo. Estudos sugeriram que o RIC poderia ter efeitos benéficos na prevenção e no tratamento das pessoas com AVC isquêmico.
Características do estudo
Esta revisão incluiu sete estudos (ensaios clínicos randomizados controlados), envolvendo 735 pessoas. Os estudos compararam RIC versus RIC sham (´de mentira´), ou versus tratamento médico em pessoas com AVC isquêmico ou com risco de AVC isquêmico. Três estudos (envolvendo 371 pessoas) foram selecionados para nossa análise de RIC para prevenir AVC, e outros quatro estudos (envolvendo 364 pessoas) foram selecionados para nossa análise de RIC para tratar AVC. Os estudos foram feitos na China, na Dinamarca e no Reino Unido.
Principais resultados
Os resultados dessa revisão estão atualizados até janeiro de 2018. Em pessoas com estreitamento das artérias cerebrais, o RIC pode reduzir risco de AVC recorrente. Em pessoas tratadas com stent (inserção de um tubo de metal ou plástico) para artérias obstruídas no pescoço, o RIC pode reduzir a extensão de novas lesões cerebrais causadas pela redução do fluxo sanguíneo. No entanto, seu efeito sobre os desfechos clínicos (AVC e morte) não foi claro. Os eventos adversos foram significativamente mais comuns no grupo RIC, mas não foram graves.
Entre as pessoas com AVC isquêmico agudo (em que só passaram algumas horas desde o início dos sintomas) e que receberam medicamentos para a dissolução do coágulo, o RIC pode aumentar o risco de morte ou dependência (precisar da ajuda dos outros). Não encontramos diferenças significativas na extensão do AVC subsequente. Em pessoas com AVC isquêmico agudo e doença arterial crônica do cérebro, o RIC não afetou a função nervosa, o humor ou a habilidade cognitiva.
Nível de evidência
Existe evidência de baixa qualidade de que o RIC pode ajudar a prevenir AVC recorrente em pessoas com estreitamento das artérias cerebrais e pode aumentar o risco de morte ou dependência em pessoas com AVC isquêmico agudo que receberam medicação para dissolver o coágulo. A evidência é menos clara quanto ao efeito do RIC em reduzir a extensão do AVC (tamanho da lesão cerebral causada pelo baixo fluxo sanguíneo). Nossa confiança nesses resultados pode mudar consideravelmente diante de novas pesquisas.
Existe evidência de baixa qualidade de que o RIC pode reduzir o risco de AVC recorrente em participantes com estenose arterial intracerebral e reduzir a gravidade do AVC em participantes submetidos a stent carotídeo. Porém, a intervenção pode aumentar o risco de morte ou dependência em participantes com AVC isquêmico agudo submetidos a trombólise intravenosa. No entanto, existe incerteza considerável quanto a estas conclusões, devido ao reduzido número de estudos e à baixa qualidade da evidência.
O condicionamento isquêmico remoto (RIC) foi desenvolvido como uma estratégia neuroprotetora para prevenir e tratar o AVC isquêmico. Geralmente envolve restringir o fluxo sanguíneo para os membros e, em seguida, liberar o sangue isquêmico para promover um efeito neuroprotetor. Estudos pré-clínicos sugeriram que o RIC pode ter efeitos benéficos em pacientes com AVC isquêmico e naqueles em risco de AVC isquêmico. No entanto, as evidências existentes são insuficientes para demonstrar a eficácia e a segurança do RIC na prevenção e tratamento de AVC isquêmico.
Avaliar os benefícios e danos do RIC para prevenir o AVC isquêmico, e para tratar pacientes com AVC isquêmico e pessoas em risco de AVC isquêmico.
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Stroke Group Trials Register (16 de janeiro de 2018), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2017, Issue 12) na Biblioteca Cochrane (janeiro de 2018), MEDLINE Ovid (1946 a janeiro de 2018), Embase Ovid (1974 a janeiro de 2018), Web of Science Core Collection (1950 a janeiro de 2018) e três bases de dados chinesas (janeiro de 2018). Também fizemos buscas em quatro plataformas de registro de ensaios clínicos, em listas de referências e em anais de eventos.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam RIC versus RIC sham, ou versus tratamento médico em pessoas com, ou de risco para, AVC isquêmico.
Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram estudos, avaliaram os riscos de viés e extraíram os dados. Utilizamos a metodologia GRADE para avaliar a qualidade da evidência.
Incluímos sete ECRs envolvendo 735 pacientes. Analisamos os efeitos do RIC na prevenção e no tratamento do AVC isquêmico, respectivamente.
O risco de viés foi baixo para geração da sequência de alocação em seis estudos e incerto em um estudo. O risco de viés foi incerto para ocultação de alocação em quatro estudos e baixo em três estudos. O risco de viés para dados de desfecho incompletos (viés de atrito) foi alto em cinco estudos e baixo em dois estudos. O risco de viés para cegamento foi alto em três estudos e baixo em quatro estudos. O risco de viés de relato seletivo foi baixo em todos estudos. Seis estudos tinham alto risco de outras fontes de viés e um estudo tinha baixo risco de viés para esse domínio.
Incluímos três estudos (envolvendo 371 participantes) na análise dos efeitos do RIC na prevenção de AVC isquêmico. Em pessoas com estenose intracerebral sintomática, o AVC recorrente foi significativamente reduzido pelo RIC (razão de risco (RR) 0,32, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,12 a 0,83; 2 estudos, 182 participantes, evidência de baixa qualidade). Em pessoas com estenose carotídea submetidas ao stent carotídeo, não houve diferença significativa na incidência de AVC isquêmico entre participantes tratados versus não tratados com RIC (RR 0,22; IC 95% 0,01 a 4,03; 1 estudo, 189 participantes, evidência de baixa qualidade). Porém, a gravidade do AVC (avaliada pelo volume do infarto) foi significativamente menor nos participantes tratados com RIC (diferença média (DM) -0,17 mL, IC 95% -0,23 a -0,11; 1 estudo, 189 participantes, evidência de baixa qualidade). Os participantes tratados com RIC tiveram significativamente mais eventos adversos associados ao procedimento (RR 10,91; IC 95% 2,01 a 59,28; 3 estudos, 371 participantes, evidência de baixa qualidade), mas nenhum evento adverso grave foi atribuído ao RIC. Nenhum participante morreu ou teve eventos cardiovasculares durante o período dos estudos. Nenhum estudo relatou AVC hemorrágico ou melhora no comprometimento neurológico, fisiológico ou cognitivo.
Incluímos quatro estudos (envolvendo 364 participantes) na análise dos efeitos do RIC no tratamento do AVC isquêmico. Os pacientes com AVC isquêmico agudo que receberam trombólise intravenosa e receberam RIC tiveram risco de morte ou dependência significativamente maior do que os que não receberam RIC (RR 2,34; IC 95% 1,19 a 4,61; 1 estudo, 285 participantes, evidência de baixa qualidade). Não houve diferença significativa entre os pacientes com AVC isquêmico tratados com versus sem RIC na redução da gravidade do AVC avaliado pelo National Institutes of Health Stroke Scale e no volume final do infarto (diferença média padronizada (SMD) -0,24 mL, IC 95% -1,02 a 0,54; 2 estudos, 175 participantes, evidência de qualidade muito baixa). Em pacientes com AVC isquêmico e doença vascular nos pequenos vasos cerebrais, não houve diferença significativa entre os grupos que receberam versus não receberam RIC na melhora do comprometimento psicológico (SMD -0,37 pontos, IC 95% -1,15 a 0,41; 1 estudo, 26 participantes, evidência de qualidade muito baixa) e no comprometimento cognitivo (SMD -0,26 pontos; IC 95% -0,72 a 0,21; 3 estudos, 79 participantes, evidência de baixa qualidade). Nenhum estudo relatou AVC isquêmico, AVC isquêmico recorrente, melhora no comprometimento neurológico, AVC hemorrágico, eventos cardiovasculares, e eventos adversos associados ao RIC.
Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brazil (Lucas Natário Ferreira e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br