سوال مطالعه مروری
ارزیابی اثرات نورومانیتورینگ (neuromonitoring) حین جراحی در مقایسه با شناسایی بصری عصب برای پیشگیری از آسیب عصب راجعه لارنژیال (recurrent laryngeal) حین جراحی تیروئید در بزرگسالان.
پیشینه
تیروئیدکتومی یک جراحی است که در آن یک بخشی یا تمام غده تیروئید برای درمان اختلالات خوش‌خیم (به‌عنوان مثال گواتر چند-گره‌ای (مولتی‌ندولار))، یا سرطان برداشته می‌شود. عصب‌های راجعه لارنژیال مسوول حرکت تارهای صوتی هستند و می‌توانند به راحتی در طول جراحی تیروئید آسیب ببینند که منجر به فلج یک-طرفه یا دو-طرفه طناب صوتی و در نتیجه، مشکل در صحبت کردن (dysphonia)، مشکلات تنفسی یا هر دو می‌شود. این موضوع، به‌نوبه‌خود، باعث کاهش کیفیت زندگی مرتبط با سلامت شده و ممکن است منجر به معلولیت دائمی شود. شناسایی بصری اعصاب راجعه لارنژیال حین جراحی یک روش استاندارد برای پیشگیری از آسیب آن‌ها بوده به مدت طولانی‌مدت است. به تازگی، نورومانیتورینگ حین جراحی، که در آن اعصاب با استفاده از یک الکترود شناسایی می‌شوند، برای کمک به جراحان معرفی شده تا اعصاب راجعه لارنژیال را شناسایی و از آن‌ها محافظت کنند.
ویژگی‌های کارآزمایی
ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (کارآزمایی‌هایی که در آن‌ها شرکت‌کنندگان به‌صورت تصادفی به یک، دو، یا چند بازوی درمانی اختصاص داده می‌شوند) پرداختیم که به مقایسه نورومانیتورینگ حین جراحی به همراه شناسایی بصری عصب با شناسایی بصری عصب به‌تنهایی پرداختند. فقط کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که داده‌های مربوط به شرکت‌کنندگان بالای 18 سال را که تحت جراحی تیروئید قرار گرفتند، گزارش کردند. کارآزمایی‌هایی را با شرکت‌کنندگان دارای سابقه جراحی گردن یا فلج مکرر عصب لارنژیال خارج کردیم. پنج کارآزمایی را با مجموع 1558 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ 781 شرکت‌کننده به نورومانیتورینگ حین جراحی و 777 شرکت‌کننده به شناسایی بصری عصب به‌تنهایی اختصاص داده شدند. دو کارآزمایی در لهستان و یک مطالعه در هر یک از کشورهای ترکیه، چین و کره انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 41.7 سال و 51.9 سال بود.
این شواهد تا 21 آگوست 2018 به‌روز است.
نتایج اصلی
در مقایسه نورومانیتورینگ حین جراحی با تشخیص بصری عصب بینایی به‌تنهایی هیچ شواهد پایداری از مزیت یا آسیب برای فلج موقت یا دائمی عصب راجعه لارنژیال، عوارض جانبی و طول مدت جراحی وجود نداشت. سه مورد از پنج کارآزمایی وارد شده، داده‌های مربوط به مورتالیتی به هر علتی را داشتند و هیچ موردی را از مرگ‌ومیر گزارش نکردند. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا اثرات اجتماعی‌اقتصادی (برای مثال هزینه‌های مربوط به بستری در بیمارستان) را گزارش نکردند. ما به انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی، روش اجرا، تجزیه‌وتحلیل و گزارش‌دهی خوب، با تعداد بیش‌تری از شرکت‌کنندگان و دوره‌های طولانی‌تر مشاهده پس از جراحی، با استفاده از آخرین تکنولوژی نورومانیتورینگ حین جراحی و استفاده از تکنیک‌های جدید جراحی نیاز داریم.
قطعیت شواهد
در مورد اثرات نورومانیتورینگ حین جراحی در مقایسه با شناسایی بصری عصب برای پیشگیری از آسیب عصب راجعه لارنژیال حین جراحی تیروئید بسیار نامطمئن هستیم. فقط تعداد اندکی کارآزمایی وجود داشت، برخی از خطاهای سیستماتیک در کارآزمایی‌های وارد شده و نتایج دقیق نبودند.
نتایج حاصل از این مرور سیستماتیک و متاآنالیز نشان می‌دهند که در حال حاضر هیچ شواهد قطعی برای برتری یا عدم برتری IONM بر شناسایی بصری عصب به‌تنهایی در مورد هر یک از پیامدهای اندازه‌گیری شده وجود ندارد. انجام RCTهایی با طراحی، روش اجرا، تجزیه‌وتحلیل و گزارش‌دهی خوب با تعداد زیادی شرکت‌کننده و دوره پیگیری طولانی‌تر، که آخرین تکنولوژی IONM را به کار گرفته و از تکنیک‌های جدید جراحی استفاده کنند، مورد نیاز هستند.
آسیب‌های عصب راجعه لارنژیال تحتانی (recurrent inferior laryngeal nerve; RILN) یکی از مهم‌ترین عوارض پس از عمل، پس از جراحی تیروئید و پاراتیروئید است. آسیب به این عصب می‌تواند منجر به فلج موقت یا دائمی شود، که با پارزی یا فلج کامل تارهای صوتی همراه است. شناسایی بصری RILN، یک روش معمول برای پیشگیری از آسیب عصب حین جراحی تیروئید و پاراتیروئید است. اخیرا به منظور تسهیل در لوکالیزه کردن اعصاب و پیشگیری از آسیب آن‌ها حین جراحی، نورومانیتورینگ حین جراحی (intraoperative neuromonitoring; IONM) معرفی شده است. IONM با استفاده از یک الکترود، که، به منظور اندازه‌گیری پاسخ عصب، میدان الکتریکی را به سیگنال صوتی تبدیل می‌کند، امکان شناسایی عصب را فراهم می‌کند.
ارزیابی اثرات IONM در مقابل شناسایی بصری عصب برای پیشگیری از آسیب RILN در بزرگسالان تحت جراحی تیروئید.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پورتال جست‌وجوی ICTRP و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در تمام بانک‌های اطلاعاتی 21 آگوست 2018 بود. ما محدودیت‌های زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه تشخیص عصب از طریق IONM به‌همراه شناسایی بصری عصب در مقابل شناسایی بصری عصب به‌تنهایی برای پیشگیری از آسیب RILN در بزرگسالان تحت جراحی تیروئید پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و خلاصه مقالات را از نظر مرتبط بودن با مطالعه مروری غربالگری کردند. یک نویسنده مرور به انجام غربالگری برای ورود، استخراج داده و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» پرداخت و نویسنده دوم، آن‌ها را کنترل کرد. برای پیامدهای دو حالتی، خطرات نسبی (RRs) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، میانگین تفاوت‌ها (MDs) را با 95% CI محاسبه کردیم. قطعیت شواهد حاصل از کارآزمایی‌ها را با استفاده از ابزار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
پنج RCT با 1558 شرکت‌کننده (781 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی به IONM و 777 شرکت‌کننده به شناسایی بصری عصب به‌تنهایی اختصاص داده شدند) معیار ورود را داشتند؛ دو کارآزمایی در لهستان و یک کارآزمایی در چین، کره و ترکیه انجام شد. معیارهای ورود و خروج بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود: معیار خروج در سه کارآزمایی، جراحی قبلی تیروئید یا پاراتیروئید، بود. در مقابل، جراحی قبلی، معیار ویژه ورود در کارآزمایی دیگر بود. معیار خروج در سه کارآزمایی، دایسکسیون کمپارتمنت مرکزی گردن (central neck compartment dissection) یا دایسکسیون لترال گردن (lateral neck compartment dissection) و بیماری گریوز (Graves’ disease) بود. میانگین مدت زمان پیگیری بین 6 و 12 ماه گزارش شد. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 41.7 و 51.9 سال بود.
شواهد پایداری از مزیت یا آسیب مربوط به مقایسه IONM با شناسایی بصری عصب به‌تنهایی برای فلج دائمی RILN (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.77؛ 0.54 = P؛ 4 کارآزمایی؛ 2895 عصب در معرض خطر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا فلج موقتی RILN (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.08؛ 0.09 = P؛ 4 کارآزمایی؛ 2895 عصب در معرض خطر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. هیپوپاراتیروئیدی گذرا به‌عنوان یک عارضه جانبی، تفاوت قابل‌توجهی بین گروه‌های مداخله و مقایسه کننده نداشت (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.45 تا 3.47؛ 0.66 = P؛ 2 کارآزمایی؛ 286 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مدت زمان جراحی بین IONM و مانیتورینگ عصب بینایی به‌تنهایی قابل مقایسه بود (MD؛ 5.5 دقیقه؛ 95% CI؛ 0.7- تا 11.8؛ 0.08 = P؛ 3 کارآزمایی؛ 1251 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه مورد از پنج کارآزمایی وارد شده، داده‌های مربوط به مورتالیتی به هر علتی را ارائه کردند: هیچ موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد. هیچ‌کدام از این کارآزمایی‌ها، اثرات اجتماعی‌اقتصادی را گزارش نکردند. شواهد گزارش شده در این مرور، به‌ویژه به علت خطر سوگیری، درجه بالای عدم دقت به علت فواصل اطمینان گسترده و ناهمگونی قابل‌توجه بین مطالعه، عمدتا دارای قطعیت بسیار پائینی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.