Pregunta de la revisión
Evaluar los efectos de la neuromonitorización intraoperatoria en comparación con la identificación nerviosa visual para la prevención de la lesión del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía tiroidea en pacientes adultos.
Antecedentes
La tiroidectomía es una intervención quirúrgica que extrae parte o toda la glándula tiroides para el tratamiento de trastornos benignos (por ejemplo bocio multinodular) o cáncer. Los nervios laríngeos recurrentes son responsables del movimiento de las cuerdas vocales y son altamente vulnerables al daño durante la cirugía tiroidea, lo que resulta en la parálisis uni o bilateral de las cuerdas vocales, con la consiguiente dificultad para hablar (disfonía), problemas respiratorios o ambos. A su vez, este hecho puede reducir la calidad de vida relacionada con la salud y llevar a la discapacidad permanente. Durante mucho tiempo, el procedimiento estándar para prevenir lesiones ha sido la identificación visual de los nervios laríngeos recurrentes durante la cirugía. Se ha introducido recientemente la neuromonitorización intraoperatoria, en que se identifican los nervios mediante un electrodo, para ayudarle al cirujano a que encuentre y proteja los nervios laríngeos recurrentes.
Características de los ensayos
Se buscaron ensayos controlados aleatorios (ensayos en que los participantes son asignados al azar a uno, dos, o más grupos de tratamiento) que comparan la neuromonitorización intraoperatoria más la identificación nerviosa visual con la identificación nerviosa visual sola. Se incluyeron sólo ensayos que informaron de los datos sobre pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía tiroidea. Se excluyeron los ensayos con pacientes sometidos a cirugía de cuello anterior o parálisis nerviosa laríngea repetida. Se incluyeron cinco ensayos con un total de 1558 participantes; 781 fueron asignados a la neuromonitorización intraoperatoria y 777 a la identificación nerviosa visual sola. Dos ensayos se realizaron en Polonia y un estudio en Turquía, China y Corea respectivamente. El promedio de edad de los participantes osciló entre 41,7 y 51,9 años.
Esta evidencia está actualizada hasta el 21 agosto de 2018.
Resultados clave
No hubo evidencia sólida de una ventaja o desventaja en la comparación de la neuromonitorización intraoperatoria con la identificación nerviosa visual sola para la parálisis nerviosa laríngea recurrente temporal o permanente, los efectos secundarios y la duración de la cirugía. En tres de cinco ensayos incluidos hubo datos sobre la mortalidad por todas las causas y no se informó de muertes. Ninguno de los ensayos informó de la calidad de vida relacionada con la salud ni de los efectos socioeconómicos (por ejemplo, los costes relacionados con la estancia hospitalaria). Se necesitan ensayos diseñados, realizados, analizados e informados de modo apropiado, con un número más grande de participantes y un período de observación más prolongado después de la cirugía, que utilicen la última tecnología de neuromonitorización intraoperatoria y con nuevas técnicas quirúrgicas.
Certeza de la evidencia
No hay mucha seguridad acerca de los efectos de la neuromonitorización intraoperatoria en comparación con la identificación nerviosa visual para la prevención de la lesión del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía tiroidea. Hubo solo un reducido número de ensayos, algunos errores sistemáticos en los ensayos incluidos y los resultados fueron imprecisos.
Los resultados de esta revisión sistemática y metanálisis indican que no hay evidencia definitiva en la actualidad sobre la superioridad o inferioridad de la NMIO sobre la identificación nerviosa visual sola en los resultados medidos. Se necesitan ECA bien diseñados, realizados, analizados e informados con un número más grande de participantes y un seguimiento más prolongado, en que se utilice la tecnología de NMIO más actualizada y se apliquen nuevas técnicas quirúrgicas.
La lesión del nervio laríngeo recurrente inferior (NLRI) sigue siendo una de las complicaciones posoperatorias graves de la cirugía de la glándula tiroidea y paratiroidea. El daño a este nervio puede dar lugar a una parálisis temporal o permanente, que se asocia con paresia o parálisis de la cuerda vocal. La identificación visual del NLRI es un procedimiento común para prevenir la lesión nerviosa durante la cirugía tiroidea y paratiroidea. Recientemente, se ha introducido la neuromonitorización intraoperatoria (NMIO) para facilitar la localización de los nervios y prevenir la lesión durante la cirugía. La NMIO permite la identificación de los nervios mediante un electrodo, en que se convierte el campo eléctrico en una señal acústica para medir la respuesta nerviosa.
Evaluar los efectos de la NMIO versus la identificación nerviosa visual para la prevención de la lesión del NLRI en pacientes adultos sometidos a cirugía tiroidea.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, en el ICTRP Search Portal y en ClinicalTrials.gov. La fecha de la última búsqueda en todas las bases de datos fue el 21 agosto 2018. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan la identificación nerviosa mediante NMIO más la identificación nerviosa visual versus la identificación nerviosa visual sola para la prevención de la lesión del NLRI en pacientes adultos sometidos a cirugía tiroidea
Dos autores de revisión examinaron de forma independiente la relevancia de los títulos y resúmenes. Un autor de revisión realizó el cribado para la inclusión, la extracción de datos y la evaluación del "riesgo de sesgo", y un segundo autor los verificó. Para los resultados dicotómicos, se calcularon los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los resultados continuos, se calcularon las diferencias de medias (DM) con IC del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Cinco ECA con 1558 participantes (781 participantes se asignaron al azar a la NMIO y 777 a la identificación nerviosa visual sola) cumplieron con los criterios de inclusión; dos ensayos fueron realizados en Polonia y otros tres se realizaron en China, Corea y Turquía, respectivamente. Los criterios de inclusión y exclusión variaron entre los ensayos: la cirugía de tiroides anterior o la cirugía paratiroidea fue un criterio de exclusión en tres ensayos. En cambio, este fue un criterio específico de inclusión en otro ensayo. Los criterios de exclusión en tres ensayos fueron: la disección del compartimento central del cuello o disección lateral del cuello y la enfermedad de Graves. La media del tiempo de seguimiento varió entre seis y 12 meses. La media de edad de los participantes osciló entre 41,7 años y 51,9 años.
No hubo evidencia sólida de una ventaja o desventaja de la comparación de la NMIO con la identificación nerviosa visual sola para la parálisis del NLRI permanente (CR 0,77; IC del 95%: 0,33 a 1,77; P = 0,54; cuatro ensayos; 2895 nervios en riesgo; evidencia de certeza muy baja) ni la parálisis transitoria del NLRI (CR 0,62; IC del 95%: 0,35 a 1,08; P = 0,09; cuatro ensayos; 2895 nervios en riesgo; evidencia de muy baja certeza). Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud. El hipoparatirodismo transitorio como evento adverso no fue significativamente diferente entre los grupos de intervención y de comparación (CR 1,25; IC del 95%: 0,45 a 3,47; P = 0,66; dos ensayos; 286 participantes; evidencia de muy baja certeza). El tiempo de cirugía fue equivalente entre la NMIO y monitorización nerviosa visual sola (DM 5,5 minutos, IC del 95%: -0,7 a 11,8; P = 0,08; tres ensayos; 1251 participantes; evidencia de muy baja certeza). Tres de cinco ensayos incluidos aportaron datos sobre la mortalidad por todas las causas: no se informó de muertes. Ninguno de los ensayos informó sobre efectos socioeconómicos. La certeza de la evidencia informada en esta revisión fue en su mayoría muy baja, en particular por el riesgo de sesgo, el alto grado de imprecisión por los intervalos de confianza amplios y la heterogeneidad significativa entre los estudios.
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