هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف ما در این مرور کاکرین این بود که بتوانیم این موضوع را که بیماران می‌توانند عملکرد متخصصان مراقبت سلامت را تغییر دهند یا خیر، ارزیابی کنیم. برای پاسخ به این سوال، تمام مطالعات مرتبط را گردآوری و مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم و 25 مطالعه را یافتیم.
پیام کلیدی
با توجه به سه استراتژی زیر، این مرور ییشنهاد می‌کند که بیماران می‌توانند کار بالینی متخصصان مراقبت سلامت را تغییر دهند: 1) استراتژی‌هایی که در آن بیماران اطلاعاتی را در مورد خودشان به متخصصان مراقبت سلامت ارائه می‌دهند؛ 2) استراتژی‌هایی که در آن اطلاعاتی در رابطه با مراقبت سلامت به بیماران ارائه می‌شود و 3) استراتژی‌هایی که در آن بیماران در آموزش بیمار شرکت می‌کنند. کمک‌کننده‌های تصمیم‌گیری بیمار ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کار بالینی متخصصان مراقبت سلامت ایجاد کنند، اما این قطعیت پائین است، و این نتایج باید با دقت تفسیر شوند. در مورد بهترین روش‌هایی که بیماران می‌توانند کار بالینی حرفه‌ای و تاثیر آن را بر سلامت بیماران تغییر دهند، هنوز به پژوهش‌های بیش‌تری نیاز داریم.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
بسیاری از استراتژی‌ها این موضوع را مورد بررسی قرار داده‌اند که می‌توانند کار بالینی متخصصان مراقبت سلامت را بهبود بخشیده و اطمینان حاصل کنند که بیماران بهترین مراقبت‌های موجود را دریافت می‌کنند. این استراتژی‌ها شامل ارسال یادآورها به متخصصان مراقبت سلامت، ارائه آموزش بیش‌تر به آنها، یا ارائه پاداش‌های مالی به آنها است. این استراتژی‌ها عمدتا دارای تاثیرات کوچک یا متوسط هستند. راه دیگر برای تغییر آن چیزی که متخصصان مراقبت سلامت انجام می‌دهند، از طریق خود بیماران است. این استراتژی‌ها «مداخلات بیمار-محور» نامیده می‌شوند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
مطالعات انجام شده در این مرور استراتژی‌های مختلف بیمار-محور را در مقایسه با مراقبت معمول یا بدون استراتژی ارزیابی کردند.
استراتژی‌هایی که بیماران اطلاعاتی را در اختیار متخصصان مراقبت سلامت قرار می‌دهند
در این مطالعات، بیماران اطلاعاتی را در مورد سلامت خود، نگرانی‌ها یا نیاز به پزشک ارائه می‌کنند. این کار معمولا از طریق پر کردن یک پرسشنامه در اتاق انتظار پیش از مشاوره انجام می‌شود. سپس این پرسشنامه قبل یا حین مشاوره به پزشک داده می‌شود. این مرور نشان می‌دهد که این استراتژی‌ها:
- احتمالا میزان پیگیری کار بالینی توصیه شده را توسط متخصصان مراقبت سلامت تا حدودی بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت متوسط).
از آنجایی که این پیامدها در این مطالعات اندازه‌گیری نشدند یا به این دلیل که قطعیت شواهد بسیار پائین است، در مورد تاثیر این استراتژی‌ها بر سلامت بیمار، رضایت بیمار و کاربرد منابع نامطمئن هستیم.
استراتژی‌هایی که در آن اطلاعاتی به بیماران ارائه شد
در این مطالعات، به بیماران اطلاعاتی در مورد مراقبت‌های توصیه شده ارائه شد یا استفاده از خدمات، برای مثال رفتن برای چکاپ، یادآوری شد. این مرور نشان می‌دهد که این استراتژی‌ها:
- ممکن است پیگیری کار بالینی توصیه شده را توسط متخصصان مراقبت سلامت تا حدودی بهبود ببخشد (شواهد با قطعیت پائین)؛
- ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر رضایت بیمار داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین)؛
- ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر برخی از پیامدهای سلامت بیمار، مانند تعداد بیمارانی که به فشار خون کنترل شده می‌رسند، داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین). با این حال، ما در مورد تاثیر این استراتژی‌ها بر دیگر پیامدهای سلامت بیمار نامطمئن هستیم، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. ما هم‌چنین اطلاعاتی برای نتیجه‌گیری در مورد کاربرد منابع نداریم.
استراتژی‌های آموزش بیمار
در این مطالعات، بیماران در آموزش بیمار مانند برنامه‌های خود-مدیریتی شرکت کردند، به عنوان مثال برای افزایش دانش خود در مورد بیماری‌شان. این مرور نشان می‌دهد که این استراتژی‌ها:
- ممکن است پیگیری کار بالینی توصیه شده را توسط متخصصان مراقبت سلامت تا حدودی بهبود ببخشد (شواهد با قطعیت متوسط)؛
- ممکن است برخی از پیامدهای سلامت بیمار را، مانند تعداد بیمارانی که به فشار خون کنترل شده می‌رسند، اندکی بهبود ببخشد (شواهد با قطعیت پائین). با این حال، ما در مورد تاثیر این استراتژی‌ها بر دیگر پیامدهای سلامت بیمار، رضایت بیمار و کاربرد منابع نامطمئن هستیم، زیرا این پیامدها در مطالعات وارد شده اندازه‌گیری نشدند.
استراتژی‌هایی برای کمک به تصمیم‌گیری بیمار
در یک مطالعه که به بررسی تاثیر کمک به تصمیم‌گیری بیمار پرداخته شد، به بیماران برای کمک به تصمیم‌گیری، یک بروشور، کاربرگ شخصی، و نوار صوتی برای تصمیم‌گیری در مورد مدیریت دارویی خود ارائه شده بود. این مرور نشان می‌دهد که این استراتژی‌ها:
- ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیگیری کار بالینی توصیه شده توسط متخصصان مراقبت سلامت داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین)
از آنجایی که این پیامدها در این مطالعات اندازه‌گیری نشدند یا به این دلیل که قطعیت شواهد بسیار پائین است، در مورد تاثیر این استراتژی‌ها بر سلامت بیمار، رضایت بیمار و کاربرد منابع نامطمئن هستیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعات تا مارچ 2018 و برای مطالعات در حال انجام تا اکتبر 2017 به جست‌وجو پرداختیم.
ما دریافتیم که دو نوع از مداخلات بیمار-محور، اطلاعات سلامت گزارش شده توسط بیمار و آموزش بیمار، احتمالا کار بالین تخصصی را از طریق افزایش پایبندی متخصصان مراقبت سلامت به کار بالینی توصیه شده بهبود می‌بخشند (شواهد با قطعیت متوسط). ما این تاثیر را کوچک تا متوسط در نظر گرفتیم. سایر مداخلات بیمار-محور، مانند اطلاعات بیمار هم‌چنین ممکن است باعث بهبود کار بالینی حرفه‌ای شود (شواهد با قطعیت پائین). کمک به تصمیم‌گیری بیمار ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان پایبندی متخصصان مراقبت سلامت به کار بالینی توصیه شده ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین).
تاثیراین مداخلات بر سلامت و رضایت بیمار، حوادث جانبی و کاربرد منابع، عمدتا به دلیل شواهد با قطعیت بسیار پائین یا فقدان شواهد بسیار متغیر است.
متخصصان مراقبت سلامت برای کمک به کیفیت مراقبت سلامت و ایمنی بیمار مهم هستند اما عملکرد آنها همیشه از کار بالینی توصیه شده پیروی نمی‌کند. رویکردهای متعددی برای تاثیرگذاری کار بالینی میان متخصصان مراقبت سلامت وجود دارد. این رویکردها عبارتند از رسیدگی و بازخورد، یادآورها، مواد آموزشی، بازدیدهای توسعه آموزشی، جلسات یا کنفرانس‌های آموزشی، استفاده از رهبران فکری محلی، مشوق‌های مالی و مداخلات سازمانی. دراین مرور، ما اثربخشی مداخلات بیمار-محور را ارزیابی کردیم. هدف این مداخلات تغییر عملکرد متخصصان مراقبت سلامت از طریق تعامل با بیماران، یا از طریق اطلاعات ارائه شده توسط بیماران یا ارائه شده به بیماران است. نمونه‌هایی از مداخلات بیمار-محور عبارتند از 1) اطلاعات سلامت گزارش شده توسط بیمار، 2) اطلاعات بیمار، 3) آموزش بیمار، 4) بازخورد بیمار در مورد کار بالینی، 5) کمک‌کننده‌ها به تصمیم‌گیری بیمار، 6) بیماران، یا نمایندگان بیمار، عضو یک کمیته یا هیات بودن، و 7) آموزش با رهبری بیمار یا آموزش متخصصان مراقبت سلامت.
ارزیابی اثربخشی مداخلات بیمار-محور بر عملکرد متخصصان مراقبت سلامت (پایبندی به دستورالعمل‌های کار بالینی یا توصیه‌هایی برای کار بالینی).
ما MEDLINE؛ Ovid را در مارچ 2018، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را در مارچ 2017 و ClinicalTrials.gov و مرکز ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) را در سپتامبر 2017 و OpenGrey، گزارش منابع علمی خاکستری و Google Scholar را در اکتبر 2017 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده را غربالگری کردیم و جست‌وجوهای منابع استناد شده را برای تمام مطالعات وارد شده در اکتبر 2017 انجام دادیم.
مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای که مداخلات بیمار-محور را با مراقبت معمول یا با مداخلات دیگر جهت بهبود کار بالینی حرفه‌ای مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) را با استفاده از آماره منتل-هنزل (Mantel‐Haenszel) و مدل اثرات تصادفی محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، ما تفاوت میانگین (MD) را با استفاده از آماره واریانس معکوس محاسبه کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قطعیت شواهد را ارزیابی کردند (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)).
25 مطالعه را با مجموع 12,268 بیمار وارد کردیم. تعداد متخصصان مراقبت سلامت که در این مطالعات وارد شدند بین 12 تا 167 نفر متغیر بودند که در مطالعات گزارش شد. مطالعات وارد شده چهار نوع مداخله را با وساطت بیمار بررسی کردند: 1) مداخلات اطلاعات سلامت گزارش شده توسط بیمار (به عنوان مثال اطلاعاتی که از بیماران در مورد سلامت خود، نگرانی‌ها یا نیازهای بیمار پیش از مواجهه بالینی به دست آمد)، 2) مداخلات اطلاعات بیمار (به عنوان مثال، مداخلاتی که در آن بیماران در مورد مراقبت‌های توصیه شده به آنها مطلع هستند یا به آنها یادآوری می‌شوند که در مراقبت‌های توصیه شده شرکت کنند)، 3) مداخلات آموزشی بیمار (به عنوان مثال، افزایش آگاهی بیمار در مورد شرایط و گزینه‌های مراقبت در نظر گرفته شده) و 4) کمک‌کننده‌های تصمیم‌گیری بیمار (اطلاعاتی در مورد گزینه‌های درمانی شامل خطرات و مزایای آن به بیمار ارائه می‌شود). برای هر نوع مداخله بیمار-محور یک متاآنالیز (meta‐analysis) جداگانه انجام شد.
مداخلات اطلاعات سلامت گزارش شده توسط بیمار احتمالا باعث بهبود پایبندی متخصصان مراقبت سلامت به کار بالینی توصیه شده می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط). ما دریافتیم که برای هر 100 بیماری که با آنها مشاوره شد یا درمان شدند، در مقایسه با 17 بیمار از هر 100 بیمار در گروه مقایسه (عدم مداخله یا مراقبت معمول)، 26 بیمار (95% CI؛ 23 تا 30) هماهنگ با کار بالینی توصیه شده هستند. در مورد تاثیر مداخلات اطلاعات سلامت گزارش شده توسط بیمار بر پیامدهای مطلوب سلامت بیمار و رضایت بیمار نامطمئن هستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین). پیامدهای نامطلوب سلامت بیمار و حوادث جانبی در مطالعات وارد شده گزارش نشدند و کاربرد منابع به صورت ضعیفی گزارش شد.
مداخلات اطلاعات بیمار احتمالا باعث بهبود پایبندی متخصصان مراقبت سلامت به کار بالینی توصیه شده می‌شود (شواهد با قطعیت پائین). ما دریافتیم که برای هر 100 بیماری که با آنها مشاوره شد یا درمان شدند، در مقایسه با 20 بیمار از هر 100 بیمار در گروه مقایسه (عدم مداخله یا مراقبت معمول)، 32 بیمار (95% CI؛ 24 تا 42) هماهنگ با کار بالینی توصیه شده هستند. مداخلات اطلاعات بیمار ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیامدهای مطلوب سلامت بیمار و رضایت بیمار داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین). در مورد تاثیر مداخلات اطلاعات بیمار بر پیامدهای نامطلوب سلامت بیمار نامطمئن هستیم زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. حوادث جانبی و کاربرد منابع در مطالعات وارد شده گزارش نشد.
مداخلات آموزشی بیمار احتمالا باعث بهبود پایبندی متخصصان مراقبت سلامت به کار بالینی توصیه شده می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط). ما دریافتیم که برای هر 100 بیماری که با آنها مشاوره شد یا درمان شدند، در مقایسه با 35 بیمار از هر 100 بیمار در گروه مقایسه (عدم مداخله یا مراقبت معمول)، 46 بیمار (95% CI؛ 39 تا 54) مطابق با کار بالینی توصیه شده هستند. مداخلات آموزشی بیمار ممکن است تعداد بیماران دارای پیامدهای سلامت مطلوب را اندکی افزایش دهد (شواهد با قطعیت پائین). پیامدهای نامطلوب سلامت بیمار، رضایت بیمار، حوادث جانبی و کاربرد منابع در مطالعات وارد شده گزارش نشد.
مداخلاتی برای کمک به تصمیم‌گیری بیمار احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پایبندی متخصصان مراقبت سلامت به کار بالینی توصیه شده دارد (شواهد با قطعیت پائین). ما دریافتیم که از هر 100 بیمار مشاوره شده یا تحت درمان ، 32 نفر (95% CI؛ 24 تا 43) مطابق با روش بالینی توصیه شده در مقایسه با 37 در 100 مورد در گروه مقایسه (مراقبت معمول) هستند. پیامدهای سلامت بیمار، رضایت بیمار، حوادث جانبی و کاربرد منابع در مطالعات وارد شده گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.