مداخله بلاکرهای TNF-α در مقایسه با دارونما یا درمان بیشتر برای کودکان مبتلا به بیماری كاوازاكي

پیشینه

بیماری کاوازاکی (KD) التهاب حاد عروق خونی است که به‌طور عمده کودکان بین شش ماه و پنج سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. مدیریت دارویی استاندارد KD شامل ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG) با آسپیرین است. این درمان استاندارد معمولا موثر است، اما تقریبا در 15% تا 20% کودکان اثربخش نیست. در مواردی که درمان موثر نیست، ممکن است کودکان دچار بیماری‌های قلبی جدی شوند. محققان به تازگی دریافتند كه بلاکرهای فاکتور نکروز دهنده تومور-آلفا (TNF-α) ممكن است برای کودکان مبتلا به بیماری کاوازاکی كه با درمان استاندارد درمان نشده‌اند، موثر باشد. با این حال، منافع و خطرات بلاکرهای TNF-α برای درمان KD همچنان نامشخص است، و پتانسیل آنها برای بهبود اثربخشی و ایمنی مبهم است. بنابراین این مرور به ارزیابی منافع و آسیب‌های ‌بلاکرهای TNF-α برای درمان KD پرداخته است.

ویژگی‌های مطالعه

ما کارآزمایی‌های را وارد کردیم که از بلاکرهای TNF-α به عنوان درمانی برای کودکان مبتلا به KD استفاده کردند و مقاومت به درمان، عوارض قلبی‌عروقی و عوارض جانبی را مانند واکنش‌های تزریق و عفونت‌ها یا علائم دیگر اندازه‌گیری کردند. ما پنج کارآزمایی تکمیل‌شده را با مجموع 494 شرکت‌کننده یافتیم (آخرین جست‌وجو برای مطالعات سپتامبر 2018 بود). چهار مطالعه از بلاکرهای TNF-α به عنوان درمان اضافی بعد از درمان IVIG و یک مطالعه از بلاکرهای TNF-α به عنوان اولین درمان برای کودکان مبتلا به KD استفاده کردند.

نتایج کلیدی

تجزیه‌وتحلیل‌ها نشان دادند که بلاکرهای TNF-α می‌توانند مقاومت به درمان را تا 14% تا 62% (شواهد با قطعیت پایین) و واکنش به تزریق را تا 55% تا 99% (شواهد با قطعیت پایین) کاهش دهند. مشخص نیست که بلاکرهای TNF-α در کاهش بیماری‌های قلبی جدی مانند ناهنجاری‌های عروق کرونری موثر هستند یا خیر. همچنین تفاوت روشنی در میزان بروز عفونت‌ها بین کودکانی که بلاکرهای TNF-α را دریافت کرده یا نکرده بودند، وجود نداشت.

قطعیت شواهد

توجه به این نکته ضروری است که قطعیت شواهد پایین است زیرا مطالعات فقط شرکت‌کنندگان معدودی را وارد کردند. بنابراین یک کارآزمایی بالینی در مقیاس بزرگ مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما تعداد محدودی را از RCTهایی پیدا کردیم که به بررسی اثر بلاکرهای TNF-α برای KD پرداختند. به‌طور خلاصه، شواهدی با قطعیت پایین نشان می‌دهند که بلاکرهای TNF-α اثرات مفیدی بر مقاومت به درمان و عارضه جانبی «واکنش تزریق» بعد از شروع درمان برای KD در مقایسه با عدم درمان یا درمان اضافی با IVIG، دارند. تحقیقات بیشتر به پایه شواهد اضافه خواهند کرد. با توجه به اینکه تعداد کمی از کارآزمایی‌ها با توان پایین در تجزیه‌وتحلیل‌ها استفاده شدند، نتایج ارائه شده باید با احتیاط تفسیر شوند. کارآزمایی‌های بزرگ بیشتری با کیفیت بالا با زمان‌بندی و نوع بلاکرهای TNF-α مورد استفاده برای تعیین اثرات بلاکرهای TNF-α برای KD مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری کاوازاکی (KD)، واسکولیت حاد التهابی (التهاب عروق خونی) است که به طور عمده کودکان بین شش ماه و پنج سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. واسکولیت در درجه اول رگ‌های خونی متوسط را به ویژه در عروق کرونری، تحت تاثیر قرار می‌دهد. در بیشتر کودکان، ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG) و آسپیرین‌درمانی به سرعت نشانگرهای التهابی، تب، و سایر علائم بالینی را کاهش می‌دهند. با این حال، تقریبا 15% تا 20% از کودکان دریافت‌کننده تزریق اولیه IVIG، دچار تب مداوم یا مکرر شده و در گروه مقاوم به IVIG طبقه‌بندی می‌شوند. فاکتور نکروز دهنده تومور-آلفا (TNF-α) یک سیتوکین التهابی است که نقش مهمی را در دفاع میزبان در برابر عفونت‌ها و در پاسخ‌های ایمنی ایفا می‌کند. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که بلاک کردن TNF-α برای به دست آوردن اثرات ضدالتهابی در کودکان مبتلا به KD بسیار مهم است، بنابراین، شناسایی منافع و خطرات بلاکرهای TNF-α برای درمان KD ضروری است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی استفاده از بلاکرهای TNF-α (برای مثال اینفلیکسیماب (infliximab) و اتانرسپت (etanercept)) برای درمان کودکان مبتلا به بیماری کاوازاکی.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، پایگاه‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 19 سپتامبر 2018 پرداخت. ما همچنین فهرست متون خاکستری را بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای (RCT؛ randomised controlled trials) را وارد کردیم که بلاکرهای TNF-α (برای مثال اینفلیکسیماب و اتانرسپت) را با دارونما (placebo) یا داروهای دیگر (از جمله درمان مجدد با IVIG) در کودکان مبتلا به KD مقایسه کرده و به صورت چکیده یا متن کامل گزارش کرده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیار انتخاب مطالعه را اعمال کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما در صورت لزوم برای به دست آوردن اطلاعات اضافی با نویسندگان تماس گرفتیم. ما از GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما از 14 گزارش، پنج کارآزمایی را با مجموع 494 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه کارآزمایی‌های وارد شده، از نوع RCTهای مجزا بودند که اثر بلاکرهای TNF-α را برای KD بررسی کردند.

پنج کارآزمایی (با 494 شرکت‌کننده) میزان بروز مقاومت به درمان را گزارش کردند. بلاکرهای TNF-α میزان بروز مقاومت به درمان را کاهش دادند (گروه مداخله بلاکرهای TNF-α؛ 30/237، گروه کنترل: 58/257؛ خطر نسبی (RR): 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 0.86؛ شواهد با قطعیت پایین)

چهار کارآزمایی بروز ناهنجاری‌های عروق کرونری (CAAs) را گزارش کردند. سه کارآزمایی (با 270 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای متاآنالیز ارائه کردند، زیرا ما نتوانستیم داده‌های مورد نیاز را برای تجزیه‌وتحلیل از کارآزمایی چهارم به دست آوریم. از نظر بروز CAAها، تفاوت روشنی بین گروه‌ها وجود نداشت (گروه مداخله بلاکرهای TNF-α؛ 8/125، گروه کنترل: 9/145؛ RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.45 تا 3.12؛ شواهد با قطعیت پایین).

سه کارآزمایی با 250 شرکت‌کننده عوارض جانبی «واکنش به تزریق» را پس از شروع درمان گزارش کردند. مداخله بلاکرهای TNF-α واکنش‌های تزریق را کاهش داد (گروه مداخله بلاکرهای TNF-α؛ 0/126، گروه کنترل: 15/124؛ RR: 0.06؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.45؛ شواهد با قطعیت پایین).

دو کارآزمایی با 227 شرکت‌کننده عارضه جانبی «عفونت‌های» پس از شروع درمان را گزارش کردند. تفاوت روشنی بین گروه‌ها وجود نداشت (گروه مداخله بلاکرهای TNF-α؛ 7/114، گروه کنترل: 10/113؛ RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.37؛ شواهد با قطعیت پایین).

یک کارآزمایی (با 31 شرکت‌کننده) عارضه جانبی «واکنش‌های پوستی» (راش و درماتیت تماسی) را گزارش کرد. از نظر بروز راش (گروه مداخله بلاکرهای TNF-α؛ 2/16، گروه کنترل: 0/15؛ RR: 4.71؛ 95% CI؛ 0.24 تا 90.69؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) یا برای بروز درماتیت تماسی (گروه مداخله بلاکرهای TNF-α؛ 1/16، گروه کنترل: 3/15؛ RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.04 تا 2.68؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) تفاوت روشنی بین گروه‌ها وجود نداشت.

هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارشی را از عوارض جانبی دیگر مانند واکنش‌های محل تزریق، نوتروپنی (neutropenia)، عفونت‌ها، بیماری دمیلینه کننده (demyelinating disease)، نارسایی قلبی، بدخیمی، و القای خودایمنی را ارائه نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save