Les inhibiteurs du TNF-α comparés au placebo ou en association chez les enfants atteints de la maladie de Kawasaki

Contexte

La maladie de Kawasaki (MK) est une inflammation aiguë des vaisseaux sanguins touchant principalement les enfants âgés de six mois à cinq ans. La prise en charge médicale standard de la MK associe une immunoglobuline intraveineuse (IgIV) à de l’aspirine. Ce traitement standard est habituellement efficace, mais ne fonctionne pas chez environ 15 à 20 % des enfants. Lorsque le traitement n'est pas efficace, les enfants pourront être atteints d’une cardiopathie grave. Récemment, des chercheurs ont découvert que les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α) peuvent être efficaces chez les enfants atteints de la maladie de Kawasaki non guéris par un traitement standard. Cependant, nous ne connaissons pas encore les avantages et les risques des inhibiteurs du TNF-α pour le traitement de la MK, et le potentiel d'amélioration de leur efficacité et de leur innocuité est ambigu. Cette revue a donc évalué les avantages et les inconvénients des inhibiteurs du TNF-α pour le traitement de la MK.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons inclus des essais qui utilisaient des inhibiteurs du TNF-α comme traitement pour les enfants atteints de MK et nous avons mesuré la résistance au traitement, les événements cardiovasculaires et les effets secondaires, comme les réactions à la perfusion et les infections, ou autres symptômes. Nous avons trouvé cinq études terminées avec un total de 494 participants (dernière recherche effectuée en septembre 2018). Quatre études ont utilisé des inhibiteurs du TNF-α comme traitement supplémentaire après un traitement IgIV et une comme premier traitement pour les enfants atteints de MK.

Principaux résultats

Les analyses ont montré que les inhibiteurs du TNF-α pourraient réduire la résistance au traitement de 14 % à 62 % (données probantes de faible qualité) et les réactions à la perfusion de 55 % à 99 % (données probantes de faible qualité). Il n'était pas clair si les inhibiteurs du TNF-α étaient efficaces ou non pour réduire les maladies cardiaques graves comme les anomalies coronariennes. Il n'y avait pas non plus de différence claire dans l'incidence des infections entre les enfants qui avaient reçu ou non des inhibiteurs du TNF-α.

Qualité des données probantes

Il est important de noter que la qualité des données probantes est faible parce que les études ne portaient que sur un petit nombre de participants. Par conséquent, un essai clinique à grande échelle est nécessaire.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé un nombre limité d'ECR examinant l'effet des inhibiteurs du TNF-α pour la MK. En résumé, des données probantes de faible qualité indiquent que les inhibiteurs du TNF-α ont des effets bénéfiques sur la résistance au traitement et sur l'effet indésirable " réaction à la perfusion " après le début du traitement pour la MK par rapport à l'absence de traitement ou à un traitement supplémentaire par les IgIV. Des recherches futures viendront s'ajouter à la base de données probantes. En raison du petit nombre d'essais de faible puissance ayant contribués aux analyses, les résultats présentés doivent être considérés avec prudence. D'autres essais avec plus de participants et de meilleure qualité prenant en compte la durée de traitement et le type d'inhibiteurs du TNF-α utilisés sont nécessaires pour déterminer les effets des inhibiteurs du TNF-α sur la MK.

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Contexte: 

La maladie de Kawasaki (MK) est une vascularite inflammatoire aiguë (inflammation des vaisseaux sanguins) qui touche principalement les enfants âgés de six mois à cinq ans. La vascularite touche principalement les vaisseaux sanguins de taille moyenne, en particulier dans les artères coronaires. Chez la plupart des enfants, l'immunoglobuline intraveineuse (IgIV) et l'aspirine réduisent rapidement les marqueurs inflammatoires, la fièvre et les autres symptômes cliniques. Cependant, environ 15 à 20 % des enfants recevant une perfusion initiale d’IgIV présentent une fièvre persistante ou récurrente et sont classés comme résistants aux IgIV. Le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α) est une cytokine inflammatoire qui joue un rôle important dans la défense de l'hôte contre les infections et dans les réponses immunitaires. Plusieurs études ont établi que l’inhibition du TNF-α est essentiel pour obtenir des effets anti-inflammatoires chez les enfants atteints de MK ; il est donc nécessaire d'identifier les bénéfices et les risques des inhibiteurs du TNF-α dans le traitement de la MK.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l’innocuité des inhibiteurs du TNF-α (c.-à-d. l'infliximab et l'étanercept) pour traiter les enfants atteints de la maladie de Kawasaki.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information vasculaire de Cochrane a effectué des recherches dans les bases de données Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL, le registre international des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la Santé et ClinicalTrials.gov au 19 septembre 2018. Nous avons également procédé à la vérification des références de la littérature grise.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais cliniques contrôlés randomisés (ECR) comparant les inhibiteurs du TNF-α (c.-à-d. l'infliximab et l'étanercept) à un placebo ou à d'autres médicaments (y compris un second traitement par IgIV) chez des enfants atteints de MK, rapportés en résumé ou en texte intégral.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de l'étude ont, de manière indépendante, appliqué les critères de sélection de l'étude, évalué le risque de biais et extrait les données. Nous avons contacté les auteurs des études afin d'obtenir des informations complémentaires lorsque cela était nécessaire. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer la qualité des données probantes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus cinq essais provenant de 14 rapports, avec un total de 494 participants. Tous les essais inclus étaient des ECR examinant l'effet des inhibiteurs du TNF-α sur la MK.

Cinq essais (avec 494 participants) ont rapporté l'incidence de la résistance au traitement. Les inhibiteurs du TNF-α ont réduit l'incidence de la résistance au traitement (groupe de traitement par inhibiteur du TNF-α 30/237, groupe témoin 58/257 ; risque relatif (RR) 0,57, intervalle de confiance à 95% (IC) 0,38 à 0,86 ; données probantes de faible qualité).

Quatre essais ont signalé l'incidence d'anomalies coronariennes (AC). Trois essais (avec 270 participants) ont fourni des données pour la méta-analyse, nous n'avons pas pu obtenir les données nécessaires à l'analyse du quatrième essai. Il n'y avait pas de différence claire entre les groupes quant à l'incidence des AC (groupe de traitement par inhibiteur du TNF-α 8/125, groupe témoin 9/145 ; RR 1,18, IC à 95 % 0,45 à 3,12 ; données probantes de faible qualité).

Trois essais menés auprès de 250 participants ont rapportés l’effet indésirable " réactions à la perfusion " après le début du traitement. L'utilisation d’un inhibiteur du TNF-α a réduit les réactions à la perfusion (groupe de traitement par inhibiteur du TNF-α 0/126, groupe témoin 15/124 ; RR 0,06, IC à 95 % 0,01 à 0,45 ; données probantes de faible qualité).

Deux essais menés auprès de 227 participants ont signalé l’événement indésirable " infections " après le début du traitement. Il n'y avait pas de différence claire entre les groupes (groupe de traitement par inhibiteur du TNF-α 7/114, groupe témoin 10/113 ; RR 0,68, 95% CI 0,33 à 1,37 ; données probantes de faible qualité).

Un essai (avec 31 participants) a signalé l'effet indésirable " réactions cutanées " (éruption cutanée et dermatite de contact). Il n'y avait pas de différence claire entre les groupes en ce qui concerne l'incidence des éruptions cutanées (groupe de traitement par inhibiteur du TNF-α 2/16, groupe témoin 0/15 ; RR 4,71, IC à 95 % 0,24 à 90,69 ; données probantes de très faible qualité) ou pour l'incidence des dermatites de contact (groupe de traitement par inhibiteur du TNF-α 1/16, groupe témoin 3/15 ; RR 0,31, IC à 95 % 0,04 à 2,68 ; données probantes de très faible qualité).

Aucun essai clinique n'a signalé d'autres effets indésirables tels que réactions au point d'injection, neutropénie, infections, maladie démyélinisante, insuffisance cardiaque, malignité et induction de l'auto-immunité.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Charles Evrard et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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