پیشینه: برای افراد مسن اغلب چندین نوع دارو تجویز می‌شود، که مدیریت مصرف آنها ممکن است چالش‌برانگیز باشد. اشتباهات در مصرف دارو و عدم پایبندی به مصرف آنها (استفاده کمتر از حد یا بیش از حد از دارو) می‌توانند منجر به پیامدهای منفی در سلامت شوند. کمک به افراد مسن در جهت استفاده و پایبندی بهتر به مصرف داروهایشان می‌تواند باعث کاهش حوادث جانبی در مصرف دارو، مانند بستری شدن در بیمارستان به دلیل مصرف دارو، شده و پیامدهای سلامت را بهبود ببخشد.
سوال: یافته‌های مطالعاتی که روش‌های ارتقای توانایی افراد مسن را برای استفاده و پایبندی به مصرف چندین دارو بررسی کردند، چه هستند؟
استراتژی جست‌وجو: برای یافتن مطالعات مرتبط، ما هفت بانک اطلاعاتی آنلاین، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مرورهای قبلی را برای بازیابی مطالعاتی که تا جون 2019 منتشر شدند، جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب: ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) یا مطالعاتی را با طراحی مشابه و یکسان وارد کردیم که گروهی از افراد دریافت‌کننده مداخله را به منظور بهبود توانایی مصرف دارو یا پایبندی به مصرف دارو، با گروه دریافت‌کننده مراقبت معمول (عدم مداخله) یا دریافت‌کننده یک مداخله متفاوت، مقایسه کردند. ما کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که افراد مسن (65 سال و بالاتر) را که در خانه زندگی کرده (یا از بیمارستان مرخص شده و به خانه برگشتند) و از چهار یا چندین داروی تجویزی مشخص استفاده می‌کردند، مورد مطالعه قرار دادند.
نتایج اصلی: ما 50 مطالعه را که شامل 14269 شرکت‌کننده بودند، شناسایی کردیم. تمام مطالعات مداخلات را در برابر مراقبت معمول آزمایش کردند، شش مطالعه نیز دو نوع مداخله متفاوت را با یکدیگر مقایسه کردند.
چهارده مطالعه مداخلات آموزشی را بررسی کردند که به موجب آن افراد در رابطه با مصرف داروهایشان آموزش دیدند یا یک متخصص سلامت داروهایشان را بررسی کرد. هفت مطالعه مداخلات رفتاری را مانند تغییر زمان‌های دوزبندی، بسته‌بندی مجدد داروها در جعبه‌های قرص با چند محفظه برای آسان‌تر کردن مصرف رژیم‌های دارویی، یا ارسال پیام متنی به منظور یادآوری برای پایبندی به مصرف دارو، آزمایش کردند. بیست‌ونه مطالعه ترکیبی را از مداخلات آموزشی و رفتاری آزمایش کردند.
مطالعات شناسایی شده از لحاظ اینکه افراد چه مداخلاتی را دریافت کردند، این مداخلات در کجا ارائه شدند، و اینکه توانایی مصرف دارو یا پایبندی به آنها چگونه و در چه زمانی اندازه‌گیری شد، بسیار متفاوت بودند. با توجه به این تفاوت‌ها و مشکلاتی که در مورد نحوه انجام کارآزمایی‌ها وجود داشت، کیفیت شواهد به‌طور کلی پائین یا بسیار پائین در نظر گرفته شد.
وجود شواهدی با کیفیت پائین به این معنی است که نمی‌توان تاثیر ترکیبی را از مداخلات بر توانایی مصرف دارو تعیین کرد، و هیچ مطالعه‌ای پیدا نشد که تاثیر مداخلات آموزشی را به‌تنهایی یا مداخلات رفتاری را به‌تنهایی در بهبود توانایی مصرف دارو ارزیابی کرده باشد.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که در مقایسه با مراقبت معمول، مداخلات رفتاری به‌تنهایی و ترکیبی از مداخلات ممکن است نسبت افرادی را که به‌طور رضایت‌بخشی به مصرف داروهای تجویز شده خود پایبند هستند، بهبود ببخشد اما وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین به معنای این است که اطمینانی درباره تاثیر مداخلات آموزشی به‌تنهایی وجود ندارد. شواهدی با کیفیت پائین و بسیار پائین بدان معنی است که هیچ مداخله‌ای وجود ندارد که با توجه به ارزیابی صورت گرفته بر اساس معیارهای پیوسته مانند درصد داروهای مصرف شده، در بهبود پایبندی به دارو موثر باشد.
وجود شواهدی با کیفیت پائین هم‌چنین حاکی از آن است که ترکیبی از مداخلات ممکن است تعداد موارد مراجعه به بخش اورژانس یا موارد بستری شدن را در بیمارستان کاهش دهد، و ممکن است منجر به تغییر اندک یا عدم تغییر در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) شود. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که مداخلات آموزشی به تنهایی احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر HRQoL یا بر میزان مراجعه به بخش اورژانس یا بستری شدن در بیمارستان دارند. به دلیل وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین، تاثیر مداخلات رفتاری به‌تنهایی بر HRQoL یا میزان مراجعه به بخش اورژانس یا بستری شدن در بیمارستان نامطمئن است. ما از تاثیر مداخلات رفتاری، آموزشی یا ترکیبی بر مرگ‌ومیر مطمئن نیستیم.
تعداد مطالعات مربوط به مقایسه یک نوع مداخله با نوع دیگر محدود بود و ما قادر به نتیجه‌گیری محکم و قاطع برای هر پیامد کلیدی نیستیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: مداخلات میان مطالعات بسیار متفاوت بودند، و مشکلاتی که در رابطه با نحوه انجام کارآزمایی‌ها وجود داشت، ممکن بود نتایج آنها را تحت تاثیر قرار دهد. ما نتوانستیم تاثیر مداخلات را بر توانایی مصرف دارو تعیین کنیم. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که مداخلات رفتاری به‌تنهایی و ترکیب مداخلات آموزشی و رفتاری ممکن است نسبت افرادی را که به مصرف رژیم دارویی تجویز شده خود پایبند هستند، بهبود ببخشد. شواهدی با کیفیت پائین و بسیار پائین هیچ نوع مداخله‌ای را پیدا نکردند که با توجه به ارزیابی صورت گرفته بر اساس یک معیار پیوسته، در بهبود پایبندی به مصرف دارو موثر باشد. انجام مطالعاتی با كيفيت بالا برای شناسايی موثرترین روش بهبود توانایی مصرف دارو و پایبندی به مصرف آن میان بزرگسالان مسن‌تری که چندین نوع دارو برایشان تجویز شده، امری ضروری است.
مداخلات رفتاری به‌تنهایی یا ترکیب مداخلات آموزشی و رفتاری ممکن است باعث بهبود و افزایش نسبت افرادی شوند که به‌طور رضایت‌بخشی به مصرف داروهای تجویز شده خود پایبند هستند، اما از تاثیر مداخلات آموزشی به‌تنهایی مطمئن نیستیم. هیچ نوع مداخله‌ای، هنگامی که به صورت یک متغیر پیوسته اندازه‌گیری شد، باعث بهبود در پایبندی به مصرف دارو نشد، در حالی که مداخلات آموزشی به‌تنهایی و مداخلات ترکیبی دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر بودند و شواهدی با کیفیت ناکافی برای تعیین تاثیرات مداخلات رفتاری به‌تنهایی وجود داشت. ما نتوانستیم تاثیر مداخلات را بر توانایی مصرف دارو تعیین کنیم. کیفیت شواهد برای این یافته‌ها، به دلیل ناهمگونی و محدودیت‌های روش‌شناسی مطالعات واردشده در مرور، پائین است. علاوه بر این، انجام RCTهای بیشتر و با طراحی خوب برای بررسی تاثیر مداخلات بر بهبود توانایی مصرف دارو و پایبندی به مصرف دارو در افراد مسن‌تری که چندین نوع دارو برایشان تجویز شده، مورد نیاز است.
افراد مسنی که چندین نوع دارو می‌خوردند، بخش بزرگ و رو به رشد جمعیت را تشکیل می‌دهند. مدیریت مصرف چندین نوع دارو می‌تواند چالش‌برانگیز باشد، و این چالش به ویژه برای افراد مسن‌تری که دارای میزان بالاتری از کوموربیدیتی و اختلالات فیزیکی و شناختی نسبت به بزرگسالان جوان‌تر هستند، مشکل‌ساز است. برای اطمینان از استفاده ایمن و اثربخش داروها، توانایی مناسب برای مصرف دارو و پایبندی به آن ضروری است.
ارزیابی اثربخشی مداخلات طراحی‌شده برای بهبود توانایی مصرف دارو و/یا پایبندی به مصرف دارو در بزرگسالان مسن‌تر ساکن در اجتماع، که چندین نوع دارو با مصرف طولانی‌مدت برایشان تجویز شد.
ما MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ PsycINFO؛ CINAHL Plus؛ و چکیده مقالات دارویی بین‌المللی را از زمان آغاز به کار تا جون 2019 جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین به جست‌وجو در منابع علمی منتشر نشده، پایگاه‌های ثبت آنلاین کارآزمایی، و فهرست منابع مطالعات واردشده پرداختیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs؛ randomised controlled trials)، شبه-RCTها و خوشه‌ای-RCTها را وارد کردیم. مطالعات واجد شرایط به بررسی مداخلاتی پرداختند که هدف آنها بهبود توانایی مصرف دارو و/یا پایبندی به مصرف دارو میان افراد 65 ساله و بالاتری (یا میانگین/میانه سنی بالای 65 سال) بود، که در اجتماع زندگی می‌کردند یا از بیمارستان مرخص شده و به اجتماع برگشته بودند، و چهار نوع یا تعداد بیشتری را از داروهای تجویزی معمول (یا با میانگین/میانه گروه بیش از چهار دارو) مصرف می‌کردند. مداخلات مربوط به مراقبین افراد مسن‌تر که این معیارها را داشتند، نیز وارد شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خلاصه‌ها و متن کامل مطالعات واجد شرایط را مرور کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده را ارزیابی کردند. ما متاآنالیزها را در صورت امکان انجام دادیم و از یک مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم تا تخمین‌های خلاصه شده تاثیر، خطر نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو حالتی، و تفاوت‌های میانگین (MDs) یا تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs) را برای پیامدهای پیوسته همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه دهیم. سنتز روایتی زمانی انجام شد که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. ما قطعیت کلی شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از توانایی مصرف دارو و پایبندی به مصرف آن. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)، بستری در بخش اورژانس (ED)/بیمارستان و مرگ‌ومیر.
ما 50 مطالعه (14269 شرکت‌کننده) را شامل 40 RCT، شش خوشه‌ای-RCT، و چهار شبه-RCT شناسایی کردیم. تمام مطالعات وارد شده مداخلات را در برابر مراقبت معمول بررسی کردند؛ شش مطالعه هم‌چنین گزارشی را از مقایسه دو مداخله به عنوان بخشی از یک طراحی RCT سه بازویی ارائه کردند.
مداخلات بر اساس مؤلفه‌های آموزشی و/یا رفتاری آنها گروه‌بندی شدند: 14 مطالعه فقط شامل مؤلفه‌های آموزشی بودند، 7 مطالعه فقط از استراتژی‌های رفتاری استفاده کردند، و 29 مطالعه ترکیبی را از مداخلات آموزشی و رفتاری ارائه کردند. به‌طور کلی، اعتماد ما به نتایج مربوط به اثربخشی مداخلات، به دلیل درجه بالای ناهمگونی مطالعات واردشده و خطر بالا یا نامشخص سوگیری در حوزه‌های متعدد در اکثر مطالعات، پائین یا بسیار پائین بود.
پنج مطالعه به ارزیابی مداخلات برای بهبود توانایی مصرف دارو و 48 مطالعه به ارزیابی مداخلات برای بهبود پایبندی به مصرف دارو پرداختند (سه مطالعه هر دو پیامد را ارزیابی کردند).
هیچ مطالعه‌ای شامل مداخلات آموزشی یا رفتاری به‌تنهایی برای بهبود توانایی مصرف دارو نبود. شواهدی با کیفیت پائین از پنج مطالعه به‌دست آمدند و هر مطالعه از معیارهای مختلفی برای اندازه‌گیری توانایی مصرف دارو استفاده کردند، به این معنی که ما قادر به تعیین تاثیر مداخلات ترکیبی بر توانایی مصرف دارو نبودیم.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که مداخلات رفتاری به‌تنهایی (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.38؛ 4 مطالعه) و مداخلات ترکیبی (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.37؛ 12 مطالعه) ممکن است باعث افزایش نسبت افرادی شوند که در مقایسه با افراد دریافت‌کننده مراقبت معمول، پایبند به مصرف داروهایشان باشند. ما نتوانستیم نتایج به‌دست آمده را از دو مطالعه که شامل مداخلات ترکیبی بودند، وارد متاآنالیز کنیم: یک مطالعه تاثیر مثبتی بر پایبندی و مطالعه دیگر تاثیری اندک یا عدم تاثیر را نشان دادند. وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین بدان معنی است که ما از تاثیر مداخلات آموزشی به‌تنهایی (5 مطالعه) بر نسبت افرادی که پایبند به مصرف دارو هستند، نامطمئن هستیم.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که مداخلات آموزشی به‌تنهایی (SMD: 0.16؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.43؛ 5 مطالعه) و مداخلات ترکیبی (SMD: 0.47؛ 95% CI؛ 0.08- تا 1.02؛ 7 مطالعه) ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پایبندی به مصرف دارو داشته باشند، که این پایبندی بر اساس معیارهای پیوسته و مداوم ارزیابی شد. ما 10 مطالعه (4 مطالعه شامل مداخلات آموزشی به‌تنهایی و 6 مطالعه شامل مداخلات ترکیبی) را که شامل چهار مطالعه با نتایج نامشخص یا ناموجود بودند، از متاآنالیز خارج کردیم. وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین بدان معنی است که ما از تاثیرات مداخلات رفتاری به‌تنهایی (3 مطالعه)، که بر اساس پیامدهای پیوسته ارزیابی شدند، بر پایبندی به مصرف دارو مطمئن نیستیم.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که مداخلات ترکیبی ممکن است تعداد موارد بستری‌شده را در ED/ بیمارستان (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.90؛ 11 مطالعه) در مقایسه با مراقبت معمول کاهش دهند، اگرچه نتایج به‌دست آمده از شش مطالعه دیگر که ما قادر به وارد کردن آنها به متاآنالیز نبودیم، نشان می‌دهند که مداخله می‌تواند تاثیر کمتر یا حتی، عدم تاثیر بر این پیامدها داشته باشد. به‌همین ترتیب، شواهدی با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کنند که مداخلات ترکیبی ممکن است منجر به تغییر اندک یا عدم تغییر در HRQoL شود (7 مطالعه)، و شواهدی با کیفیت بسیار پائین بدان معنی است که ما از تاثیر مداخلات بر مرگ‌ومیر مطمئن نیستیم (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.30؛ 7 مطالعه).
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که مداخلات آموزشی به‌تنهایی در مقایسه با مراقبت‌های معمول احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر HRQoL (6 مطالعه) یا بستری شدن در ED/بیمارستان (4 مطالعه) دارند. وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین بدان معنی است که ما از تاثیر مداخلات رفتاری بر HRQoL (1 مطالعه) یا بر بستری شدن در ED/بیمارستان (2 مطالعه) مطمئن نیستیم. ما هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که به ارزیابی تاثیرات مداخلات آموزشی یا رفتاری به‌تنهایی بر مرگ‌ومیر پرداخته باشد.
شش مطالعه گزارشی را از مقایسه بین دو مداخله ارائه کردند؛ با این حال به دلیل تعداد محدود مطالعاتی که انواع مشابهی را از مداخلات و مقایسه‌ها ارزیابی کردند، ما قادر به نتیجه‌گیری قاطع برای هر پیامد نیستیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.