سوال مطالعه مروری
روش‌های درمانی چقدر در بازیابی توانایی مردان برای نعوظ پس از جراحی سرطان پروستات، موثر هستند؟
پیشینه
بسیاری از مردان پس از درآوردن پروستات به دلیل سرطان پروستات، با مشکل نعوظ مواجه می‌شوند. مطالعات پیشنهاد می‌کنند که استفاده از داروهای خاص یا استفاده از وسایل برای کمک به نعوظ، ممکن است به مردان در بازیابی سریع‌تر و بهتر توانایی نعوظ در صورتی که منظم و برنامه‌ریزی شده (مثلا روزانه یا دو مرتبه در هفته) باشد، نسبت به زمانی که بر اساس نیاز باشد، کمک کند. با وجود این، میزان تاثیر این روش‌های درمانی شفاف نیست.
ویژگی‌های مطالعه
ما هشت مطالعه تصادفی‌سازی شده (مطالعات بالینی که در آن افراد به طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) را شامل 1699 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. پنج کارآزمایی استفاده برنامه‌ریزی شده از مهار کننده‌های فسفودی‌استراز (phosphodiesterase inhibitors) (نوعی دارو) را با عدم درمان یا دارونما (placebo) (داروی ساختگی بدون تاثیر) مقایسه کرده بودند. دو مطالعه استفاده از مهار کننده‌های فسفودی‌استراز را به صورت تجویز روزانه یا در مواقع نیاز مقایسه کرده بودند. یک مطالعه استفاده روزانه را از مهار کننده فسفودی‌استراز یا دارویی با عنوان پروستاگلاندین E1؛ (prostaglandin E1) مقایسه کرده بودند که در قسمت نوک پنیس مانند شیاف (suppository) قرار داده می‌شود. پیامدهای اصلی این مرور که از نظر ما مهم‌ترین پیامدها برای مردان به حساب می‌آمدند، عبارت بودند از توانایی آنها در نعوظ بر مبنای اظهارات ایشان (self-reported potency)، میزان کیفیت نعوظ در آنها بر مبنای پرسشنامه تخصصی شده نعوظ (کیفیت نعوظ‌ها) و مواجهه آنها با هر گونه عوارض جانبی ناخواسته مهم.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم مردانی که از این داروها به صورت برنامه‌ریزی شده استفاده می‌کردند نسبت به مردانی که به طور منظم دارویی دریافت نکرده یا در مواقع نیاز از آنها استفاده می‌کردند، ممکن بوده نعوظ‌های مشابهی را اظهار کرده و کیفیت نعوظ‌های مشابهی را نیز تجربه کرده باشند (بر مبنای پرسشنامه‌های تکمیل شده توسط ایشان). آنها هم‌چنین دارای نرخ‌های مواجهه با عوارض جانبی ناخواسته جدی مشابه و نرخ‌های توقف دارو پیش از اتمام دوره درمان مشابه بودند. با وجود این، درباره این یافته‌ها بسیار نامطمئن هستیم. ما نتوانستیم درباره تفاوت این نتایج در گروه‌های مختلف مردان بر مبنای تلاش جراح برای حفظ اعصاب کمک کننده به نعوظ، بر مبنای سن مردان و کیفیت نعوظ‌های آنها پیش از این پژوهش کنیم، زیرا هیچ مطالعه‌ای نیافتیم.
قابلیت اطمینان شواهد
کیفیت شواهد برای اکثر پیامدهای مهم بسیار پائین بود. به این معنی که ما درباره نتایج این مرور بسیار نامطمئن هستیم. پژوهش‌های آتی این یافته‌ها را تغییر خواهند داد.
بر مبنای اکثر شواهد با کیفیت بسیار پائین و برخی شواهد با کیفیت پائین، استراتژی‌های توانبخشی پنیس شامل استفاده از PDE5I برنامه‌ریزی شده پس از پروستاتکتومی رادیکال ممکن است توانایی نعوظ اظهار شده از سوی فرد و کارکرد نعوظ را بیشتر از استفاده از آن بر اساس تقاضا افزایش ندهد.
علیرغم تلاش برای حفظ باندل‌های نوروواسکولار (neurovascular bundles) با جراحی حفظ عصب، اختلال نعوظ همواره پس از پروستاتکتوکی رادیکال (radical prostatectomy) باقی می‌ماند. توانبخشی پنیس (penile rehabilitation) پس از جراحی با هدف بازیابی کارکرد نعوظ صورت می‌پذیرد اما نتایج متعارض بوده‌اند.
ارزیابی تاثیرات استراتژی‌های توانبخشی پنیس در بازیابی کارکرد نعوظ به دنبال پروستاتکتومی رادیکال برای سرطان پروستات.
ما در بانک‌های اطلاعاتی متعدد (CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase)؛ کتابخانه کاکرین؛ Web of Science؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی (ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی) و مآخذ منابع علمی خاکستری (Grey Literature Report)، از زمان آغاز به کار تا 3 ژانویه 2018، به طور جامع جست‌وجو کردیم. فهرست منابع سایر نشریات مرتبط و چکیده مقالات را نیز جست‌وجو کردیم. هیچ محدویت زبانی اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده با طرح مطالعاتی موازی (parallel) یا متقاطع (cross-over) را وارد مرور کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری منابع علمی، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی کیفیت شواهد بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بر اساس سوگیری به ازای پیامد (per-outcome basis) پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از توانایی نعوظ اظهار شده از سوی فرد (self-reported potency)، کارکرد نعوظ اندازه‌گیری شده توسط پرسشنامه‌های اعتبارسنجی شده (بر مبنای تعریف ارائه شده از توانایی نعوظ در شاخص بین‌المللی کارکرد نعوظ (International Index of Erectile Function; IIEF-EF) با نمره 19 یا بالاتر و/یا یک IIEF-5 با نمره 17 یا بالاتر) و حوادث جانبی جدی. برای تمامی اندازه‌گیری‌های به عمل آمده از کیفیت زندگی روی مقیاس پیوسته، ارزش‌های بالاتر نشان دهنده کیفیت زندگی بهتر بودند.
هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 1699 شرکت‌کننده بر مبنای سه مقایسه به عمل آمده وارد مرور کردیم. این چکیده فقط روی پیامدهای اولیه این مرور متمرکز می‌شود.
مهار کننده‌های فسفودی‌استراز نوع 5 برنامه‌ریزی شده (scheduled phosphodiesterase type 5 inhibitors; PDE5I) در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان
PDE5I برنامه‌ریزی شده ممکن است دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی توانای نعوظ اظهار شده از سوی فرد در کوتاه-مدت (تا 12 ماه) (خطر نسبی (RR): 1.13؛ %95 فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.41؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، به معنای 47 مورد خود-اظهاری بیشتر از سوی مردان به ازای 1000 مرد (%95 CI؛ 33 مورد کمتر تا 149 مورد بیشتر) و کارکرد نعوظ کوتاه-مدت ارزیابی شده توسط ابزار اعتبارسنجی شده (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.55؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، به معنای 28 مرد بیشتر به ازای هر 1000 مرد (%95 CI؛ 50 مورد کمتر تا 138 مورد بیشتر) باشد، اما درباره این یافته‌ها، هر دو، بسیار نامطمئن هستیم. PDE5I برنامه‌ریزی شده ممکن است منجر به بروز حوادث جانبی جدی کمتری در مقایسه با دارونما شود (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.94؛ شواهد با کیفیت پائین)، اگرچه این به لحاظ بیولوژیکی قابل قبول به نظر نمی‌رسد و ممکن است حاکی از یک یافته شانسی (chance finding) باشد. درباره این یافته نیز بسیار نامطمئن هستیم. هیچ داده طولانی‌مدتی (بیشتر از 12 ماه) را درباره هیچ یک از سه پیامد اولیه مطالعه نیافتیم.
PDE5I برنامه‌ریزی شده در برابر PDE5I بر اساس تقاضا (on-demand)
به نظر می‌رسد PDE5I روزانه منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در هر دو توانایی نعوظ اظهار شده از سوی فرد در کوتاه-مدت و طولانی‌مدت شود (بیشتر از 12 ماه) شود (کوتاه-مدت: RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.53؛ طولانی‌مدت: RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.67؛ هر دو دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ که به معنای نه مورد خود-اظهاری کمتر از سوی مردان درباره نعوظ در کوتاه-مدت به ازای هر 1000 مرد (%95 CI؛ 119 مورد کمتر تا 166 مورد بیشتر) و صفر مورد خود-اظهاری کمتر از سوی مردان درباره نعوظ در طولانی‌مدت به ازای 1000 مرد (%95 CI؛ 153 مورد کمتر تا 257 مورد بیشتر) است. درباره این یافته‌ها بسیار نامطمئن هستیم. به نظر می‌رسد PDE5I روزانه منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کارکرد نعوظ در کوتاه-مدت و طولانی‌مدت می‌شود (کوتاه-مدت: RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.55؛ طولانی‌مدت: RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.14؛ هر دو دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین)، که به معنای صفر مورد مرد با اختلال نعوظ در کوتاه-مدت به ازای هر 1000 مرد (95% CI؛ 80 مورد کمتر تا 125 مورد بیشتر) و 119 مورد مرد با اختلال نعوظ در طولانی‌مدت به ازای 1000 مرد (95% CI؛ 239 مورد کمتر تا 64 مورد بیشتر) است. درباره این یافته‌ها بسیار نامطمئن هستیم. PDE5I برنامه‌ریزی شده ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی حوادث جانبی در کوتاه-مدت داشته باشد (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.12 تا 4.04؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، که به معنای هفت مورد مرد مبتلا به حوادث جانبی جدی در کوتاه-مدت است (95% CI؛ 18 مورد کمتر تا 64 مورد بیشتر)، اما درباره این یافته‌ها بسیار نامطمئن هستیم. هیچ داده‌ای درباره حوادث جانبی جدی در طولانی‌مدت نیافتیم.
PDE5I برنامه‌ریزی شده در برابر پروستاگلاندین E1 اینترا اورترال (intraurethral prostaglandin E1)
در دوره پیگیری کوتاه-مدت، PDE5I روزانه ممکن است دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی توانایی نعوظ اظهار شده از سوی فرد باشد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.52؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، که به معنای 46 مرد بیشتر به ازای هر 1000 مرد است (95% CI؛ 97 مورد کمتر تا 241 مورد بیشتر). PDE5I روزانه ممکن است منجر به بهبودی کوچکی در کارکرد نعوظ شود (RR: 1.64؛ 95% CI؛ 0.84 تا 3.20؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، که به معنای 92 مرد بیشتر به ازای هر 1000 مرد است (95% CI؛ 23 مورد کمتر تا 318 مورد بیشتر است)، اما درباره هر دوی این یافته‌ها بسیار نامطمئن هستیم. هیچ داده طولانی‌مدتی (بیشتر از 12 ماه) را درباره هیچ یک از سه پیامد اولیه مطالعه نیافتیم.
هیچ شواهدی را درباره هیچ یک از مقایسه‌های دیگر نیافتیم و نتوانستیم هیچ یک از تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه را بر اساس رویکرد حفظ عصب (nerve-sparing approach)، سن یا کارکرد نعوظ از خط پایه (baseline) اجرا کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.