پیشینه
تغذیه روده‌ای شامل دادن تغذیه مایع توسط یک لوله به طور مستقیم به داخل معده یا روده کوچک است. دستورالعمل‌های فعلی بالینی توصیه می‌کنند حمایت تغذیه‌ای طی 48 ساعت پس از آسیب یا پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) آغاز شوند. این توصیه به عنوان یک بخش ضروری از مدیریت بیماران به شدت بدحال دیده می‌شود و ممکن است به حمایت از عملکرد روده کمک کند. اگر تغذیه کامل روده‌ای امکان‌پذیر نیست، مواد مغذی نیز می‌توانند از طریق یک کاتتر وارد روده شوند، که به نام تغذیه تکمیلی تزریقی (supplemental parenteral nutrition; SPN) نامیده می‌شود. شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomized controlled trials; RCTs) برای پشتیبانی از این توصیه‌های دستورالعمل مورد نیاز است.
سوال مطالعه مروری
آیا بزرگسالان بستری شده در ICU که تغذیه زودهنگام روده‌ای را ظرف 48 ساعت دریافت می‌کنند، نسبت به افرادی که تغذیه روده‌ای را با تاخیر (بعد از 48 ساعت از آسیب اولیه یا پذیرش در ICU) دریافت می‌کنند، پیامدهای بالینی بهتری دارند، و آیا SPN اضافی مزایای افزوده‌ای دارد؟
ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی را تا اپریل 2019 برای RCTs hd جست‌وجو کردیم که به مقایسه تغذیه زودهنگام روده‌ای با تغذیه تاخیری روده‌ای، با یا بدون SPN، در بزرگسالان بستری در ICU پرداخته بودند. RCTs، اگر به درستی طراحی و انجام شده باشند، نشان دهنده بالاترین استاندارد روش‌شناسی در تحقیقات بالینی هستند. ما هفت RCTs را با 345 شرکت‌کننده وارد کردیم. شرکتکنندگان برای مدت بیش از 72 ساعت با تشخیص‌های داخلی، جراحی یا تروما در ICU بستری شده بودند. شش کارآزمایی با 318 شرکت‌کننده تغذیه زودهنگام روده‌ای را با تغذیه تاخیری روده‌ای مقایسه کردند. یک کارآزمایی با 27 شرکت‌کننده به مقایسه تغذیه زودهنگام روده‌ای با SPN در برابر تغذیه تاخیری روده‌ای با SPN پرداخت.
نتایج کلیدی
به طور کلی، نتایج نشان دادند تفاوت واضحی در تعداد مرگ‌ومیرها طی 30 روز (یک مطالعه، 38 شرکت‌کننده)، عدم تحمل تغذیه (یک مطالعه، 59 شرکت‌کننده)، یا ابتلا به پنومونی (چهار مطالعه، 192 شرکت‌کننده)، میان کسانی که تغذیه زودهنگام روده‌ای یا تغذیه تاخیری روده‌ای دریافت کردند، وجود ندارد. ما شواهد را با کیفیت بسیار پایین ارزیابی کردیم، به این معنی که یافته‌ها به‌طور بالقوه می‌توانند با مطالعات بیشتر تغییر کنند.
در یک کارآزمایی کوچک که SPN هم داده شد، تعداد مرگ‌ومیرها، افراد مبتلا به عوارض عفونی، و مدت زمان تهویه مکانیکی، به‌طور واضحی میان کسانی که تغذیه زودهنگام روده‌ای یا تغذیه تاخیری روده‌ای دریافت کردند، تفاوت نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
کارآزمایی‌های آینده باید همچنان به بررسی تاثیر تغذیه زودهنگام روده‌ای، با یا بدون SPN، بر پیامدهای بالینی مهم در بزرگسالان بستری در ICUs ادامه دهند.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را بسیار پایین ارزیابی کردیم، به این معنی که ما در مورد یافته‌ها نامطمئن بودیم، زیرا مطالعات وارد شده کوچک بودند و توضیح درستی را از روش‌های مورد استفاده ارائه ندادند. شرکتکنندگان در این مطالعات علل مختلفی برای بیماری بحرانی خود داشتند. در کارآزمایی‌های مختلف، پیامدها همیشه به همان روش یا در همان زمان اندازه‌گیری نشدند؛ برخی از کارآزمایی‌ها در مورد آنها گزارش ندادند.
با توجه به شواهدی با کیفیت بسیار پائین، ما مطمئن نیستیم که آیا تغذیه زودهنگام روده‌ای، در مقایسه با تغذیه روده‌ای تاخیری، خطر مورتالیتی طی 30 روز، عدم تحمل تغذیه یا عوارض گوارشی، یا پنومونی را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.
با توجه به شواهدی با کیفیت بسیار پائین، ما مطمئن نیستیم که تغذیه زودهنگام روده‌ای با تغذیه تکمیلی تزریقی در مقایسه با تغذیه روده‌ای تاخیری با تغذیه تکمیلی تزریقی باعث کاهش مورتالیتی، عوارض عفونی، یا مدت زمان تهویه مکانیکی خواهد شد یا خیر.
در حال حاضر شواهد کافی وجود ندارند؛ نیاز به انجام مطالعات بزرگ و چندمرکزی، با روش انجام سختگیرانه وجود دارد که پیامدهای مهم بالینی را اندازه‌گیری کنند.
حمایت تغذیه زودهنگام روده‌ای (طی 48 ساعت پس از پذیرش یا آسیب) اغلب برای مدیریت بیماران در بخش‌های مراقبت‌های ویژه (ICU) توصیه می‌شود. تغذیه زودهنگام روده‌ای در بسیاری از دستورالعمل‌های بالینی توصیه شده، اگرچه به نظر می‌رسد فقدان شواهد برای استفاده و مزیت آن وجود دارد.
بررسی اثربخشی و ایمنی تغذیه زودهنگام روده‌ای (شروع شده طی 48 ساعت پس از آسیب اولیه یا بستری در ICU) در مقابل تغذیه تاخیری روده‌ای (آغاز بعد از 48 ساعت از آسیب اولیه یا پذیرش در ICU)، با یا بدون تغذیه تکمیلی تزریقی، در بزرگسالان به شدت بدحال.
ما CENTRAL (2019، شماره 4)، MEDLINE Ovid (1946 تا اپریل 2019)، Embase Ovid SP (1974 تا اپریل 2019)، CINAHL EBSCO (1982 تا اپریل 2019)، و ISI Web of Science (1945 تا اپریل 2019) را جست‌وجو کردیم. ما همچنین Turning Research Into Practice (TRIP)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (ClinicalTrials.gov؛ ISRCTN registry) و گزارش‌های کنفرانس‌های علمی را شامل the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition و the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism جست‌وجو کردیم. ما هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.
ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomized controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه تغذیه روده‌ای زودهنگام در مقابل تاخیری، با یا بدون تغذیه تکمیلی تزریقی، در بزرگسالانی که بیش از 72 ساعت در ICU بستری بودند، پرداختند. این کارآزمایی‌ها شامل افرادی بودند که برای تشخیص‌های داخلی، جراحی و تروما بستری شده و به هر نوعی از تغذیه روده‌ای نیاز داشتند.
دو نویسنده مرور داده‌های مطالعه را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. ما نتایج را به صورت خطر نسبی (risk ratio; RR) برای داده‌های دو تایی و به صورت تفاوت میانگین ( mean differences; MDs) برای داده‌های پیوسته، هر دو با 95% فواصل اطمینان (CIs) بیان کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم.
ما هفت RCTs را با 345 شرکت‌کننده وارد کردیم. داده‌های پیامد محدود بودند و ما بسیاری از کارآزمایی‌ها را در چندین حوزه دارای خطر نامشخص سوگیری قضاوت کردیم.
تغذیه روده‌ای زودهنگام در برابر تاخیری
شش کارآزمایی (318 شرکت‌کننده) تغذیه روده‌ای زودهنگام را در برابر تاخیری در ICUهای جنرال، داخلی، و تروما در ایالات متحده آمریکا، استرالیا، یونان، هندوستان، و روسیه ارزیابی کردند.
پیامدهای اولیه
پنج مطالعه (259 شرکت‌کننده) مورتالیتی را اندازه‌گیری کردند. مشخص نیست تغذیه زودهنگام روده‌ای خطر مورتالیتی را طی 30 روز تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.16 تا 6.38؛ یک مطالعه، 38 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پایین). چهار مطالعه (221 شرکت‌کننده) مورتالیتی را بدون توصیف بازه زمانی گزارش کردند؛ ما این نتایج را ترکیب نکردیم. هیچ یک از مطالعات تفاوت روشنی را در مورتالیتی بین گروه‌ها گزارش نکردند.
سه مطالعه (156 شرکت‌کننده) عوارض عفونی را گزارش کردند. به دلیل داده‌های گزارش نشده و ناهمگونی بالینی قابل‌توجه، ما قادر به ترکیب نتایج نبودیم. نتایج در طول مطالعات متناقض بودند.
یک کارآزمایی عدم تحمل تغذیه یا عوارض گوارشی را اندازه‌گیری کرد؛ مشخص نیست که آیا تغذیه زودهنگام روده‌ای این پیامد را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.35 تا 2.01؛ 59 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
پیامدهای ثانویه
یک کارآزمایی طول مدت اقامت را بیمارستان مورد بررسی قرار داد و طول اقامت طولانی‌تری را در گروه تغذیه زودهنگام روده‌ای گزارش کرد (میانه: 15 روز (دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR): 9.5 تا 20) در مقابل 12 روز (IQR؛ 7.5 تا 15)؛ P = 0.05؛ 59 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
سه مطالعه (125 شرکت‌کننده) مدت زمان تهویه مکانیکی را گزارش کردند. ما نتایج را با توجه به ناهمگونی بالینی و آماری، ترکیب نکردیم. نتایج در طول مطالعات متناقض بودند.
مشخص نیست تغذیه زودهنگام روده‌ای خطر پنومونی را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.06؛ 4 مطالعه، 192 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پایین).
تغذیه زودهنگام روده‌ای با تغذیه تکمیلی تزریقی در مقابل تغذیه روده‌ای تاخیری با تغذیه تکمیلی تزریقی
ما یک کارآزمایی را در ICU سوختگی در ایالات متحده آمریکا شناسایی کردیم (27 شرکت‌کننده).
پیامدهای اولیه
مشخص نیست تغذیه زودهنگام روده‌ای همراه با تغذیه تکمیلی تزریقی خطر مورتالیتی (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.18؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا عوارض عفونی (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 1.94- تا 1.94؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر. هیچ اطلاعاتی برای عدم تحمل تغذیه یا عوارض گوارشی در دسترس نبودند.
پیامدهای ثانویه
مشخص نیست تغذیه زودهنگام روده‌ای همراه با تغذیه تکمیلی تزریقی طول مدت زمان تهویه مکانیکی را کاهش می‌دهد یا خیر (MD: 9.00؛ 95% CI؛ 10.99- تا 28.99؛ شواهد بسیار با کیفیت پایین). هیچ داده‌ایی برای طول مدت اقامت در بیمارستان یا پنومونی در دسترس نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.