Alimentación temprana versus tardía a través de una sonda para adultos en estado grave en cuidados intensivos, con o sin nutrición adicional intravenosa

Antecedentes

La nutrición enteral consiste en administrar nutrición líquida por medio de una sonda directamente al estómago o al intestino delgado. Las guías actuales para la práctica clínica recomiendan el apoyo nutricional dentro de las 48 horas posteriores a la lesión o al ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI). Se considera una parte esencial del tratamiento de los pacientes en estado grave y puede ayudar a apoyar la función del intestino. Si la nutrición enteral completa no es posible, los nutrientes también se pueden administrar a través de un catéter en una vena, lo cual se denomina nutrición parenteral suplementaria (NPS). Se necesita evidencia de ensayos controlados aleatorizados (ECA) para apoyar estas recomendaciones de las guías.

Pregunta de la revisión

¿Los adultos que ingresan a una UCI, que reciben nutrición enteral temprana dentro de las 48 horas, tienen mejores resultados clínicos que los pacientes en los que la nutrición enteral se administra de forma tardía (después de 48 horas desde la lesión inicial o el ingreso a la UCI), y el agregado de NPS tiene beneficios adicionales?

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas en la literatura hasta abril de 2019 para obtener ECA que compararan la nutrición enteral temprana con la nutrición enteral tardía, con o sin NPS, en adultos de la UCI. Los ECA, cuando se diseñan y realizan de forma adecuada, representan el estándar metodológico más alto en la investigación clínica. Se incluyeron siete ECA con 345 participantes. La estancia de los participantes en la UCI fue de más de 72 horas y los mismos presentaban diagnósticos médicos, quirúrgicos o de traumatismo. Seis ensayos con 318 participantes compararon la nutrición enteral temprana con la nutrición enteral tardía. Un ensayo con 27 participantes comparó la nutrición enteral temprana con NPS versus nutrición enteral tardía con NPS.

Resultados clave

En general, los resultados no mostraron diferencias claras en el número de muertes dentro de los 30 días (un estudio, 38 participantes), la intolerancia a la alimentación (un estudio, 59 participantes) o el desarrollo de neumonía (cuatro estudios, 192 participantes), entre los que recibieron nutrición enteral temprana o nutrición enteral tardía. La evidencia se evaluó como de calidad muy baja, lo que significa que los resultados podrían cambiar potencialmente con la realización de estudios adicionales.

En el único ensayo pequeño que también administró NPS, el número de muertes, los pacientes con complicaciones infecciosas y la duración de la ventilación mecánica no fueron claramente diferentes entre los que recibieron nutrición enteral temprana o nutrición enteral tardía (evidencia de calidad muy baja).

Los ensayos futuros deben continuar analizando la repercusión de la nutrición enteral temprana, con o sin NPS, sobre los resultados clínicos importantes en adultos hospitalizados en UCI.

Calidad de la evidencia

Se evaluó la calidad de la evidencia como muy baja, lo que significa que no hubo certeza acerca de los resultados, ya que los estudios incluidos eran pequeños y proporcionaron una descripción poco clara de los métodos que utilizaron. Los participantes de los estudios presentaban enfermedades graves de diferentes causas. Los resultados no siempre se midieron de la misma manera o al mismo tiempo en los diferentes ensayos; algunos ensayos no los informaron.

Conclusiones de los autores: 

Debido a la evidencia de calidad muy baja, no se conoce si la nutrición enteral temprana, comparada con la nutrición enteral tardía, afecta el riesgo de mortalidad dentro de los 30 días, la intolerancia a la alimentación o las complicaciones gastrointestinales, o la neumonía.

Debido a la evidencia de calidad muy baja, no se conoce si la nutrición enteral temprana con nutrición parenteral suplementaria en comparación con nutrición enteral tardía con nutrición parenteral suplementaria reduce la mortalidad, las complicaciones infecciosas o la duración de la ventilación mecánica.

Actualmente no hay evidencia suficiente; se necesitan estudios amplios y multicéntricos con una metodología rigurosa, que midan resultados clínicos importantes.

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Antecedentes: 

El apoyo nutricional enteral temprano (dentro de las 48 horas posteriores al ingreso al hospital o a la lesión) se recomienda para el tratamiento de los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos (UCI). La nutrición enteral temprana se recomienda en muchas guías para la práctica clínica, aunque parece haber una falta de evidencia en cuanto a su uso y beneficio.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de la nutrición enteral temprana (iniciada dentro de las 48 horas de la lesión inicial o el ingreso a la UCI) versus nutrición enteral tardía (iniciada después de las 48 horas de la lesión inicial o el ingreso a la UCI), con o sin nutrición parenteral suplementaria, en adultos en estado grave.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (2019, número 4), MEDLINE Ovid (1946 hasta abril de 2019), Embase Ovid SP (1974 hasta abril de 2019), CINAHL EBSCO (1982 hasta abril de 2019) y la ISI Web of Science (1945 hasta abril de 2019). También se hicieron búsquedas en Turning Research Into Practice (TRIP), registros de ensayos (ClinicalTrials.gov, registro ISRCTN) e informes de conferencias científicas, incluida la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition y la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. No se aplicaron restricciones en cuanto al idioma o el estado de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban la nutrición enteral temprana versus tardía, con o sin nutrición parenteral suplementaria, en adultos que habían estado en la UCI durante más de 72 horas. Los participantes incluyeron a individuos que habían ingresado por diagnósticos médicos, quirúrgicos y de traumatismo, y que requerían cualquier tipo de nutrición enteral.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de los estudios y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los resultados se expresaron como cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos y como diferencias de medias (DM) para los datos continuos, ambos con intervalos de confianza (IC) del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó con criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete ECA con un total de 345 participantes. Los datos de resultado fueron limitados y se consideró que muchos ensayos tenían un riesgo de sesgo incierto en varios dominios.

Nutrición enteral temprana versus tardía

Seis ensayos (318 participantes) evaluaron la nutrición enteral temprana versus tardía en UCI generales, de casos médicos y de traumatismo en los EE.UU., Australia, Grecia, India y Rusia.

Resultados primarios

Cinco estudios (259 participantes) midieron la mortalidad. No está claro si la nutrición enteral temprana afecta el riesgo de mortalidad dentro de los 30 días (CR 1,00; IC del 95%: 0,16 a 6,38; un estudio, 38 participantes; evidencia de calidad muy baja). Cuatro estudios (221 participantes) informaron de la mortalidad sin describir el marco temporal; no se realizó el agrupamiento de estos resultados. Ninguno de los estudios informó una diferencia clara en la mortalidad entre los grupos.

Tres estudios (156 participantes) informaron de complicaciones infecciosas. No fue posible agrupar los resultados debido a los datos no informados y a la heterogeneidad clínica considerable. Los resultados fueron inconsistentes a través de los estudios.

Un ensayo midió la intolerancia a la alimentación o las complicaciones gastrointestinales; no está claro si la nutrición enteral temprana afecta este resultado (CR 0,84; IC del 95%: 0,35 a 2,01; 59 participantes; evidencia de calidad muy baja).

Resultados secundarios

Un ensayo evaluó la duración de la estancia hospitalaria e informó una estancia más prolongada en el grupo de nutrición enteral temprana (mediana de 15 días [rango intercuartil (IQR) 9,5 a 20] versus 12 días [IQR 7,5 a 15]; p = 0,05; 59 participantes; evidencia de calidad muy baja).

Tres estudios (125 participantes) informaron la duración de la ventilación mecánica. No se agruparon los resultados debido a la heterogeneidad clínica y estadística. Los resultados fueron inconsistentes a través de los estudios.

No está claro si la nutrición enteral temprana afecta el riesgo de neumonía (CR 0,77; IC del 95%: 0,55 a 1,06; 4 estudios, 192 participantes; evidencia de calidad muy baja).

Nutrición enteral temprana con nutrición parenteral suplementaria versus nutrición enteral tardía con nutrición parenteral suplementaria

Se identificó un ensayo en una UCI de quemados en los EE.UU. (27 participantes).

Resultados primarios

No está claro si la nutrición enteral temprana con nutrición parenteral suplementaria afecta el riesgo de mortalidad (CR 0,74; IC del 95%: 0,25 a 2,18; evidencia de calidad muy baja) o las complicaciones infecciosas (DM 0,00; IC del 95%: -1,94 a 1,94; evidencia de calidad muy baja). No hubo datos disponibles para la intolerancia a la alimentación ni para las complicaciones gastrointestinales.

Resultados secundarios

No está claro si la nutrición enteral temprana con nutrición parenteral suplementaria reduce la duración de la ventilación mecánica (DM 9,00; IC del 95%: -10,99 a 28,99; evidencia de calidad muy baja). No hubo datos disponibles sobre la duración de la estancia hospitalaria o la neumonía.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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