对处于重症监护中的危重症成年患者进行早期和延迟管饲(有或没有额外的静脉营养补充)的比较研究

研究背景

肠内营养指通过导管将液体营养直接注入胃或小肠。当前的临床实践指南推荐在受伤或重症监护病房(intensive care unit, ICU)入院后48小时内给与营养支持。这被视为是危重病患者管理的重要部分,且可能有助于支持肠道功能。如果无法实现肠内营养,也可以通过导管将营养输入静脉,这被称作是补充肠外营养(supplemental parenteral nutrition, SPN)。需要来自随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)的证据支持这些指南推荐意见。

综述问题

在ICU入院的成年人中,接受早期肠内营养(48小时内)者与接受延迟肠内营养(初次受伤或ICU入院后48小时以上)者相比,其临床结局是否更好,额外的SPN是否可以增强疗效?

研究特点

我们对截止2019年4月的文献进行了检索,以获取以ICU成年患者为研究对象,将早期肠内营养与延迟肠内营养(有或没有SPN)进行对照的RCT。RCT如果设计和实施得当,则代表了临床研究中最高方法学标准。我们纳入了7项RCT,共涉及345名受试者。受试者进入ICU超过72小时,接受了医疗、手术或创伤诊断。六项试验(318名受试者)将早期肠内营养与延迟肠内营养进行了对比。一项试验(27名受试者)将早期肠内营养与SPN同用和延迟肠内营养与SPN同用进行了对比。

主要结果

总体而言,接受早期肠内营养与延迟肠内营养,在30天内死亡人数(1项研究,38名受试者)、进食不耐受(1项研究,59名受试者)、肺炎发生(4项研究,192名受试者)方面无明显差异。我们将证据评为极低质量,这意味着研究结果可能因纳入研究增加而改变。

在同时使用SPN的一项小样本试验中,接受早期肠内营养与延迟肠内营养在死亡人数、出现感染性并发症的人数、机械通气的持续时间方面没有明显差异(极低质量证据)。

需要有更多试验继续研究早期肠内营养(有或无SPN)对ICU住院成人重要临床结局的影响。

证据质量

我们将证据质量评为极低,这意味着我们对研究结果不确定,因为纳入研究样本量小,且对使用的方法描述不清楚。纳入研究中的受试者重症病因不同。在不同试验中,结局并不总是以同一种方式或在同一时间测定;一些试验未报告结局测量的方式和时间。

结论: 

由于证据质量极低,我们无法确定早期肠内营养与延迟肠内营养相比,是否会影响30天内的死亡率、进食耐受或胃肠道并发症,或肺炎的发生。

由于证据质量极低,我们无法确定早期肠内营养和补充肠外营养同用与延迟肠内营养和补充肠外营养同用相比,是否可以降低死亡率,减少感染性并发症或缩短机械通气持续时间。

目前证据尚不充足,仍需要进行方法严格、大样本、多中心且测量重要临床结局的研究。

阅读摘要全文
背景: 

对于重症监护病房(ICU)患者的管理,经常推荐使用早期肠内营养支持(入院或受伤后48小时内)。许多临床实践指南推荐早期肠内营养支持,尽管似乎缺乏关于其使用和效果的证据。

目的: 

评价早期肠内营养(初次受伤或ICU入院后48小时内开始)和延迟肠内营养(初次受伤或ICU入院后48小时以后开始)对危重病成年患者(无论是否使用补充肠外营养)的疗效和安全性。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL(2019年第4期)、MEDLINE Ovid(1946年至2019年4月)、Embase Ovid SP(1974年至2019年4月)、CINAHL EBSCO(1982年至2019年4月)和ISI Web of Science(1945年至2019年4月)。我们还检索了Turning Research Into Practice(TRIP)、试验注册库(Clinical Trials.gov、ISRCTN注册库)和科学会议报告,包括美国肠外与肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)和欧洲临床营养与代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)。我们对语言和发表状态不做限制。

纳入标准: 

我们纳入以ICU入院超过72小时的成年患者为研究对象,将早期和延迟肠内营养进行对照(有或没有补充肠外营养)的随机对照试验(RCT)。受试者包括接受医学、手术和创伤诊断,需要任何类型肠内营养的个人。

资料的收集与分析: 

两位综述作者提取研究资料,并评价纳入研究的偏倚风险。我们使用风险比(risk ratio, RR)表示二分类数据的结果,使用均数差(mean difference, MD)表示连续数据的结果,对两种数据均使用95%置信区间(confidence interval, CI)。我们使用GRADE评价证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了7项RCT,涉及345名受试者。结局数据不完整,我们因此将多个试验中的多个方面判断为偏倚风险不确定。

早期与延迟肠内营养

六项试验(318名受试者)在美国、澳大利亚、希腊、印度、俄罗斯的普通、医疗和创伤ICU中进行,评价了早期和延迟肠内营养。

主要结局

五项研究(259名受试者)测量了死亡率。早期肠内营养是否会影响30天内的死亡率尚不清楚(RR=1.00, 95%CI [0.16, 6.38]; 1项研究,38名受试者;极低质量证据)。四项研究(221名受试者)报告了死亡率,但是未描述时间线;我们没有将这些结果汇总。没有研究报告了组间死亡率有明显差异。

三项研究(156名受试者)报告了感染性并发症。由于存在未报告数据且临床异质性大,我们无法汇总这些结果。研究间结果不一致。

一项试验测量了进食不耐受和胃肠道并发症;早期肠内营养是否会影响这一结局尚不确定(RR=0.84, 95%CI [0.35, 2.01]; 59名受试者;极低质量证据)。

次要结局

一项试验评价了住院时间,且报告在早期肠内营养组,患者住院时间更长(早期肠内营养组住院时间中位数(median)=15天,(四分位数间距(interquartile range, IQR)=9.5天,20天;延迟肠内营养组中median=12天,IQR=7.5天,15天);P=0.05;59名受试者;极低质量证据)。

三项研究(125名受试者)报告了机械通气持续时间。由于其临床和统计学异质性,我们没有将结果进行合并。研究间结果不一致。

早期肠内营养是否会影响出现肺炎的风险尚不确定(RR=0.77, 95%CI [0.55, 1.06]; 4项研究,192名受试者;极低质量证据)。

早期肠内营养与补充肠外营养同用延迟肠内营养与补充肠外营养同用

我们发现了一项在美国烧伤ICU进行的试验(27名受试者)。

主要结局

早期肠内营养与补充肠外营养同用是否会影响死亡率(RR=0.74, 95%CI [0.25, 2.18];极低质量证据)或感染性并发症(MD=0.00, 95%CI [-1.94, 1.94];极低质量证据)尚不确定。没有可获取的关于进食耐受或胃肠道并发症的数据。

次要结局

早期肠内营养与补充肠外营养同用是否可以缩短机械通气持续时间尚不确定(MD=9.00, 95%CI [-10.99, 28.99];极低质量证据)。没有可获取的关于住院时间或发生肺炎的数据。

翻译备注: 

译者:尚亚西,审校:申晨。北京中医药大学循证医学中心。2020年4月23日。

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