سوال مطالعه مروری
ما شواهد را پیرامون این موضوع مرور کردیم که داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک (داروهایی که از تشکیل لخته خونی پیشگیری می‌کنند)، مانند ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) یا اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید (epsilon aminocaproic acid)، می‌توانند از خونریزی دهانی پس از جراحی مینور دهانی یا کشیدن دندان، در افرادی که از آنتی‌کوآگولانت خوراکی (رقیق کننده‌های خون که از طریق دهان مصرف می‌شوند) استفاده می‌کنند، بدون ایجاد وقفه در طول پروسیجرها، پیشگیری کنند.
پیشینه
افراد در درمان مداوم آنتی‌کوآگولانت خوراکی در معرض خطر افزایش عوارض خونریزی دهنده حین و پس از جراحی دهانی یا کشیدن دندان قرار دارند. دو نوع درمان آنتی‌کوآگولانت خوراکی وجود دارد: آنتاگونیست‌های ویتامین K؛ (vitamin K antagonists; VKAs) (مانند وارفارین (warfarin) و کومارین (coumarin)) و آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم (direct oral anticoagulants; DOACs) (مانند دابیگاتران (dabigatran)، ریواروکسابان (rivaroxaban)، آپیکسابان (apixaban)، ادوکسابان (edoxaban)). DOACها در حال تبدیل شدن به یک جایگزین بسیار محبوب برای VKAها هستند، که به‌طور مرسوم برای پیشگیری از لخته شدن خون در افراد در معرض خطر ترومبوز استفاده می‌شدند. تعداد دفعات خونریزی و شدت هر خونریزی بستگی به عوامل مرتبط با دارو (مانند درجه آنتی‌کوآگولانت، که با نسبت بین‌المللی نرمال شده یا نسبت همسو شده بین‌المللی (international normalised ratio; INR) اندازه‌گیری شد)، عوامل مرتبط با جراحی (مانند اندازه زخم یا تعداد ریشه‌های کشیده شده)، و هم‌چنین عوامل مرتبط با بیمار (مانند التهاب لثه‌ها یا بیماری رگ‌های خونی) دارند. سطح INR برای تعیین اینکه چگونه درمان آنتی‌کوآگولانت به خوبی باعث پیشگیری از تشکیل لخته خونی می‌شود، مهم است. درون محدوده مورد نظر از سطح INR، فرد در معرض کمترین خطر عوارض لخته شدن خون و کمترین خطر خونریزی بیش از حد قرار می‌گیرد. در عمل روتین، داروی آنتی‌فیبرینولیتیک اغلب قبل، حین و پس از جراحی مینور دهانی یا کشیدن دندان برای افراد استفاده کننده از آنتی‌کوآگولانت خوراکی استفاده می‌شود. سوال این است که شواهد علمی قابل اعتمادی برای این عمل وجود دارد یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا تاریخ زیر به‌روز است: 04 ژانویه 2018.
ویژگی‌های مطالعه
ما هیچ کارآزمایی را پیرامون داروی آنتی‌فیبرینولیتیک برای پیشگیری از خونریزی پس از جراحی مینور دهانی یا کشیدن دندان در افراد استفاده کننده از DOAC نیافتیم. این مرور چهار کارآزمایی (253 شرکت‌کننده) را با افرادی که درمان را با VKA در جراحی مینور دهانی یا کشیدن دندان ادامه دادند، وارد کردند. اولین کارآزمایی وارد شده در سال 1989 و جدیدترین کارآزمایی در سال 2015 منتشر شد. میانگین سن تمام شرکت‌کنندگان 60 سال بود. مدت زمان پیگیری در تمام کارآزمایی‌ها هفت روز بود.
نتایج کلیدی
به‌طور کلی، کارآزمایی‌های وارد شده کاهش تعداد موارد خونریزی را پس از کشیدن دندان در هنگام استفاده از محلول ترانکسامیک اسید در دهان نشان دادند. ترکیب نتایج حاصل از کارآزمایی‌های جداگانه نشان داد که داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان «ساختگی») نرخ خونریزی پس از کشیدن دندان را 25% کاهش می‌دهد. با این حال، هیچ تفاوتی در نرخ خونریزی بین افراد درمان شده با ترانکسامیک اسید و افراد درمان شده با مراقبت استاندارد (مانند فشرده‌سازی گاز یا بخیه) وجود نداشت. عوارض جانبی داروی آنتی‌فیبرینولیتیک به ندرت اتفاق می‌افتد و منجر به قطع درمان با ترانکسامیک اسید نمی‌شود.
هیچ شواهدی درباره افراد درمان شده با DOAC یافت نشد. با این حال، می‌توان گفت، که اگر داروی آنتی‌فیبرینولیتیک در افراد دریافت کننده درمان مداوم با VKA موثر است، باید برای افراد دریافت کننده داروهای آنتی‌کوآگولانت قابل مقایسه نیز به خوبی عمل کند.
کیفیت شواهد
در رابطه با دو پیامد اولیه این مرور، تعداد خونریزی‌های پس از جراحی و عوارض جانبی درمان، کیفیت شواهد را متوسط قضاوت کردیم.
در دو کارآزمایی که به مقایسه ترانکسامیک اسید و دارونما پرداختند، خطر سوگیری (bias)، در ارتباط با طراحی کارآزمایی، پائین در نظر گرفته شد، در دو کارآزمایی که به مقایسه ترانکسامیک اسید و مراقبت استاندارد (اسفنج ژلاتینی و بخیه، یا فشرده‌سازی گاز خشک) پرداختند، خطر سوگیری متوسط در نظر گرفته شد. این موضوع عمدتا ناشی از فقدان کورسازی (یک راه مطمئن برای اینکه افراد شرکت‌کننده در کارآزمایی نمی‌دانند به کدام بازوی کارآزمایی اختصاص داده می‌شوند) و پنهان‌سازی نامناسب تخصیص (با استفاده از بازی شانس برای اختصاص دادن شرکت‌کنندگان به گروه‌های مقایسه برای پیشگیری از سوگیری انتخاب) در دو کارآزمایی از کل این کارآزمایی‌ها بود. بین کارآزمایی‌ها با توجه به درمان‌های مراقبت استاندارد مختلف، تفاوت‌هایی وجود داشت.
بر اساس نتایج این مرور کاکرین، به نظر می‌رسد که TXA موضعی در پیشگیری از خونریزی دهانی در افراد تحت درمان مداوم با VKAها که تحت جراحی مینور دهانی یا کشیدن دندان قرار گرفتند، تاثیر مفیدی داشته باشند. با این حال، تعداد کم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده شناسایی شده، تعداد نسبتا کم شرکت‌کنندگان وارد شده در کارآزمایی‌ها و تفاوت‌های موجود در درمان استاندارد و رژیم‌های درمانی بین کارآزمایی‌ها، اجازه نمی‌دهد که ما یک نتیجه‌گیری قطعی از اثربخشی آنتی‌فیبرینولیتیک تراپی در این جمعیت داشته باشیم.
ما قادر به شناسایی هیچ کارآزمایی واجد شرایطی پیرامون افراد دریافت کننده درمان دائمی با DOACهایی که تحت پروسیجرهای دهانی و دندانی قرار داشتند، نبودیم. بنابراین، تاثیر مفید آنتی‌فیبرینولیتیک تراپی در حال حاضر فقط می‌تواند بر اساس داده‌های به دست آمده از افراد استفاده کننده از VKAها تصور شود.
بیمارانی که روی درمان مداوم با آنتاگونیست‌های ویتامین K؛ (vitamin K antagonists; VKAs) یا آنتی‌کوآگولانت‌ها مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOACs) قرار دارند، در معرض خطر افزایش عوارض خونریزی دهنده حین و بعد از پروسیجرهای دهانی و دندانی قرار دارند. درمان آنتی‌کوآگولانت ترجیحا با همان دوز ادامه می‌یابد، زیرا کاهش دوز یا قطع درمان با افزایش خطر ترومبوآمبولی (thromboembolism) همراه است. استفاده از اندازه‌گیری‌های هموستاتیک حین یا پس از پروسیجر (یا هر دو) می‌تواند ادامه درمان آنتی‌کوآگولانت خوراکی را مقدور سازد.
هدف ما ارزیابی اثربخشی عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک برای پیشگیری از عوارض خونریزی دهنده در افراد دریافت کننده آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی است که تحت جراحی مینور دهان یا کشیدن دندان قرار می‌گیرند.
ما جست‌وجوی خود را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کوآگولوپاتی (اختلال انعقاد خون) گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین انجام دادیم که از طریق جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی مجلات و کتابچه چکیده مقالات کنفرانس گردآوری کرده بودیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط را جست‌وجو کردیم. PubMed؛ Embase و کتابخانه کاکرین را جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی بیشتر با استفاده از ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP سازمان جهانی بهداشت)، بانک اطلاعاتی CINAHL از nursing and allied health services؛ open access ProQuest dissertation database، نامه‌ها و گزارش‌های American College of Clinical Pharmacy (ACCP) و کتابچه چکیده مقالات کنفرانس‌های علمی سالانه انجام شد.
تاریخ آخرین جست‌وجو: 04 ژانویه 2018.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده پیرامون افراد دریافت کننده درمان مداوم با VKAها یا DOACها که تحت پروسیجرهای دهانی یا دندانی با استفاده از عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک (ترانکسامیک اسید (tranexamic acid; TXA) یا اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید (epsilon aminocaproic acid)) قرار گرفتند تا در مقایسه با عدم مداخله یا مراقبت معمول با یا بدون دارونما (placebo) از خونریزی حول‌وحوش زمان انجام جراحی پیشگیری کنند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های تمام مقالات شناسایی شده را غربالگری کردند. متون کامل چکیده مقالات بالقوه مرتبط به دست آمد و دو نویسنده به صورت جداگانه به ارزیابی این متون برای ورود بر اساس معیارهای انتخاب پرداختند. یک نویسنده سوم واجد شرایط بودن کارآزمایی را تایید کرد. دو نویسنده به‌طور جداگانه به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) با استفاده از فرم‌های استاندارد پرداختند. کیفیت شواهد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
هیچ کارآزمایی واجد شرایطی پیرامون افراد دریافت کننده درمان دائمی با DOAC که تحت پروسیجرهای دهانی یا دندانی قرار گرفتند شناسایی نشد.
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و یک کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده (پیگیری در تمام کارآزمایی‌ها هفت روز بود) درباره افراد دریافت کننده درمان مداوم با VKAها با مجموع 253 شرکت‌کننده (میانگین سنی 60 سال) وارد شدند. دو کارآزمایی که در سال‌های 1989 و 1993 منتشر شدند، عامل آنتی‌فیبرینولیتیک TXA را با دارونما در افراد استفاده کننده از VKA مقایسه کردند. دو کارآزمایی دیگر در سال‌های 1999 و 2015 منتشر شدند و TXA را به ترتیب با اسفنج ژلاتینی و بخیه و فشرده‌سازی گاز خشک (dry gauze compression) مقایسه کردند. در همه کارآزمایی‌های وارد شده افرادی که با VKA درمان شدند، مقادیر عددی نسبت بین‌المللی نرمال شده یا نسبت همسو شده بین المللی (international normalised ratio; INR) را در محدوده درمان شده به دست آمد و TXA به صورت موضعی اعمال شد، نه به صورت سیستماتیک.
دو کارآزمایی از سال 1989 و 1993 که به مقایسه TXA با دارونما پرداختند، تاثیرات مفیدی با اهمیت آماری در ارتباط با تعداد اپیزودهای خونریزی عمده پس از جراحی نیازمند مداخله، و تفاوت خطر (RD) تجمعی: 0.25- نشان دادند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.36- تا 0.14- ؛128 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). در دو کارآزمایی که TXA را با اسفنج ژلاتینی و بخیه یا با فشرده‌سازی گاز خشک مقایسه کردند، تفاوتی بین TXA و گروه مراقبت استاندارد وجود نداشت، RD: 0.02؛ (95% CI؛ 0.07- تا 0.11؛ 125 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). RD ترکیب شده از تمام کارآزمایی‌های وارد شده 0.13- بود؛ (95% CI؛ 0.30- تا 0.05؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ عارضه جانبی ناشی از آنتی‌فیبرینولیتیک تراپی (antifibrinolytic therapy) که نیاز به درمان داشته باشد، گزارش نشد (128 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). علی‌رغم ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها با توجه به اقدامات هموستاتیک مختلف مورد استفاده در گروه‌های کنترل، کارآزمایی‌ها با توجه به طراحی و ویژگی‌های پایه شرکت‌کنندگان یکسان بودند.
به‌طور کلی، خطر سوگیری کارآزمایی‌هایی را که به مقایسه TXA با دارونما پرداختند، پائین و خطر سوگیری کارآزمایی‌هایی را که به مقایسه TXA با اندازه‌گیری‌های هموستاتیک جایگزین پرداختند متوسط در نظر گرفتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.