موضوع چیست؟
شواهد پژوهش کنونی، به جای اپیزیوتومی روتین، سیاست بیمارستانی مبتنی بر استفاده محدود از اپیزیوتومی را پیشنهاد می‌کنند. با این حال، انجام اپیزیوتومی هنوز هم میان زنانی که زایمان طبیعی واژینال انجام می‌دهند در بسیاری از نقاط جهان بسیار شایع است. عفونت‌های باکتریایی همراه با زایمان می‌تواند موجب مشکلات قابل توجه سلامت و بیماری مادر و نوزاد و حتی مرگ‌ومیر شود. اقدامات عمومی برای کنترل عفونت، مانند بهداشت دست، تکنیک‌های جراحی آسپتیک (aseptic) یا عاری از عفونت، ضد-عفونی کردن محل جراحی و استریلیزاسیون ابزار می‌تواند به کاهش خطر عفونت اپیزیوتومی کمک کند. آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه یا پروفیلاکسی، ممکن است عفونت‌های زخم را پس از اپیزیوتومی کاهش دهند، به ویژه در مواردی که با خطر بالای ابتلا به عفونت همراه است، از قبیل گسترش محل برش حین زایمان، یا در شرایط مراقبت سلامت که خطر پایه ابتلا به عفونت‌های مرتبط با زایمان بالا است.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان دارای اپیزیوتومی ممکن است نیاز به مصرف روزانه آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از عفونت نداشته باشند، به خصوص اگر اقدامات عمومی برای کنترل عفونت به خوبی انجام شده باشد. استفاده ناکافی از آنتی‌بیوتیک‌ها با پیامدهای ضعیف‌تر همراه است، در حالی که زنان و نوزادان آنها را در معرض خطر عوارض ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک قرار می‌دهند. هزینه‌های خدمات مراقبت سلامت با استفاده از آنتی‌بیوتیک افزایش می‌یابد و استفاده گسترده از آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند منجر به ظهور مقاومت آنتی‌بیوتیکی شود.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در این مرور به بررسی این موضوع پرداخته شد که مصرف روزانه آنتی‌بیوتیک‌ها در زمان اپیزیوتومی، از ابتلا به عفونت در زنان دارای زایمان واژینال بدون عارضه در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک پیشگیری می‌کند یا خیر. برای یافتن شواهد از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (24 جولای 2017) در منابع علمی پزشکی به جست‌وجو پرداختیم. فقط یک کارآزمایی کوچک را که در یک بیمارستان دولتی در برزیل انجام شد شناسایی کردیم و از 73 زن داده‌های با کیفیت بسیار پائین فراهم آوردیم. این کارآزمایی تفاوتی را بین گروه‌ها، با یا بدون آنتی‌بیوتیک، از نظر تعداد زنانی که دچار عفونت یا باز شدن زخم اپیزیوتومی شدند، نشان نداد. هیچ کدام از زنان دو گروه، دچار عفونت دیواره رحم نشدند. سایر پیامدهای مطلوب برای این مرور در این کارآزمایی گزارش نشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کنونی در مورد تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک برای پیشگیری از عفونت پس از اپیزیوتومی مربوط به یک کارآزمایی کوچک با محدودیت‌های طراحی است. میزان بروز نسبتا کم عفونت اپیزیوتومی، زمانی که اقدامات کنترل عفونت به خوبی مشاهده می‌شود، سوالاتی را در ارتباط با مزایای بالقوه بیشتر آنتی‌بیوتیکی پروفیلاکسی ایجاد می‌کند، به خصوص وقتی که در برابر خطر عوارض جانبی مرتبط با آنتی‌بیوتیک برای مادر و نوزاد و در شرایط پیدایش مقاومت در برابر آنتی‌بیوتیک متعادل شده باشد. ارزیابی دقیق مزایا و آسیب‌های مقایسه‌ای آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در بروز موربیدیتی عفونی پس از اپیزیوتومی، در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به خوبی طراحی شده، با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های شایع و رژیم‌های دارویی در عمل زایمانی فعلی، ضروری است.
شواهد کافی برای ارزیابی مزایا یا آسیب‌های بالینی آنتی‌بیوتیک روتین پروفیلاکسی برای ترمیم اپیزیوتومی پس از زایمان طبیعی وجود نداشت. تنها کارآزمایی وارد شده در این مرور چندین محدودیت روش‌شناسی، محدودیت‌های بسیار جدی در طراحی و عدم دقت در تخمین اثرگذاری داشت. علاوه بر این، این کارآزمایی یک آنتی‌بیوتیک با کاربرد محدود در عمل بالینی فعلی را تست کرد. ارزیابی دقیق مزایا و آسیب‌های مقایسه‌ای آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در بروز موربیدیتی عفونی پس از اپیزیوتومی، در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به خوبی طراحی شده، با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های شایع و رژیم‌های دارویی در عمل زایمانی فعلی، ضروری است.
عفونت‌های باکتریایی که در طول زایمان، تولد نوزاد و دوره پس از زایمان اتفاق می‌افتند ممکن است با موربیدیتی و مورتالیتی مادر و پری‌ناتال مرتبط باشند. پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی ممکن است بروز عفونت زخم را پس از اپیزیوتومی (episiotomy) کاهش دهد، به ویژه در مواردی که با خطر بالاتر عفونت پرینه پس از زایمان (postpartum perineal infection) مرتبط باشد، مانند اپیزیزیتومی میدلاین (midline episiotomy)، باز شدن محل برش؛ یا در شرایطی که خطر پایه ابتلا به عفونت پس از زایمان واژینال، بالا است. با این حال، شواهد موجود در مورد نقش آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در پیشگیری از عفونت‌های پس از اپیزیوتومی نامشخص است.
ارزیابی اینکه پروفیلاکسی روتین آنتی‌بیوتیک پیش یا بلافاصله پس از برش یا ترمیم اپیزیوتومی برای زنان با زایمان واژینال بدون عارضه، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم استفاده از پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک، از موربیدیتی‌های ناشی از عفونت مادری پیشگیری می‌کند و پیامدها را بهبود می‌بخشد یا خیر.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، LILACS؛ ClinicalTrials.gov، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) را در 24 جولای 2017 جست‌وجو کردیم و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را غربالگری کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده‌ای را مورد توجه قرار دادیم که به مقایسه استفاده روتین از پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی برای برش یا ترمیم اپیزیوتومی در زنان با زایمان طبیعی واژینال با دارونما یا عدم استفاده از پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی پرداختند؛ مورد بررسی قرار دادیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود و خطر سوگیری (bias) پرداختند، داده‌ها را استخراج، و دقت آنها را کنترل کردند. ما فقط یک کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده یافتیم که معیارهای ورود را داشت و برای تجزیهوتحلیل وارد شد، بنابراین، متاآنالیز (meta-analysis) انجام ندادیم.
در این مرور، یک شبه-RCT (با داده‌های مربوط به 73 زن) را وارد کردیم. در این کارآزمایی که در یک بیمارستان عمومی در برزیل انجام شد، کلرامفنیکل (chloramphenicol) خوراکی 500 میلی‌گرم چهار بار در روز به مدت 72 ساعت پس از ترمیم اپیزیوتومی (N = 34) با عدم درمان (N = 39) مقایسه شد. اکثر حوزه‌ها را در معرض خطر زیاد سوگیری ارزیابی کردیم زیرا زنان بر اساس اعداد زوج و فرد تصادفی‌سازی شدند، پنهان‌سازی تخصیص بر اساس شماره پروتکل بود، در گروه کنترل عدم درمان یا دارونما وجود داشت، در مورد کورسازی ارزیابی‌های پیامد مطمئن نبودیم و پیامدها ناقص گزارش شده بودند. سایر حوزه‌ها را در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های بسیار جدی طراحی (مربوط به عدم تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص، و کورسازی) و عدم دقت تخمین اثرگذاری (حجم نمونه کوچک و فواصل اطمینان (CI) گسترده برای تخمین اثرگذاری) کاهش دادیم.
شواهد با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی شامل 73 زن یافتیم که اندیکاسیون آشکاری مبنی بر اینکه آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک، میزان بروز باز شدن محل برش اپیزیوتومی با عفونت (خطر نسبی (RR): 0.13؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.28) یا بدون عفونت (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.29 تا 2.34) را کاهش می‌دهند، وجود نداشت. هیچ موردی از انواع دیگر عفونت دوران بارداری (puerperal) (به عنوان مثال آندومتریت (endometritis)) در گروه آنتی‌بیوتیک یا گروه کنترل گزارش نشد.
این کارآزمایی هیچ یک از پیامدهای ثانویه مورد نظر این مرور از جمله موربیدیتی عفونی شدید مادر، ناراحتی یا درد در محل زخم اپیزیوتومی، عملکرد جنسی پس از زایمان، عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک، هزینه‌های مراقبت، رضایت زنان از مراقبت، و مقاومت ضد-میکروبی فردی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.