پیشینه
متاستازهای مغزی، سلول‌های سرطانی هستند که از جایی که بیماری ابتدا از آن‌جا شروع شده (تومور اولیه) به مغز گسترش یافته و به صورت یک یا چند تومور شکل می‌گیرند. در اغلب موارد، متاستازهای مغزی آسیب‌های یا ضایعات متعددی هستند که در مراحل بعدی بیماری تشخیص داده می‌شوند. با این حال، بعضی از آنها ممکن است فقط به صورت رسوب (deposit) تشخیص داده شوند، چه به عنوان تنها متاستاز تومور در کل بدن که در سیستم عصبی مرکزی اتفاق می‌افتد (متاستاز انفرادی مغزی) یا به عنوان یک متاستاز تکی مغزی با متاستازهای بیش‌تر در سایر سیستم‌های اعضای بدن (متاستاز تکی مغزی) شناخته شوند.
جراحی و پرتودرمانی استرئوتاکتیک (stereotactic radiotherapy) در حال حاضر دو روش موجود برای درمان متاستازهای تکی و انفرادی مغزی هستند. جراحی شامل بیوپسی (برداشتن قطعه کوچکی از تومور از طریق ایجاد یک سوراخ کوچک (سوراخ ایجاد شده با مته) که زیر میکروسکوپ بررسی می‌شود) یا تلاش برای حذف کامل متاستازها از طریق عمل جراحی گسترده‌تر (کرانیتومی یا برش جمجمه (craniotomy)) است. پرتودرمانی استرئوتاکتیک نوعی پرتودرمانی خارجی است که در آن پرتوهای تابشی یونیزه شده دقیقا روی متاستازهای مغزی متمرکز می‌شوند. این می‌تواند از طریق درمان تک-کسری (single fraction) (رادیوجراحی (radiosurgery) (جراحی با امواج رادیویی) استرئوتاکتیک) یا از طریق کسر‌های چندجزئی کوچک‌تر (پرتودرمانی استرئوتاکتیک تجزیه شده (fractionated stereotactic radiotherapy)) انجام شود.
سوال مطالعه مروری
اثربخشی و ایمنی جراحی در برابر پرتودرمانی استرئوتاکتیک برای افراد مبتلا به متاستاز تکی یا انفرادی مغزی چیست؟
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی مرتبط را تا 25 مارچ 2018 جست‌وجو کردیم. دو کارآزمایی بالینی را با مجموع 85 شرکت‌کننده مبتلا به متاستازهای تکی یا انفرادی مغزی یافتیم. یک کارآزمایی شامل 64 شرکت‌کننده مبتلا به متاستازهای تکی مغزی، و کارآزمایی دیگر شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به متاستازهای منفرد مغزی (22 مورد از این تعداد با تصادفی‌سازی موافقت کردند و 21 بیمار تجزیهوتحلیل شدند) بودند. هر دوی این مطالعات به دلیل وجود مشکلاتی در رابطه با یافتن شرکت‌کنندگان مطابق با معیارهای ورود یا موافقت برای شرکت در مطالعه، پیش از موعد بسته شدند. یک کارآزمایی جراحی را به همراه پرتودرمانی تمام مغز (whole brain radiotherapy; WBRT) در مقابل رادیوتراپی استرئوتاکتیک به تنهایی، و کارآزمایی دوم جراحی را به همراه WBRT در مقابل رادیوتراپی استرئوتاکتیک به همراه WBRT مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
با توجه به تعداد اندک افراد وارد شده در این مطالعات، هیچ مطالعه‌ای توان کافی را برای تشخیص تفاوت‌ها در اثرات جراحی در مقابل پرتودرمانی استرئوتاکتیک بر بقای کلی، عوارض جانبی، بقای بدون پیشرفت یا کیفیت زندگی در شرکت‌کنندگان مبتلا به متاستازهای تکی و منفرد مغزی نداشت.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد عمدتا به دلیل عدم دقت و خطر سوگیری (bias)، پائین یا بسیار پائین بود به دلیل این‌که تعداد افراد هر کارآزمایی بسیار اندک بوده و شرکت‌کنندگان و محققان از مداخله کارآزمایی آگاه بودند (مطالعات کورسازی نشدند)، بنابراین این موضوع ممکن است چگونگی ارزیابی پیامدها را، مانند برخی از عوارض جانبی و کیفیت زندگی، توسط شرکت‌کنندگان تحت تاثیر قرار دهد. از آن‌جایی که به علت ماهیت مداخله، کورسازی شرکت‌کنندگان دشوار است، نویسندگان مطالعه انجام روش‌های دیگری را برای کاهش خطر سوگیری، مانند کورسازی حین تجزیهوتحلیل داده‌ها، ذکر نکردند.
در حال حاضر شواهد قطعی در مورد اثربخشی و ایمنی جراحی در برابر پرتودرمانی استرئوتاکتیک بر بقای کلی، عوارض جانبی، بقای بدون پیشرفت و کیفیت زندگی در افراد مبتلا به متاستاز تکی یا انفرادی مغزی وجود ندارد، و تا زمانی که کارآزمایی‌های قوی و با طراحی خوب انجام شوند، برای منافع باید به صورت مورد-به-مورد (case‐by‐case) تصمیم‌گیری کرد. با توجه به مشکلات موجود در تعهدات شرکت‌کننده، برای مطالعات آینده باید یک رویکرد چند-مرکزی بین‌المللی در نظر گرفته شود.
متاستازهای مغزی زمانی رخ می‌دهند که سلول‌های سرطانی از محل اصلی خود به مغز گسترش یابند و علت شایع موربیدیتی و مرگ در افراد مبتلا به سرطان به شمار می‌روند. متاستازهای مغزی در طول دوره بیماری در 20% تا 40% از افراد رخ می‌دهند. متاستازهای مغزی شایع‌ترین نوع بدخیمی مغزی نیز هستند. متاستازهای تکی و انفرادی مغزی شایع نیست و انتخاب مناسب‌ترین درمان یک چالش بالینی به حساب می‌آید. جراحی و پرتودرمانی استرئوتاکتیک (stereotactic radiotherapy) دو گزینه درمانی در این میان هستند. در جراحی، برش تومور با استفاده از تکنیک‌های میکروسکوپی انجام می‌شود، درحالی‌که در پرتودرمانی استرئوتاکتیک، پرتوهای تابش یونیزه شده خارجی دقیقا بر متاستازهای مغزی تمرکز می‌کنند. پرتودرمانی استرئوتاکتیک ممکن است به صورت تک-دوز ارائه شود، که به نام رادیوجراحی تک-دوز نیز شناخته می‌شود، یا به تعدادی کسر (fraction) تقسیم شود، که به نام پرتودرمانی استرئوتاکتیک تجزیه شده (fractionated stereotactic radiotherapy) نیز نامیده می‌شود. در مورد این که کدام درمان (عمل جراحی یا پرتودرمانی استرئوتاکتیک) برای افراد مبتلا به متاستازهای تکی یا انفرادی مغزی موثرتر است، عدم اطمینان وجود دارد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی جراحی در مقابل پرتودرمانی استرئوتاکتیک برای افراد مبتلا به متاستازهای تکی یا انفرادی مغزی.
برای یافتن مطالعات مرتبط، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 3، مارچ 2018)، MEDLINE و Embase را تا 25 مارچ 2018 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌ها، منابع علمی خاکستری را بررسی و متون مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که به مقایسه عمل جراحی در مقابل پرتودرمانی استرئوتاکتیک به صورت کسر تکی (رادیوسرجری استرئوتاکتیک) یا کسر‌های چند-جزئی (پرتودرمانی استرئوتاکتیک تجزیه شده) برای درمان متاستازهای تکی یا انفرادی مغزی پرداختند.
دو نویسنده مرور تمام منابع را غربالگری کردند، کیفیت مطالعات وارد شده را با استفاده از ابزار کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) بررسی، و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از بقای کلی و عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه، بقای بدون پیشرفت و کیفیت زندگی در نظر گرفته شدند. ما بقای کلی و بقای بدون پیشرفت بیماری را به کمک نسبت خطر (HR) با 95% فاصله اطمینان (CI) و عوارض جانبی را به کمک خطر نسبی (RR) تجزیهوتحلیل کردیم. برای کیفیت زندگی از تفاوت میانگین (MD) استفاده شد.
دو RCT شامل 85 شرکت‌کننده معیارهای ورود ما را داشتند. یک مطالعه شامل افراد مبتلا به متاستاز تکی درمان نشده مغزی (64 = n) و مطالعه دیگر شامل افراد مبتلا به متاستاز انفرادی مغزی بودند (22 مورد به تصادفی‌سازی شدن رضایت دادند و 21 بیمار تجزیهوتحلیل شدند). کارآزمایی سوم را کامل شده شناسایی کردیم ولی نتایج آنها منتشر نشده که ممکن است در به‌روزرسانی‌های آینده این مرور گنجانده شوند. دو مطالعه وارد شده به علت تعهد ضعیف شرکت‌کنندگان پیش از موعد به اتمام رسید. یک مطالعه جراحی را به همراه پرتودرمانی تمام مغز (whole brain radiotherapy; WBRT) در مقابل رادیوجراحی استرئوتاکتیک به تنهایی، و مطالعه دوم جراحی را به همراه WBRT را در مقابل رادیوجراحی استرئوتاکتیک به همراه WBRT مقایسه کردند. با توجه به ناهمگونی بالینی بین مداخلات کارآزمایی، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. قطعیت کلی شواهد برای تمام پیامدها به علت خطر بالای سوگیری و عدم دقت، پائین یا بسیار پائین بود.
ما هیچ تفاوتی را در بقای کلی در هر دو مقایسه مشاهده نکردیم. برای مقایسه عمل جراحی علاوه بر WBRT در برابر رادیوجراحی استرئوتاکتیک به تنهایی: HR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.77؛ 64 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین. ما قطعیت شواهد را به علت خطر سوگیری و عدم دقت، به بسیار پائین کاهش دادیم. برای مقایسه عمل جراحی علاوه بر WBRT در برابر رادیوجراحی استرئوتاکتیک همراه با WBRT: HR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.42؛ 21 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین. قطعیت شواهد را به دلیل عدم دقت به پائین کاهش دادیم. عوارض جانبی در هر دو گروه کارآزمایی در دو مطالعه گزارش شد، و هیچ تفاوتی را در جراحی به همراه WBRT در برابر رادیوجراحی استرئوتاکتیک به تنهایی (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.44؛ 64 شرکت‌کننده) و برای جراحی به همراه WBRT در برابر رادیوجراحی استرئوتاکتیک به همراه WBRT (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.05 تا 2.98؛ 21 شرکت‌کننده) نشان نداد. اغلب عوارض جانبی با سمیت تابش اشعه مرتبط بودند. قطعیت شواهد به دست آمده را از دو مقایسه به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت، بسیار پائین در نظر گرفتیم.
در مطالعه‌ای که جراحی را به اضافه WBRT در مقابل رادیوجراحی استرئوتاکتیک به اضافه WBRT مقایسه کرد، هیچ تفاوتی در بقای بدون پیشرفت بیماری دیده نشد (HR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.38؛ 21 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ما قطعیت شواهد را به دلیل عدم دقت کاهش دادیم. این پیامد برای مقایسه‌های دیگر به وضوح گزارش نشد. به‌طور کلی، تفاوتی در کیفیت زندگی بین دو مطالعه وجود نداشت. این مطالعه جراحی را به اضافه WBRT در مقابل رادیوجراحی استرئوتاکتیک به اضافه WBRT مقایسه کرد و با استفاده از مقیاس جهانی کیفیت زندگی QLQ-C30 هیچ تفاوتی را پس از دو ماه نیافت (MD: -10.80؛ 95% CI؛ 44.67- تا 23.07؛ 14 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما سطح قطعیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.