موضوع چیست؟
فلج مغزی (cerebral palsy) یک اصطلاح بوده و شامل شرایطی است که توانایی حرکت افراد را تحت تاثیر قرار می‌دهد، و شایع‌ترین ناتوانی فیزیکی در دوران کودکی است. فلج مغزی معمولا به دلیل عوارض پیش از بارداری، حین یا بعد از آن است که منجر به آسیب به مغز در حال رشد نوزادان می‌شود. هیچ عامل واحدی برای فلج مغزی وجود ندارد. در بسیاری از کودکان، علت فلج مغزی مشخص نیست، اما، فاکتورهای خطر شناخته شده زیادی وجود دارد. بزرگ‌ترین فاکتور خطر زایمان پیش از هفته 37 بارداری است (زایمان زودرس). سایر فاکتورهای خطر برای مادران عبارتند از برخی از شرایط پزشکی (از جمله مشکلات تیروئیدی)، ناهنجاری‌های مربوط به جفت، پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار)، و برخی از عفونت‌های باکتریایی و ویروسی. برای نوزادان، فاکتورهای خطر عبارتند از ناهنجاری‌های مادرزادی و ژنتیکی، داشتن وزن پائین هنگام تولد یا رشد محدود در دوران جنینی، دو-قلویی یا سه-قلویی، برخی از عفونت‌ها، و کمبود اکسیژن به مدت طولانی حین زایمان.
چرا این موضوع مهم است؟
از آنجایی که عوامل و فاکتورهای مختلف خطر برای فلج مغزی وجود دارد، ممکن است برای پیشگیری از فلج مغزی با کاهش فاکتورهای خطر، مداخلات مختلف متنوعی (درمان‌ها) مورد نیاز باشد. این بررسی اجمالی، شواهد مربوط به پیشگیری از فلج مغزی به دست آمده از مرورهای کاکرین در مورد مداخلات دوران بارداری و زایمان را خلاصه کرده است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را در 7 آگوست 2016 جست‌وجو کردیم. 15 مرور کاکرین را شناسایی کردیم که به ارزیابی مداخلات در دوران بارداری یا زایمان پرداخته و فلج مغزی را گزارش کرده بودند، اطلاعات به دست آمده از 27 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل 32,490 کودک نیز شناسایی شد. کیفیت تمام مرورها بالا بودند، اما کیفیت شواهد در مورد فلج مغزی از بسیار پائین تا بالا طبقه‌بندی شد.
مداخلات ارزیابی شده عبارت بودند از مداخلات برای درمان هیپرتانسیون خفیف تا متوسط (دو مرور)، درمان پره-اکلامپسی (دو مرور)، تشخیص یا پیشگیری از صدمه جنینی (اگر کودک به دنیا نیامده باشد ممکن است خوب نباشد) حین لیبر (یک مرور)، پیشگیری از زایمان زودرس (چهار مرور)، بلوغ یا محافظت از ریه‌ها یا مغز نوزادان پیش از زایمان زودرس (پنج مرور)، و مدیریت صدمات جنینی در نوزادان نارس (یک مرور).
ما شواهد با کیفیت بالایی را یافتیم که نشان دادند یک مداخله برای پیشگیری از فلج مغزی موثر بود: کودکان نارس متولد شده از مادرانی که سولفات منیزیم را پیش از زایمان مصرف کردند، نسبت به کودکان متولد شده از مادرانی که دارونما دریافت کردند، احتمال کمتری برای ابتلا به فلج مغزی داشتند (پنج کارآزمایی، 6145 کودک).
شواهد با کیفیت متوسط یافتیم که نشان داد دو مداخله احتمالا بی‌تاثیر بودند، و می‌توانستند موجب آسیب شوند: (الف) کودکان متولد شده از مادرانی که برای لیبر نارس آنتی‌بیوتیک دریافت کردند، زمانی که کیسه آب آنها پاره نشده باشد، نسبت به کودکانی که مادرانشان آنتی‌بیوتیک دریافت نکردند احتمال توسعه فلج مغزی بیشتری وجود داشت (یک کارآزمایی، 3173 کودک)؛ و (ب) کودکان نارسی که بلافاصله متولد شده‌اند در صورتی که مشکوک به صدمه جنین بودند، نسبت به نوزادانی که زایمان آنها به تعویق افتاد، بیشتر احتمال توسعه فلج مغزی بیشتری وجود داشت (یک کارآزمایی، 507 کودک).
شواهد با کیفیت متوسط نشان دادند که تفاوت واضحی در شانس کودکان برای توسعه فلج مغزی در مادرانی که یک یا چند دوره کورتیکواستروئیدها را پیش از زایمان زودرس دریافت کردند، وجود نداشت (چهار کارآزمایی، 3800 کودک).
شواهد با کیفیت پائین در مورد اینکه مداخلات دیگر از فلج مغزی پیشگیری می‌کنند، یا آن را افزایش می‌دهند، یا هیچ تاثیری بر فلج مغزی ندارند وجود داشت، هرچند که ما متوجه شدیم در کودکان متولد شده از مادرانی که برای کمک به رشد ریه‌ها پیش از زایمان زودرس کورتیکواستروئید دریافت کرده بودند، نسبت به نوزادان متولد شده از مادرانی که دارونما دریافت کردند احتمال فلج مغزی کمتری وجود داشت (پنج کارآزمایی، 904 کودک).
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
یک مداخله را که در پیشگیری از فلج مغزی (سولفات منیزیم پیش از زایمان زودرس) موثر بود شناسایی کردیم، دو مداخله به نظر می‌رسد منجر به آسیب می‌شود (آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه برای زنان در لیبر نارس در زمانی که کیسه آب آنها پاره نشده باشد، و در زایمان زودرس برای نوزادان نارس با سازگاری مشکوک)، و یک مداخله به نظر نمی‌رسد که تفاوت واضحی ایجاد کند (مصرف بیش از یک دوره کورتیکواستروئیدها پیش از زایمان زودرس). برای مداخلات دیگر ارزیابی شده، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری وجود نداشت. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر و با کیفیت بهتر، که به ارزیابی مداخلاتی بپردازند که ممکن است بر فاکتورهای خطر فلج مغزی تاثیر بگذارد، با پیگیری طولانی‌مدت برای اندازه‌گیری فلج مغزی، مورد نیاز هستند. بیش از 60 مرور دیگر کاکرین را شناسایی کردیم که ممکن است در آینده اطلاعات بیشتری ارائه کنند.
این بررسی اجمالی شواهد به دست آمده از مرورهای کاکرین در مورد تاثیرات مداخلات پیش از زایمان و حین زایمان بر فلج مغزی را خلاصه می‌کند، و می‌تواند توسط محققان، موسسات تامین مالی، سیاست‌گذاران، پزشکان و مصرف کنندگان با هدف کمک به تصمیم‌گیری و ترجمه شواهد مورد استفاده قرار گیرند. ما توصیه می‌کنیم که خوانندگان مرورهای وارد شده کاکرین را بررسی کنند تا به طور رسمی سایر مزایا یا آسیب‌های مداخلات وارد شده را از جمله تاثیرات آن بر فاکتورهای خطر برای فلج مغزی ارزیابی کنند (مانند کاهش هموراژی داخل بطنی (intraventricular haemorrhage) برای نوزادان نارس پس از مواجهه با کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان).
سولفات منیزیم برای زنان در معرض خطر زایمان زودرس برای محافظت عصبی جنین می‌تواند از وقوع فلج مغزی پیشگیری کند. آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک برای زنان در لیبر نارس با غشاهای نامنظم، و زایمان بلافاصله به جای زایمان تاخیری نوزادان نارس با صدمه مشکوک جنین، ممکن است خطر فلج مغزی را افزایش دهد. دوزهای تکراری در مقایسه با مصرف تک‌دوره‌ای پیش از زایمان کورتیکواستروئیدها برای زنانی که در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند، تاثیر واضحی بر خطر فلج مغزی ندارند.
فلج مغزی که به ندرت هنگام زایمان تشخیص داده می‌شود، دارای عوامل و فاکتورهای خطرزای مختلفی است، و تقریبا در یک کودک از 500 کودک تشخیص داده می‌شود. تا کنون، فقط نسبت کوچکی از مرورهای کاکرین که به ارزیابی مداخلات پیش از زایمان و حین زایمان می‌پردازند، قادر به گزارش این پیامد خواهند بود. نیاز فوری به پیگیری طولانی‌مدت RCTهای مربوط به مداخلات بررسی کننده فاکتورهای خطر فلج مغزی، و بررسی استفاده از ارزیابی‌های موقت نسبتا جدید (از جمله ارزیابی حرکت کلی) وجود دارد. چنین RCTهایی باید در طراحی خود دقیق باشند، و هدف آنها هماهنگی در اندازه‌گیری و گزارش پیامد فلج مغزی باشد تا ترکیب داده‌ها را تسهیل کند، و بر تلاش‌های پژوهشی در زمینه پیشگیری تمرکز کنند.
فلج مغزی یک اصطلاح چتری (umbrella term) است که شامل اختلالات حرکتی و وضعیتی است که به صورت اختلالات غیر-پیشرونده در مغز جنین یا نوزاد تظاهر می‌یابد. از آنجایی که عوامل و علل مختلفی وجود دارد، هیچ استراتژی‌ای تماما از فلج مغزی پیشگیری نخواهد کرد. بنابراین، لازم است که به طور سیستماتیک مداخلات بالقوه مرتبط را برای سهیم شدن در پیشگیری در نظر بگیریم.
خلاصه کردن شواهد به دست آمده از مرورهای کاکرین در مورد تاثیرات مداخلات پیش از زایمان و حین زایمان برای پیشگیری از فلج مغزی.
ما بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین را در 7 آگوست 2016، برای یافتن مرورهای مربوط به مداخلات پیش از زایمان یا حین زایمان گزارش شده در مورد فلج مغزی جست‌وجو کردیم. دو نویسنده، مرورها را برای ورود، استخراج داده‌ها، ارزیابی کیفیت مرور، استفاده از AMSTAR و ROBIS، و کیفیت شواهد و استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. مرورها را بر اساس موضوع سازمان‌دهی کردیم، و یافته‌ها را به صورت متن و جداول خلاصه کردیم. مداخلات را از نظر اثربخشی (شواهد با کیفیت بالا مربوط به اثربخشی) طبقه‌بندی کردیم؛ اثربخشی احتمالی (شواهد با کیفیت متوسط مربوط به اثربخشی)، بدون تاثیر (شواهد با کیفیت بالا مربوط به آسیب یا فقدان اثربخشی)، بدون تاثیر احتمالی (شواهد با کیفیت متوسط مربوط به آسیب یا فقدان اثربخشی)، و نتیجه‌گیری امکان‌پذیر نیست (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین).
15 مرور کاکرین را وارد کردیم. 62 مرور بعدی، پیامد فلج مغزی را در روش‌های خود از پیش تعیین کردند، اما هیچ یک از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) وارد شده در این مرور این پیامد را گزارش نکردند. مرورهای وارد شده کیفیت بالا و خطر پائین سوگیری (bias) داشتند. آنها 279 مورد RCT را وارد کردند؛ داده‌های مربوط به فلج مغزی از 27 RCT؛ (10%)، شامل 32,490 کودک، در دسترس بود. آنها مداخلات را برای موارد زیر در نظر گرفتند: درمان هیپرتانسیون خفیف تا متوسط (دو) و پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (دو)، تشخیص و پیشگیری از صدمه جنین حین زایمان (یک)، پیشگیری از زایمان زودرس (چهار)، بلوغ جنین نارس یا محافظت از عصب (پنج)، و مدیریت صدمه جنین نارس (یک). کیفیت شواهد از بسیار پائین تا بالا طبقه‌بندی شد.
مداخلات اثربخش: شواهد با کیفیت بالا در مورد اثربخشی
فلج مغزی در کودکان متولد شده از زنان در معرض خطر زایمان زودرس که برای محافظت از عصب جنین سولفات منیزیم را در مقایسه با دارونما (placebo) دریافت کردند، کاهش یافت (خطر نسبی (RR): 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.87؛ پنج RCT؛ 6145 کودک).
مداخلات احتمالا بی‌تاثیر: شواهد با کیفیت متوسط در مورد آسیب
در کودکان متولد شده از مادران در وضعیت لیبر نارس با غشاهای سالم و دریافت کننده هر یک از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در برابر عدم دریافت آنتی‌بیوتیک، فلج مغزی افزایش داشت (RR: 1.82؛ 95% CI؛ 0.99 تا 3.34؛ یک RCT؛ 3173 کودک). فلج مغزی در کودکانی که به عنوان نوزادان نارس با صدمه مشکوک جنینی، بلافاصله به دنیا آمده‌اند، در مقایسه با نوزادانی که تولد آنها به تعویق افتاده، افزایش داشت (RR: 5.88؛ 95% CI؛ 1.33 تا 26.02؛ یک RCT؛ 507 کودک).
مداخلات احتمالا بی‌اثر: شواهد با کیفیت متوسط در مورد عدم اثربخشی
تفاوت واضحی از نظر وجود فلج مغزی در کودکان متولد شده از زنان در معرض خطر زایمان زودرس که دوزهای تکراری کورتیکواستروئیدها را در مقایسه با مصرف تک دوره دریافت می‌کردند، وجود نداشت (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.50؛ چهار RCT؛ 3800 کودک).
نتیجه‌گیری امکان‌پذیر نیست: شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین
شواهد با کیفیت پائین نشان داد که کاهش فلج مغزی برای کودکان متولد شده از زنان در معرض خطر زایمان زودرس که کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان را برای تسریع رشد ریه جنین در مقایسه با دارونما دریافت کردند، امکان‌پذیر بود (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.03؛ پنج RCT؛ 904 کودک). تفاوت واضحی درباره بروز فلج مغزی با مراقبت مداخله‌گرانه برای پره-اکلامپسی شدید در برابر مراقبت‌های بارداری (RR: 6.01؛ 95% CI؛ 0.75 تا 48.14؛ یک RCT؛ 262 کودک)؛ سولفات منیزیم برای پره-اکلامپسی در برابر دارونما (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.26؛ یک RCT؛ 2895 کودک)؛ کاردیوتوکوگرافی (cardiotocography) مداوم برای ارزیابی جنین در طول لیبر در برابر سمع متناوب (intermittent auscultation) (میانگین RR: 1.75؛ 95% CI؛ 0.84 تا 3.63؛ دو RCT؛ 13252 کودک)؛ پروژسترون پری‌ناتال برای پیشگیری از زایمان زودرس در برابر دارونما (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.48؛ یک RCT؛ 274 کودک)؛ و بتامیمتیک‌ها (betamimetics) برای مهار لیبر نارس در برابر دارونما (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.63؛ یک RCT؛ 246 کودک) وجود نداشت.
شواهد با کیفیت بسیار پائین تفاوت واضحی برای بروز فلج مغزی با هرگونه داروی آنتی‌هیپرتانسیو (بتاـبلاکرهای خوراکی) برای درمان هیپرتانسیون خفیف تا متوسط در برابر دارونما (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.01؛ یک RCT؛ 110 کودک)، سولفات منیزیم برای پیشگیری از زایمان زودرس در برابر سایر عوامل توکولیتیک (tocolytic) (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.51؛ یک RCT؛ 106 کودک)، ویتامین K و فنوباربیتال پیش از زایمان زودرس برای پیشگیری از خونریزی داخل وریدی نوزادی در مقایسه با دارونما (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.76؛ یک RCT؛ 299 کودک) نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.