سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را درباره ونتیلاسیون غیر-تهاجمی با فشار مثبت (non-invasive positive pressure ventilation; NPPV) برای آسم حاد در کودکان مرور کردیم.
پیشینه
آسم باعث بروز حملات حاد می‌شود که تغییراتی در ریه‌ها، مشکلات تنفسی و در برخی موارد نارسایی تنفسی ایجاد می‌کند، این بیماری، بار اقتصادی قابل توجهی دارد و یک مسئله عمده سلامت در سراسر جهان به شمار می‌رود. این وضعیت یک بار (burden) اقتصادی قابل توجه و یک مسئله مهم سلامت در سراسر جهان به شمار می‌رود. شواهد حمایت کننده از این مداخله ضعیف در نظر گرفته شده و مداخله در دستورالعمل‌های بالینی توصیه نمی‌شود. با این وجود، استفاده از NPPV در مراقبت از کودکان مبتلا به آسم حاد در حال افزایش است و ممکن است NPPV، مداخله‌ای موثر برای آسم حاد باشد. تاکنون هیچ مرور سیستماتیکی، تمام شواهد ارائه شده توسط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را خلاصه نکرده است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا آگوست 2016 به‌روز است. ما دو کارآزمایی را با 40 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. کارآزمایی‌های وارد شده، تاثیرات یک نوع NPPV را به نام فشار مثبت راه هوایی با سطح دوگانه (bilevel positive airway pressure) ارزیابی کرده بودند که به ترتیب دو و 24 ساعت در دو کارآزمایی زمان می‌برد.
نتایج کلیدی
در مجموع، ما دریافتیم که NPPV در مقایسه با عدم درمان کمکی، درمان معمول یا دارونما (placebo)، منجر به هیچ مزیت یا ضرری با توجه به مرگ‌ومیر به هر علتی، حوادث جانبی جدی (یعنی عوارض عمده) یا بهبود نشانه‌های آسم نمی‌شود. پنج نفر از شرکت‌کنندگان مطالعه، درمان را تحمل نکردند؛ چهار نفر به دلیل راحت نبودن و یکی به علت نیاز به لوله‌گذاری. شواهد موجود نمی‌توانند تاثیرات NPPV را برای درمان کودکان مبتلا به آسم حاد تایید یا رد کنند. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بزرگ‌تری مورد نیاز هستند.
کیفیت شواهد
شواهد پشتیبان نتیجه‌گیری‌های ما، دارای کیفیت بسیار پائین بودند. این دو مطالعه، خطر سوگیری بالایی داشتند (یعنی، این مطالعات به شیوه‌ای انجام گرفتند که ممکن است باعث چولگی نتایج به سمت مثبت شوند). به علاوه، شرکت‌کنندگان این دو مطالعه اندک بودند که این امر نتایج این مرور را غیر-دقیق می‌سازد.
شواهد موجود، تاثیرات NPPV را برای آسم حاد در کودکان تایید یا رد نمی‌کند. نیاز به RCTهای بزرگ با خطر پائین سوگیری وجود دارد.
آسم یکی از شایع‌ترین دلایل برای بستری شدن میان کودکان است و بار (burden) اقتصادی چشمگیری را ایجاد می‌کند. استفاده از ونتیلاسیون غیر-تهاجمی با فشار مثبت (non-invasive positive pressure ventilation; NPPV) در مراقبت از کودکان مبتلا به آسم حاد، در حال افزایش است؛ اگرچه شواهدی که این مداخله را تایید می‌کنند، ضعیف تلقی شده و دستورالعمل‌های بالینی، این مداخله را توصیه نمی‌کنند. NPPV ممکن است مداخله‌ای موثر برای آسم حاد باشد؛ اما هیچ مرور سیستماتیکی برای ارزیابی تاثیرات NPPV به عنوان درمان کمکی برای مراقبت معمول در کودکان دارای آسم حاد انجام نشده است.
ارزیابی مزایا و مضرات NPPV، به عنوان درمان کمکی برای مراقبت معمول (مانند برونکودیلاتورها و کورتیکواستروئیدها) در کودکان مبتلا به آسم حاد.
ما کارآزمایی‌ها را از پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group Specialised Register; CAGR) شناسایی کردیم. این پایگاه ثبت شامل گزارش‌های کارآزمایی انتخاب شده از طریق بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی، از جمله پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ AMED و PsycINFO، و جست‌وجوهای دستی در مجلات و چکیده گردهمایی‌های مربوط به مشکلات تنفسی است. هم‌چنین در ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) و پورتال کارآزمایی‌های WHO؛ (www.who.int/ictrp/en/) جست‌وجو انجام دادیم. بدون اعمال هیچ محدودیتی در زبان انتشار، همه بانک‌های اطلاعاتی را از آغاز به کار تا فوریه 2016 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (randomised clinical trials; RCTs) مربوط به ارزیابی NPPV به عنوان درمان کمکی را با مراقبت معمول در برابر مراقبت معمول در کودکان (سن < 18 سال) بستری شده برای یک حمله آسم حاد وارد مرور کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را غربالگری کردند. متن کامل گزارش تمام مطالعات مرتبط را بازیابی کرده، به‌طور مستقل این متن کامل را غربالگری، کارآزمایی‌ها را انتخاب و دلایل حذف کارآزمایی‌های فاقد شرایط لازم را شناسایی و رکورد کردیم. عدم تفاهم‌ها را از طریق گفتگو حل کرده یا در صورت لزوم، با یک نویسنده ثالث مرور مشورت کردیم. ما فرآیند انتخاب را با جزئیات کافی برای تکمیل یک نمودار جریان PRISMA (موارد ترجیحی در گزارش مقالات مرورهای سیستماتیک و متاآنالیز‌ها (meta-analysis)) و جدول «ویژگی‌های مطالعات خارج شده» رکورد کردیم. خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را برای کاهش خطای سیستماتیک، مشخص کردیم. در صورت فقدان اطلاعات، با نویسندگان مطالعه مرتبط تماس گرفتیم.
دو RCT، که 20 شرکت‌کننده را در گروه NPPV و 20 شرکت‌کننده را در کنترل تصادفی‌سازی کردند، وارد مرور کردیم. خطر سوگیری در هر دو مطالعه را بالا ارزیابی کردیم؛ این کارآزمایی‌ها، تاثیرات فشار مثبت راه هوایی با سطح دوطرفه (bilateral positive airway pressure; BiPAP) را بررسی کرده بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها از فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) استفاده نکرده بود. گروه‌های کنترل درمان استاندارد را دریافت کردند. محققان هیچ موردی از مرگ‌ومیر و حادثه جانبی را گزارش نکردند (روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE): شواهد با کیفیت بسیار پائین به علت خطر سوگیری و عدم-دقت جدی در نتایج). هر دو کارآزمایی، نشان دهنده کاهش نمره نشانه بودند که اهمیت آماری داشت. یک کارآزمایی، انحراف معیار (standard deviation; SD) را گزارش نکرده بود؛ اما با استفاده از تخمین SD، به کاهش نمره نشانه آسم با اهمیت آماری پی بردیم (تفاوت میانگین (MD): 2.50-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.70- تا 0.30-؛ 0.03 = P؛ 19 شرکت‌کننده؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین). در کارآزمایی دیگر، NPPV مرتبط با نمره نشانه کلی کمتر، پیش از cross-over بود (5.6 در برابر 1.9؛ 16 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ اما محققان SD را گزارش نکردند و نتوانستند آن را از مرحله اول کارآزمایی پیش از cross-over، تخمین بزنند. این منافع می‌تواند از لحاظ بالینی مرتبط باشد؛ زیرا کاهش سه نمره یا بیشتر در نشانه، یک تغییر بالینی معنادار در نظر گرفته می‌شود. محققان پنج مورد خروج از مطالعه ( 12.5%) را ثبت کردند که چهار نفر از آنان به دلیل عدم تحمل NPPV و یکی به علت نارسایی تنفسی نیازمند لوله‌گذاری بود. با توجه به گزارش ناکافی در کارآزمایی دوم و استفاده از سیستم‌های نمره‌دهی مختلف، انجام متاآنالیز و تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) امکان‌پذیر نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.