نقش تزریق وریدی کتامین در مدیریت درمانی درد حاد پس از جراحی در بزرگسالان

حرف آخر

کتامین (ketamine) تزریق شده به داخل ورید حین جراحی، درد، تهوع و استفراغ و استفاده از داروهای مسکّن اوپیوئیدی (شبه-مورفین) را پس از جراحی کاهش می‌دهد.

پیشینه

مدیریت ضعیف درد پس از عمل جراحی خطر بروز عوارض را افزایش داده، کیفیت زندگی را کاهش، و خطر درد مزمن را افزایش می‌دهد. داروهای مسکّن مانند پاراستامول و داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (ایبوپروفن، دیکلوفناک)، به تنهایی ممکن است ناکافی باشند. اوپیوئیدها (داروهای مسکّن قوی)، اغلب باعث بروز عوارض جانبی می‌شوند. مطالعات پیشنهاد کردند که تجویز کتامین تزریقی در طول جراحی به تسکین درد پس از آن کمک می‌کند.

ویژگی‌های مطالعه

در جولای 2018، به جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای پرداختیم که در آنها کتامین پیش، حین، یا پس از جراحی در بزرگسالانی تزریق شد که عمل جراحی تحت بی‌هوشی عمومی داشتند. پیامدهای مهم عبارت بودند از استفاده از اوپیوئید و درد در 24 و 48 ساعت پس از جراحی، زمان سپری شده تا اولین درخواست برای تجویز داروی مسکّن، و عوارض جانبی مربوط به کتامین. ما 130 مطالعه واجد شرایط را با 8341 شرکت‌کننده پیدا کردیم.

یافته‌های کلیدی

افرادی که کتامین داخل وریدی دریافت کردند، در مقایسه با بیمارانی که درمان کنترل گرفتند، نیاز کمتری به تجویز داروی مسکّن اوپیوئیدی داشتند (تا حدود 1 قسمت در 10)، و درد کمتری را تحمل کردند (تا حدود 2 قسمت در 10؛ شواهد با کیفیت متوسط یا بالا). کتامین ممکن است در جراحی‌هایی موثرتر باشند که به احتمال زیاد باعث درد شدیدتری می‌شوند. افرادی که کتامین دریافت کردند، 54 دقیقه دیرتر از بیمارانی که کتامین دریافت نکردند، درخواست تجویز داروهای مسکّن را داشتند (شواهد با کیفیت متوسط). کتامین خطر تهوع و استفراغ پس از جراحی را تا حد کمی کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت بالا). کتامین خطر افزایش عوارض جانبی سیستم عصبی مرکزی (توهم، کابوس شبانه یا دوبینی) را ایجاد ‌نکرد (شواهد با کیفیت بالا).

پژوهش‌های آینده باید تاثیر کتامین را پس از جراحی‌هایی ارزیابی کنند که با درد شدید همراه هستند، مانند توراکوتومی، جراحی کمر، یا قطع عضو. علاوه بر این، ارزیابی تاثیرات کتامین میان گروه‌های خاص بیمار، برای مثال، افراد مسن یا افرادی که سابقه سوء‌مصرف مواد دارند، باید مورد توجه قرار گیرد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد به‌ دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم.

کیفیت شواهد را برای اغلب پیامدها در سطح متوسط یافتیم. بسیاری از این مطالعات کوچک بودند، که دلیل اصلی کاهش کیفیت شواهد از سطح بالا به متوسط بود. پیامدها را با توجه به نوع جراحی، زمان‌بندی تزریق کتامین، و با نگاه به مطالعات بزرگ‌تر، و مواردی که با درد بیشتر سازگار بودند، و زمینه اطمینان را به نتایج فراهم کردند، آزمایش کردیم. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیر کتامین بر درد، مصرف داروی مسکّن و عوارض جانبی پس از جراحی وجود داشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تجویز کتامین داخل وریدی حول‌وحوش جراحی احتمالا مصرف آنالژزیک و شدت درد پس از جراحی را کاهش می‌دهد. نتایج به دست آمده از انواع مختلف عمل جراحی یا زمان‌بندی تجویز کتامین، با مطالعاتی در مقیاس بزرگ‌تر و کوچک‌تر، و با شدت بالاتر و پائین‌تر درد سازگار بود. حوادث جانبی CNS با کتامین یا کنترل، اندکی متفاوت بودند. تجویز کتامین داخل وریدی حول‌وحوش زمان جراحی احتمالا موجب کاهش اندکی در تهوع و استفراغ پس از جراحی می‌شود، که تا حدودی از نظر بالینی قابل بحث است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مدیریت ناکافی درد پس از جراحی خطر بروز عوارض را پس از جراحی افزایش می‌دهد و ممکن است زمینه را برای دردهای مزمن پس از جراحی فراهم آورد. مصرف کتامین (ketamine) حول‌وحوش زمان جراحی ممکن است اثر آنالژزیک‌های مرسوم را در شرایط حاد پس از جراحی افزایش دهد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی استفاده از کتامین داخل وریدی حول‌وحوش زمان جراحی در بیماران بزرگسال، زمانی که برای درمان یا پیشگیری از درد حاد به دنبال بی‌حسی عمومی تجویز می‌شوند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ و Embase را تا جولای 2018 و سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها (متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده، ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)) را همراه با کنترل منابع، و جست‌وجوی استنادی جست‌وجو کرده و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

به دنبال یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، و کنترل شده با حضور بزرگسالانی بودیم که تحت جراحی با بی‌حسی عمومی قرار گرفته و با کتامین داخل وریدی حول‌وحوش زمان جراحی درمان شدند. مطالعات، کتامین را با دارونما (placebo)، یا کتامین را همراه با یک آنالژزیک پایه، مانند مورفین یا داروی غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drug; NSAID)، با یک آنالژزیک پایه به‌تنهایی مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به جست‌وجوی مطالعات پرداختند، داده‌های مربوط به اثربخشی و حوادث جانبی را استخراج کردند، مسایل مربوط به کیفیت مطالعه و سوگیری (bias) بالقوه را مورد بررسی قرار داده، و تجزیه‌و‌تحلیل را انجام دادند. پیامدهای اولیه، مصرف اوپیوئید و شدت درد در حال استراحت و حین حرکت در 24 ساعت و 48 ساعت پس از جراحی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان سپری شده تا درخواست اولین آنالژزیک، ارزیابی هیپرآلژزی (hyperalgesia) پس از جراحی، عوارض جانبی سیستم عصبی مرکزی (central nervous system; CNS)، و تهوع و استفراغ پس از جراحی. شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 130 مطالعه را با 8341 شرکت‌کننده وارد کردیم. کتامین برای 4588 شرکت‌کننده تجویز شد و 3753 شرکت‌کننده به عنوان کنترل در نظر گرفته شدند. انواع جراحی شامل جراحی گوش، بینی یا گلو، کشیدن دندان عقل، توراکوتومی (thoracotomy)، جراحی فیوژن لومبار، میکرودایسکتومی (microdiscectomy)، جراحی جایگزینی مفصل ران، جراحی جایگزینی مفصل زانو، ترمیم لیگامان رباط صلیبی قدامی، آرتروسکوپی (arthroscopy) زانو، ماستکتومی (mastectomy)، هموروئیدکتومی (haemorrhoidectomy)، جراحی شکم، رادیکال پروستاتکتومی (radical prostatectomy)، جراحی تیروئید، زایمان سزارین انتخابی، و جراحی لاپاروسکوپی بودند. دوزهای بولوس کتامین راسمیک (racemic)، عمدتا 0.25 میلی‌گرم تا 1 میلی‌گرم، و اینفیوژن‌های 2 تا 5 میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه بودند؛ 10 مطالعه فقط از S-کتامین و یک مطالعه فقط از R-کتامین استفاده کردند. خطر سوگیری به‌طور کلی پائین یا نامشخص بود، به جز برای حجم نمونه مطالعه؛ اکثر آنها کمتر از 50 شرکت‌کننده در هر بازوی درمان داشتند، که همان‌طور که انتظار می‌رفت، منجر به ناهمگونی بالا برای بیشتر تجزیه‌وتحلیل‌ها شد. تجزیه‌و‌تحلیل اصلی را بر اساس نوع جراحی یا هر عامل دیگری نظیر دوز یا زمان‌بندی تجویز کتامین طبقه‌بندی نکردیم و از تجزیه‌و‌تحلیل غیر-طبقه‌بندی شده استفاده کردیم.

تجویز کتامین داخل وریدی حول‌وحوش زمان جراحی میزان مصرف اوپیوئید را پس از جراحی در 24 ساعت تا معادل 8 میلی‌گرم مورفین کاهش داد (95% CI؛ 6 تا 9، 19% از 42 میلی‌گرم مصرف شده توسط شرکت‌کنندگانی که دارونما دریافت کردند، شواهد با کیفیت متوسط؛ 65 مطالعه؛ 4004 شرکت‌کننده). پس از 48 ساعت، مصرف اوپیوئید 13 میلی‌گرم کمتر شد (95% CI؛ 10 تا 15، 19% از 67 میلی‌گرم با دارونما، شواهد با کیفیت متوسط؛ 37 مطالعه؛ 2449 شرکت‌کننده).

تجویز کتامین داخل وریدی حول‌وحوش زمان جراحی درد حین استراحت را در 24 ساعت تا 5/100 میلی‌متر از مقیاس آنالوگ بصری (95% CI؛ 4 تا 7، 19% کمتر از 26/100 میلی‌متر با دارونما؛ شواهد با کیفیت بالا؛ 82 مطالعه؛ 5004 شرکت‌کننده)، و در 48 ساعت تا 5/100 میلی‌متر (95% CI؛ 3 تا 7، 22% کمتر از 23/100 میلی‌متر؛ شواهد با کیفیت بالا؛ 49 مطالعه؛ 2962 شرکت‌کننده) کاهش داد. درد حین حرکت در 24 ساعت (6/100 میلی‌متر؛ 14% کمتر از 42/100 میلی‌متر؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 29 مطالعه؛ 1806 شرکت‌کننده)، و 48 ساعت (6/100 میلی‌متر؛ 16% کمتر از 37 میلی‌متر؛ شواهد با کیفیت پائین؛ 23 مطالعه؛ 1353 شرکت‌کننده) کاهش یافت.

نتایج برای پیامدهای اولیه، زمانی که برای درد در حالت استراحت یا حرکت، نوع جراحی، و زمان‌بندی تجویز، یا حساسیت به حجم نمونه مطالعه و شدت درد تجزیه‌وتحلیل شدند، سازگار بودند. هیچ تجزیه‌و‌تحلیلی بر اساس دوز دارو امکان‌پذیر نبود. هنگامی که اکسید نیتروژن استفاده شد، هیچ تفاوتی وجود نداشت. زمانی سطح کیفیت شواهد را یک درجه کاهش دادیم که تعداد شرکت‌کنندگان زیاد بود اما تاثیرات مطالعه کوچک (small-study effects) وجود داشت، یا زمانی دو درجه کاهش دادیم که تعداد شرکت‏‌کنندگان کم بود و وجود تاثیرات مطالعه کوچک احتمال داشت، اما تست کردن آنها امکان‌پذیر نبود.

کتامین زمان سپری شده را تا اولین درخواست آنالژزیک پس از جراحی تا 54 دقیقه (95% CI؛ 37 تا 71 دقیقه)، از میانگین 39 دقیقه با دارونما افزایش داد (شواهد با کیفیت متوسط؛ 31 مطالعه؛ 1678 شرکت‌کننده). کتامین در مقایسه با دارونما سطح هیپرآلژزی پس از جراحی را تا 7 سانتی‌متر مربع (95% CI؛ 11.9- تا 2.2-) کاهش داد (شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ 7 مطالعه؛ 333 شرکت‌کننده). کیفیت شواهد را به دلیل تاثیرات مطالعه کوچک یا به دلیل تعداد شرکت‌کنندگان کمتر از 400 نفر کاهش دادیم.

حوادث جانبی CNS در 52 مطالعه رخ داد، در حالی که 53 مطالعه عدم وقوع حوادث جانبی CNS را گزارش کردند. در مجموع، 187/3614 (5%) از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده کتامین و 122/2924 (4%) از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده درمان کنترل دچار حوادث جانبی شدند (RR: 1.2؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.4؛ شواهد با کیفیت بالا؛ 105 مطالعه؛ 6538 شرکت‌کننده). کتامین تهوع و استفراغ پس از جراحی را از 27% با دارونما به 23% با کتامین کاهش داد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.96؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای پیشگیری از بروز یک اپیزود تهوع و استفراغ پس از جراحی با تجویز کتامین داخل وریدی حول‌وحوش زمان جراحی معادل 24 (95% CI؛ 16 تا 54؛ شواهد با کیفیت بالا؛ 95 مطالعه؛ 5965 شرکت‌کننده) گزارش شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری